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  • 《程杏轩医案》

    清·程文囿的《杏轩医案》是一部学验俱富、别具特色的医案佳作

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    基本信息 编辑信息模块

    名称: 《程杏轩医案》 作者: 程文囿
    类别: 医学著作 语种: 中文
    简介: 书中从“为医首重明理”、“读尽王叔和 ,不如临证多”、“不服药 ,得中医”、“情志之病 ,未可全凭药力”、“医者要善于体悟”等的学术思想作出了介绍和评析。[1]

    目录

    简介/《程杏轩医案》 编辑

    《程杏轩医案》,又作《杏轩医案》,医案著作,清代程文囿撰。分初集、续集、辑录等三集,合刊于1829年。全书不分门类辑录作者历年所治疑难病证验案192则,于病证、病理记述颇详,审症亦较细致。对于真假寒热、实证类虚、阴极似阳等复杂病证的辨析,颇能掌握要领。在治法上亦能汲取诸家之长而有所发挥,立方遣药能随证灵活化裁。文笔生动,引人入胜。[1]

    书中提出“为医首重明理”、“读尽王叔和,不如临证多”、“不服药,得中医”、“情志之病,未可全凭药力”、“医者要善于体悟”、“尽信书,不如无书”、“治病不可见病治病”、“愈病之三要”、“病真药假”、“医贵识病”等观点,对后世中医学术思想的演变有大的影响。[2]

    《程杏轩医案》现有多种清刻本收入《珍本医书集成》和《中国医学大成》中,是一部学验俱富、别具特色的医案佳作。

    作者/《程杏轩医案》 编辑

    程文囿,清代医学家。字观泉,号杏轩。安徽歙县人。生活于乾嘉(1736-1820年)间。少时学儒术,长改习医,钻研方书,遂精医术。以医书浩繁难检阅,乃积数十年之力,上自《内经》,下至近代名医,综贯众说,编成《医述》十六卷(1826年)。书中辑历代医籍三百余种,兼及经史子集,保存中医学术资料甚富。尚有《程杏轩医案》(亦名《杏轩医案》)三集(1829年刊)集所治疑难病证之验案,对真寒假热、实证类虚、阴极似阳等证,辨析甚明,且遣方用药灵活多变,于学者多有启迪。门人倪榜、许朴等继其术。[1]

    特色评析/《程杏轩医案》 编辑

    选案精严新人眼目

    医案之选贵在能予人以启迪,新人耳目。如程杏轩这样的名医,经治患者无虑万千,但程氏终其一生,所选医案仅192则,可见其著述之不苟,采择之精严。

    纵观全部《杏轩医案》,虽非篇篇皆是“超迈群众”,“心思开阔”之作,但多数确非庸常浮泛之案。或记临床罕见之病,如初集“洪临川兄幼女偏废”及“方氏女孩带下”案,一为儿童偏瘫,一为幼女带下,程氏著而录之,以广见闻;或述审证之难,如初集“洪荔原翁尊堂大头时疫,真热假寒之证”及“家炳然兄女肝郁气厥,实有羸状”案,辨寒热虚实真假,示人以规矩;或述舌脉之异,如初集“汪木工感证,舌苔变易之奇”,“李某阴证伤寒见纯红舌”,“农人某伤寒,误服凉药,舌见人字纹”,“汪某头痛,预见真脏脉”,“王木工反关脉”案,言舌脉之变异,真切如闻;或言选方用药独特之心得,如初集“菜佣某单腹胀”案,本《内经》“鸡矢醴”方加大黄而治愈;续录“叶蔚如兄胁痛(据案所述,胁痛即今所言带状疱疹)便秘”案,用孙一奎《赤水玄珠》方,方由栝蒌、红花、甘草三味组成,一剂而效;再如初集“族人联升休息痢,证治奇验”案,用陈复正《幼幼集成》单味鸦胆子方,再服而愈。并发感叹:思治虚怯沉疴,参芪归地有用数斤愈者,治伤寒热病,姜附硝黄有用数两愈者,何此物每用不过二、三分,治积年之病,其效如神,物理真不可测!或言愈病之奇,如初集载“汪氏妇鼻衄,止衄奇法”,以粗琴线两端各系钱百文,悬挂项下,实即借铜钱的重力作用而起物理压迫止血之效。凡此诸案,确能令阅者心开思阔,耳目一新。

    著述严肃言必据实

    杏轩医案《程杏轩医案》

    医者治病,所据为医理,若能结合前人之医案相互印证,则审证用药,进退更为裕如。但若所凭医案之真实性值得怀疑,则一切无从谈起。

    无庸讳言,前人医案是难以尽信的。或语涉怪诞,或矜夸异常,大言不惭,或言医事者少,而言人事者多,喧宾夺主,标榜医名,或叙证太简,又无接方转药,令人无从揣摩,种种流弊,不一而足。但程氏著述严肃,郑重不苟,其选录医案,一是给学者示得心应手之规矩准绳,一是用以自验学力之浅深(《杏轩医案初集•自序》)。故每叙一案,皆简介病史,指明主症,详阐辨证,最关键的是案后涉及转归预后,如此可使读者窥其全豹,评判得失有所依循。案语文字平实晓畅,亲切不浮,不掩己功,但也不讳己过,读之如与作者、患者晤对一室,謦咳可闻。如初集“洪楚峰孝廉中脏殆证,再生奇验”案,程氏以其中脏见五绝证候,目为不治,免为处方地黄饮子合大补元煎,也只是聊尽人事,讵意服药后,痰平鼾定,目开能言,渐次调理而愈。效出意外,而不是意其必效,是谓有实事求是之心,无哗众取宠之意。

    此外,案中尚有记述多则久治不应和不药自痊案,如续录载“族妇眩晕,续堂弟媳所患证同,治皆无效,不药自痊”及“堂妹吐证”(神经性呕吐),言情志之疾,未可全凭药力,若情随境转,常可向愈。言意外之效,或是久治无效,或是不药自痊,只说明医学的“此事难知”,作者从实而录,并不降低自己名医的身份,相反,诚实不欺之心,更令人增钦仰之情。

    尤令人感兴趣的是,有相当数量的医案,根据其记述,可以确指为现代医学的何病,益见作者见闻广,经验富,记述信。如上文中已述及的带状疱疹案,阿米巴痢疾案,幼女偏瘫案,神经性呕吐案,尚有初集“方玉堂翁孙女暑风惊证”案,叙及乙脑后遗症有数月而愈者,有数载而愈者,有终身不能愈者;再有初集“吴礼庭兄时感肿腮消后,睾丸肿痛”案,述及腮腺炎并发睾丸炎;他有初集“方绣文兄夫人怀孕,日吐清涎数碗”案,言妊娠反应,剧烈呕吐,“胎前诸治不应,产后不治自痊”;还有初集“柳荫千兄令爱无故发斑”为“特发性血小板减少性紫癜”;初集“族媪血崩奇证”,述及历见病此,皆告不治,实为今所称宫颈癌;初集“梅文彩兄令堂病类噎隔奇证”案,似隔非隔,病此十余年,肌肉不瘦,起居如常,其病为胃肠神经官能症无疑。如此著录详细,在古代医家医案中,可以说是绝无仅有,近代名医张锡纯的《医学衷中参西录》中的部分医案差可比拟,只能说明作者临床观察之细与著述郑重不苟之心。

    需要指出的是医案辑录,“先生以出于一时论列,详略或殊,始末未备,不欲付梓”(《杏轩医案辑录》序),因门人以叶氏医案也为临证笔记,且语多简括,义少发明,而先生此案“证必求其本,治必折其衷,发聋觉聩,引示迷津”(《杏轩医案辑录》序)为劝,仓促付梓,预后不及随访而多记载阙如,是为美中不足。

    也案也话启人心思

    《杏轩医案》不是简单的诊病日记的摘抄,而是一部带有医话性质的医案选集。案语夹叙夹议,或揭示病机;或点明治法;或三言两语,要言不烦;或议论风生,言无剩义,贵在能指示迷津,启迪心思。《医案•辑录》收辑的医案,是程氏晚年的作品,多数医案可以做医话医论看,蕴涵了程氏一些重要的学术思想,不可以其议论多而忽慢之。如辑录“鲍禹京翁夫人厥证治法节略”案就是一篇论述厥证的重要论文,其中发明由郁致厥的“肝厥”治肝三法,辛散、酸收、甘缓,以“逍遥散”为的对之方,道前人之所未道,丰富了后世肝病的治法,该案论病议治,斟酌方药,细致熨贴,已臻化境,值得细玩。[3]

    《杏轩医案》选材精严,记述详实可信,是一部内涵丰富、特色鲜明的医案佳作,观其立论辨证上溯岐轩,祖述仲景,既服膺景岳之通达平正,又取法天士之轻灵活泼,吸纳百家,冶为一炉,蔚然成一临床大家。

    佳言警句述评/《程杏轩医案》 编辑

    为医首重明理

    源自续录“张汝功兄乃郎嗽久伤阴”案。程氏以龆龀小儿,嗽久不愈,阴分受伤,因病戒食荤油多日,又苦于吃药,故别出心裁治以食疗,嘱以甜雪梨、精猪肉煮汤啜之,其肉复与粳米稀粥同食。患儿食而甘之,数日而效,浃旬而愈。其父叹曰:人知药能疗病,不知药反增病;人知食肉病复,不知食肉病愈,医理渊深,诚不易知!程氏再借患者家属之口,二申“医患不明理,理明则治病视诸掌矣”之旨。为医不明医理,何异于盲子夜行!然何以明理?首先要具备通识和常识;其次为医自然要精勤不倦,广读医书,如程氏徜徉驰骋医籍之中,穷源极流,何患医理不能明!

    读尽王叔和不如临证多

    源自初集“汪木工感证舌、苔变异之奇”案。程氏见舌、苔由“微黄而润”,继则“色紫肉碎”,终则“形短而厚,满舌俱起紫疱,大如葡萄”,诊视五日,变幻如出五人,故发感概:“生平历治伤寒瘟疫诸候,曾未见此舌苔”,“方书也鲜言及,真匪夷所思也,谚云:读尽王叔和,不如临证多,洵非妄语!”医者以愈病为能事,纸上谈兵,其言再辩,终也无济于事。旧时读书人,多喜涉猎医书,但若无临床基础而侈言医学,常易害事。故徐大椿有“涉猎医书误人论”(《医学源流论》)。作为医者,固然要广读医书,穷研医理,但更要多临证以增长见识和才干。

    不服药得中医

    程氏在医案中多处言及“不服药,得中医”,这一医学认识得自于自己丰富的临床经验,使他初步体会到有一些疾病,是可以不仰仗医药而自然向愈的,一个医生承认这一点,是需要勇气的。《杏轩医案》以自己的亲身的临床观察,著录了一些不药自痊的个案,这在医家的著作中是不多见的,对医者、病家都有参破天机的警世作用。另一方面,若认证不清,盲目施治,不见其功,反见其害,使得本可治愈的疾病变得不可治,是治疗比不治疗更坏。故程氏反复强调,病伤可医,药伤难医,倡言慎药。用现代的观点来看,其态度虽然谨慎消极,但防止医源性疾病和药源性疾病的产生的这一认识应是可取的。

    情志之病未可全凭药力

    杏轩医案《程杏轩医案》

    程氏言草木无情之物,难以治有情之疾。情志之病,未可全凭药力,这也是其临床的有得之言。临床医生对于情志内伤,怀抱忧郁的心理精神疾病,往往较躯体疾病更难措手。常言道:心病要用心药医。杏轩先生凡遇此类疾病,总是力劝患者屏烦颐养,或心斋坐忘,或逍遥逃禅,而不是唯药至上。

    医者要善于体悟

    为医要讲求悟性,应随机触发,不可胶柱鼓瑟,执板方以统治百病。初集“吴立亭翁孙伤暑危证治验”案,言患儿伤暑发热吐泻,神烦体躁,唇赤舌黄,四肢厥冷。欲用凉剂,则恐有吐泻现证而碍脾胃,姑拟六君子汤除白术(嫌其性燥)加川连、木瓜、黄土、稻花,安脾胃,祛暑邪,但服药不效。时值赤日当空,暑气正酷,程氏偶见庭前花卉枝叶枯萎,童子汲水溉之而生机活现,因悟病机,乃与生脉地黄汤养阴生脉而效;续录“次儿光墀单腹胀奇验”案,言程氏次子从夏间患腹胀缠淹至冬腊,渐至食入则呕,腹大如鼓而成单腹胀,百治不效。忽睹梅梢蕊放,见景生情,旋摘数十枝,令以汤泡代茶,日啜数次;机关一旦勘破,触类而旁通,家有藏酿,以木瓜橘饼各三钱,合村醪煎熟,以藏酿对冲,晚饮两杯,如此啜饮三日,腹中微鸣,不时矢气,坚硬稍软,迨至旬余,胀势减半,二便觉爽,食入不呕,夜能安卧,一月后,腹胀全消。儿愈后,人奇其故,梅花治胀,出于何书?程氏答道:运用之妙,存乎一心,此予之会心偶中,无古可师,大概梅占先春,花发最早,其气芳香,故能舒肝醒脾;橘皮调和诸气;肝以敛为泻,木瓜酸柔,能于土中泻木,更藉酒力,是以得效。上两案治方,程氏似乎得之于偶然,实际上还是平素学有根底,才能一触即发,会心不远,如胸无点墨,即便是踌躇再三,也还是苦无良策。所以悟性固得之于天机,但也还要后天的力学磨砺。

    尽信书则不如无书

    源自初集“汪氏妇热病,喜饮沸汤”案。记汪氏妇壮热不退,目红唇干,便秘溲赤,舌黑起刺,脉弦数有力。依证应治以清泄之剂无疑。意其必渴欲饮水,但妇竟以不甚渴,只是喜饮沸汤作答。如此热症,当渴饮水,何反嗜饮沸汤?殊不可解。程氏忽忆律法:二罪俱犯,以重者论。今脉证一派阳热,怎可以喜饮沸汤一症为疑而改弦易辙,姑先以微凉小白汤投石问路,但药后病状仿佛,知药不胜病,乃进大剂白虎汤,石膏重用至四两,如此寒凉叠进,始热退神清。是案,程氏未以一叶障目而不见森林,从全局着眼,舍喜饮热汤一症而不问,果敢投以寒凉重剂而获功。假使拘泥医书成法,以喜热饮为寒证而投温药,岂非抱薪救火。故程氏感言:尽信书则不如无书。《杏轩医案初集•自序》云:“夫医之为术也,蔑古则失之纵;泥古又失之拘”,可以与此言合观。医书之所言,多为其常,使学者有所遵循,但临床千变万化,病家岂能按书生病,若医者不究明所以,不知变通,一味唯书是问,削足适履,岂有不偾事者!

    治病不可见病治病

    见病不治病,实即治病求本之谓。该言源自初集“王氏妇痹证”案及辑录“江氏子足痹”案,以痹证多以疼痛为主诉,医者患者皆喜用风药如桂麻羌独之属,祛风通络止痛,图快于一时,殊不知药性峻烈,难以监制,最终耗伤气血,故不见其益,反见其害。若从补益气血,调养脾胃,培补肝肾着手,虽收效缓慢,但能守方不移,终竟会获全功。故程氏戒言“医贵变通,未可见病治病,印定眼目,”“见病医病,非但病不能医,而命也难保也!”

    愈病之三要

    源自续录“饶君扬翁公郎风温证治原委”案。言程氏治此风温重证获痊,其关键有三:一是自己审证准确,成竹在胸,无所犹疑,一心赴救;二是患者及家属择医不二,即使中途稍遇波折,始终笃信不疑;三是再有戚友同人不妄加议论,道是说非,共襄其功。故程氏概言:凡起一大证,务须病家能笃信,医者有主持,旁人不妄议,三者失一,不可为矣!真可以说是参透了患者之情,医者之情,旁人之情,深得愈病社会学之旨,发人深思。

    病真药假

    病真药假一语,殊堪玩味。病无假病,是客观存在,药假是相对于病真来说的,而不是说药材假。医者处方用药,是根据自己对疾病的主观认识而定,认识是主观的,可能是真实的,也可能是不真实的,《内经》说“病为本,工为标,标本相得,邪气乃服”,如标本不得,药不对症,药当然是“假药”。扪躬自问,作为医者一天开出多少“假药”,真令人不寒而栗。前人有言:脏腑如能语,医师面如土,也是警示医者要提高医术,减少误诊误治,尽可能做到病真药真。当然,医生对疾病的认识永远落后于疾病的变化的,病真药假,也永远会存在。在程氏的那个时代,虚痨(结核病)较之现在的癌证还令人恐怖,所以“病真药假,终难图功”,今天,结核病已有特效治疗,程氏对虚痨而发的无可奈何的病真药假之言,已经成为历史。因此,病真药假也是相对而言的,医学总是朝病真药真向前进步的。

    “子何神耶”

    源自初集“吴礼庭兄时感肿腮消后,睾丸肿痛”案。言当时“猪头瘟”流行,程氏先诊得吴礼庭腮肿消后,睾丸旋肿,痛不可耐,以景岳暖肝煎加吴萸而愈。后另一男子也以“猪头瘟”求治,程氏据前经验,以“得无耳旁肿消,睾丸肿痛乎”相询,该患者惊言“子何神耶”!按“猪头瘟”即流行性腮腺炎,腮腺炎病毒常侵犯成熟的生殖腺,在成年男性多在腮腺肿大后一周并发睾丸炎。由于程氏了解了此证的演变规律,问诊就不先以寒热、饮食、睡眠等寻常语,而是直揭病之要害,故引得病家有神医之叹,说明医家识病的重要。中医也讲辨病,但限于历史条件,主要走的是辨证的道路,“子何神耶”之叹足引起我们今天治中医者的思考。[3]

    评价/《程杏轩医案》 编辑

    清刘权之:“新安程子杏轩,深于医,着有《医案》一书,发明其理甚悉”、“《医案》一书,谓与《灵枢》、《素问》并传可也。”清鲍桂星:“揽要则象纲之挈元珠,钩沉则纪昌之贯轮虱。 生枯起朽,能事匪一,視色察毫,殊績累奏。生枯起朽,能事匪一,视色察毫,殊绩累奏。 雖葛仙金匱之作,孫氏龍宮之秘,隱居本草之錄,宣公集驗之書,方茲蔑矣。虽葛仙金匮之作,孙氏龙宫之秘,隐居本草之录,宣公集验之书,方兹蔑矣。”[4]

    今人认为,《医案》一书选辑诸家医案“务求超群迈众,阅之令人心思开阔”、“超群迈众”,“心思开阔”正是《杏轩医案》的特点,移之作为评语,可谓恰如其份,名副其实。[3]

     

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    参考资料
    [1]^引用日期:2010-06-25
    [2]^引用日期:2010-06-25
    [3]^引用日期:2010-06-25
    [4]^引用日期:2010-06-25

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