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  • 伤寒

    伤寒(Typhoid Fever),清末时译为肠热症,后受日本影响,音译为肠窒扶斯,又称为湿温伤寒、肠伤寒、伤寒热,沙门氏菌感染症的一种,是常见的传染病,在世界各地都曾发生,通常起源于食物或饮用水遭到带原者粪便所污染,很快造成大流行。它是由伤寒杆菌(Salmonella typhi)造成的急性肠胃道传染病,伤寒杆菌会破坏小肠壁,造成高烧及内出血。另一种由副伤寒杆菌引起,与伤寒特征类似的传染病,称为副伤寒(Paratyphoid fever)。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 伤寒 外文名: typhoid fever
    别名: 肠热病 病原学: 伤寒杆菌
    季节分布: 夏秋 传染病:
    传播途径: 水源遭到污染 潜伏期: 10天
    临床表现: 发热;休克;腹泻;恶心与呕吐;腹痛 并发症: 肠出血;肠穿孔;中毒性心肌炎;中毒性肝炎;溶血性尿毒综合征
    预防措施: 重大传播事件: 1914年塞尔维亚因伤寒传染,半年内夺走15万人的生命。 1934年和1937年,西藏先后爆发两次伤寒大流行,死亡数千人。 1972年,墨西哥的伤寒大流行,有14000人死亡。
    就诊科室: 传染科
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    • 不死鸟归来加强对饮食饮水的卫生和粪便管理,可以有效的切断伤寒的传播途径。

    目录

    概述/伤寒 编辑

    伤寒伤寒

    伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。主要病理变化为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应,以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变[1]

    伤寒的症状包括长期缓慢的发烧,可达39°至40 °C(103°至104 °F),其他症状有出汗、腹痛肠胃炎、严重腹泻、头痛。有部份的人,身体会出现玫瑰色斑(rose spot)。肠道出血或穿孔是其最严重的并发症。

    伤寒杆菌会随著粪便和尿液排出体外,透过苍蝇蟑螂等媒介传染给健康人,传染力很高[2][1]

    历史/伤寒 编辑

    因为它跟斑疹伤寒同样会造成身体出现玫瑰色斑(rose spot),古代医生认为它们是同一种疾病。

    病名来源/伤寒 编辑

    伤寒伤寒杆菌

    伤寒这个病名在中国起源很早,但是这与西方医学所说的 Typhoid Fever 不同,指的是所有外感热病。

    在清朝,西医将这个病名传入中国,初期曾经译为“肚肠热症”、“小肠热症”、“泰斐士热”等。1908年,博医会名词委员会出版《医学辞汇》,将其译为“症症”、“肠热症”,希望作为官方名称,但是使用不广。

    肠窒扶斯(腸チフス)则是来自日本的译名,绪方郁藏于1855年刊行的《疗疫新法》最早使用这个译名来称呼 Typhoid 这个病名,并取代了传统的中医的病名。随著留日学生的增加,这个病名被带回中国。

    1908年,丁福保将宫本叔、桥本节斋、寺尾国平所著的《新伤寒论》汉译出版,首次将窒扶斯杆菌与肠窒扶斯这个病名介绍至中国。丁福保认为,肠窒扶斯这个病症造成的发热证状,与中医所谓的伤寒相近。肠窒扶斯之轻症,即中医所谓“太阳病”;其热偏于稽留或间歇者则为“少阳病”;若病重持续发热则为“阳明病”。因此认为它即是中医所谓的伤寒。这个说法也被当时许多学者所接受。

    章太炎认为肠窒扶斯相当于太阳病中的“抵当汤证”,但是伤寒的范围较大,而肠窒扶斯的范围较小。何佩瑜也有类似的看法。徐仁甫则提出《伤寒论》的伤寒病即是窒扶斯杆菌侵入太阳经造成。在他们的推动之下,肠窒扶斯慢慢被称为“伤寒”。

    但是这个说法并不是所有人都接受的。1912年,浙江发生传染病,经浙江绍兴医学会会员调查,认为这是肠窒扶斯,但是它对应的中医病名应该是湿温时疫。民国初年的余岩认为肠窒扶斯应该译为温邪或湿温。

    1955年丁甘仁的门徒陈纯仁出版《伤寒手册》,整合了前人的说法,认为这个病证,应该称为湿温伤寒。根据陈存仁的说法,“伤寒”有三重意义:“第一是所有热病的集合名词,泛指一切发热病;较狭义的可能就是指《伤寒论》中的麻黄汤证,一种是新的,即专指湿温伤寒症(肠热证),故纠缠最多。”[3]

    病因/伤寒 编辑

    伤寒杆菌在自然界中的生活力较强,在水中可存活2~3周,在粪便中能维持1~2个月,在牛奶中不仅能生存,且可繁殖。耐低温,在冰冻环境中可存活数月,但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗能力较弱,日光直射数小时即死,加热至60℃后30分钟或煮沸后立即死亡,消毒饮水余氯可迅速致死。[4]

    流行病学/伤寒 编辑

    传染源

    为病人及带菌者。病人从潜伏期开始即可从粪便排菌,从病程第1周末开始经尿排菌,故整个病程中均有传染性,尤以病程的2~4周内传染性最大。慢性带菌者是本病不断传播或流行的主要传染源。原有慢性肝胆管疾病(如胆囊炎、胆石症等)的伤寒病人易成为慢性带菌者,约1%~4%患者在肠道和胆囊中隐藏伤寒杆菌达数月或数年之久。

    传播途径

    伤寒杆菌随病人或带菌者的粪、尿排出后,通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇和蟑螂等传播。其中,水源污染是本病传播的重要途径,亦是暴发流行的主要原因。食物污染也可引起本病的流行,而散发病例一般以日常生活接触传播为多。

    人群易感性

    人对伤寒普遍易感。病后可获得持久性免疫,再次患病者极少。

    流行特征

    世界各地均有本病发生,以热带、亚热带地区多见,可散发、地方性流行或暴发流行。在发展中国家主要因为水源污染而暴发流行,发达国家则以国际旅游感染为主。本病终年可见,但以夏秋季最多。其中以儿童和青壮年居多。局部地区流行的伤寒耐药菌株有所增加,耐药谱也在逐渐扩大。除耐氯霉素复方磺胺甲嗯唑氨苄西林外,少数菌株对头孢菌素及喹诺酮类抗菌药物也产生耐药性。

    临床表现/伤寒 编辑

    潜伏期

    伤寒伤寒检查

    10天左右,其长短与感染菌量有关,食物型暴发流行可短至48小时,而水源性暴发流行时间可长达30天。   

    典型伤寒

    典型的伤寒自然病程为时约4周,可分为4期:

    1、初期

    相当于病程第1周,起病大多缓慢(75%~90%),发热是最早出现的症状,常伴有全身不适,乏力,食欲减退,咽痛与咳嗽等。病情逐渐加重,体温呈阶梯形上升,于5~7天内达39~40℃,发热前可有畏寒而少寒战,退热时出汗不显著。   

    2、极期

    相当于病程第2~3周,常有伤寒的典型表现,有助于诊断。   

    1).高热高热持续不退,多数(50%~75%)呈稽留热型,少数呈弛张热型或不规则热型,持续约10~14天。   

    2).消化系统症状食欲不振较前更为明显,舌尖与舌缘的舌质红,苔厚腻(即所谓伤寒舌),腹部不适,腹胀,多有便秘,少数则以腹泻为主。由于肠道病多在回肠末段与回盲部,右下腹可有轻度压痛。   

    3).神经系统症状与疾病的严重程度成正比,是由于伤寒杆菌内毒素作用中枢神经系统所致。患者精神恍惚,表情淡漠,呆滞,反应迟钝,听力减退,重者可有谵妄,昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。此等神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复。   

    4).循环系统症状常有相对缓脉(20%~73%)或有时出现重脉是本病的临床特征之一,但并发中毒性心肌炎时,相对缓脉不明显。   

    5).脾肿大病程第6天开始,在左季肋下常可触及腺肿大(60%~80%),质软或伴压痛。少数患者肝脏亦可肿大(30%~40%),质软或伴压痛,重者出现黄疸,肝功能有明显异常者,提示中毒性肝炎存在。   

    6).皮疹病程7~13天,部分患者(20%~40%)的皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹),直径约2~4mm,压之退色,为数在12个以下,分批出现,主要分布于胸,腹,也可见于背部及四肢,多在2~4天内消失。水晶形汗疹(或称白痱)也不少见,多发生于出汗较多者。   

    3、缓解期

    相当于病程第3~4周,人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强,体温出现波动并开始下降,食欲逐渐好转,腹胀逐渐消失,脾肿开始回缩。但本期内有发生肠出血或肠穿孔的危险,需特别提高警惕。   

    4、恢复期

    相当于病程第4周末开始。体温恢复正常,食欲好转,一般在1个月左右完全恢复健康。   

    其它临床类型

    伤寒伤寒症状

    除典型伤寒外,根据发病年龄,人体免疫状态,致病菌的毒力与数量,病程初期不规则应用抗菌药物以及有无加杂症等因素,伤寒又可分为下列各种类型。   

    1、轻型

    全身毒血症状轻,病程短,1~2周内痊愈。多见于发病前曾接受伤寒菌苗注射或发病初期已应用过有效抗菌药物治疗者,在儿童病例中亦非少见。由于病情轻,症状不典型,易致漏诊或误诊。   

    2、暴发型

    起病急,毒血症状严重,有畏寒,高热,腹痛,腹泻,中毒性脑病,心肌炎,肝炎,肠麻痹,休克等表现。常有显著皮疹,也可并发DIC。   

    3、迁延型

    起病与典型伤寒相似,由于人体免疫功能低下,发热持续不退,可达45~60天之久。伴有慢性血吸虫病的伤寒患者常属此型。伤寒合并血吸虫病时,起病多急,发热常为弛张型或间歇型,肝脾肿大较著,嗜酸粒细胞在发热期及极期显著减少或消失,热退后回升,常超过正常值,热程可迁延1~2月。   

    4、小儿伤寒

    一般年龄越大,临床表现越似于成人,年龄越小,症状越不典型。   

    学龄期儿童症状与成人相似,但多属轻型。常急性起病,有持续发热,食欲不振,腹痛,便秘,表情淡漠,嗜睡,烦躁鼻衄,舌苔厚,腹胀及肝脾肿大等,而缓脉及玫瑰疹少见,白细胞计数常不减少。病程较短,有时仅2~3周即自然痊愈。由于肠道病变轻,故肠出血,肠穿孔等并发症也较少。   

    婴幼儿伤寒常不典型,病程亦轻重。起病急,伴有呕吐,惊厥,不规则高热,脉快,腹胀,腹泻等。玫瑰疹少见,白细胞计数常增多,并发支气管炎或肺炎颇为常见。   

    5、老年伤寒

    体温多不高,症状多不典型,虚弱现象明显;易并发支气管肺炎与心功能不全,常有持续的肠功能紊乱和记忆力减退,病程迁延,恢复不易,病死率较高。   

    复发与再燃:症状消失后1~2周,临床表现与初次发作相似,血培养阳转为复发,复发的症状较轻,病程较短,与胆囊或网状内皮系统中潜伏的病菌大量繁殖,再度侵入血循环有关;疗程不足,机体抵抗力低下时易见。偶可复发2~3次。再燃是指病程中,体温于逐渐下降的过程中又重升高,5~7天后方正常,血培养常阳性,机理与初发相似。 

    检查/伤寒 编辑

    常规检查

    诊断方法

伤寒诊断方法 伤寒

    白细胞大多为3×109/L~4×109/L伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失,后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞>2%绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。

    细菌学检查

    ① 血培养是确诊的论据病程早期即可阳性,第7~10病日阳性率可达90%,第三周降为30%~40%第四周时常阴性;

    ② 骨髓培养阳性率较血培养高,尤适合于已用抗菌素药物治疗,血培养阴性者;

    ③ 粪便培养从潜伏期起便可获阳性,第3~4周可高达80%,病后6周阳性率迅速下降3%患者排菌可超过一年;

    ④ 尿培养:病程后期阳性率可达25%,但应避免粪便污染

    ⑤ 玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。病因

    伤寒杆菌在自然界中的生活力较强,在水中可存活2~3周,在粪便中能维持1~2个月,在牛奶中不仅能生存,且可繁殖。耐低温,在冰冻环境中可存活数月,但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗能力较弱,日光直射数小时即死,加热至60℃后30分钟或煮沸后立即死亡,消毒饮水余氯可迅速致死。

    诊断/伤寒 编辑

    伤寒可依据流行病学资料,临床表现及免疫学检查结果作出临床诊断,但确诊伤寒则以检出致病菌为依据:

    1.临床诊断标准在伤寒流行季节和地区有持续性高热(40~41℃)为时1~2周以上,并出现特殊中毒面容,相对缓脉,皮肤玫瑰疹,肝脾肿大,周围血象白细胞总数低下,嗜酸性粒细胞消失,骨髓象中有伤寒细胞(戒指细胞),可临床诊断为伤寒。

    2.从血,骨髓,尿,粪便,玫瑰疹刮取物中,任一种标本分离到伤寒杆菌。

    3.特异性抗体阳性,肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80,“H”抗体凝集效价≥1∶160,恢复期效价增高4倍以上者[5]

    治疗措施/伤寒 编辑

     

    治疗上,现代医学采取的抗生素有氨芐青霉素(ampicillin)、氯霉素(chloramphenicol)、磺胺剂(trimethoprim-sulfamethoxazole)及氟喹诺酮类(fluoroquinolone)如环丙沙星(ciprofloxacin)。

    病原治疗为关键,患者应避免接触传染源,药物治疗以氟喹诺酮类为首选,如氧氟沙星和环丙沙星,儿童、孕妇,哺乳期妇女可用头孢类药物,如有过敏者可选用氯霉素,但注意其指征与副作用。肠出血者应禁食,大量出血者应输血,并发肠穿孔时宜及早手术治疗。

    相关文献

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    参考资料
    [1]^引用日期:2017-09-05
    [2]^引用日期:2017-09-05
    [3]^引用日期:2017-09-05
    [4]^引用日期:2017-09-05
    [5]^引用日期:2017-09-05

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