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  • 创伤性膈疝

    创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂,腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤,常合并有严重的复合性损伤,临床表现错综复杂,容易误诊、漏诊,进而影响治疗和疗效,目前其发病率有增多趋势。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 创伤性膈疝 外文名: traumatic diaphragmatic hernia
    临床表现: 剧烈疼痛、呼吸困难、发绀、上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张、呕吐、停止排气排便等 就诊科室: 内科
    发病部位: 腹部 相关检查: 胸部平片胸部透视胸部CT检查
    常见病因: 直接损伤:锐器伤、枪弹伤、医源性损伤等,间接损伤:车祸、坠落、挤压伤、爆震伤等

    目录

    病因/创伤性膈疝 编辑

    引起膈肌破裂的原因是多种多样的,通常分为直接损伤和间接损伤两大类。直接损伤包括锐器伤,枪弹伤及医源性损伤等,间接损伤包括车祸、坠落、挤压伤及爆震伤等。

    临床表现/创伤性膈疝 编辑

    创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤,伤情复杂,临床症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是否梗阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。

    1.胸部表现

    以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。胸部疼痛多剧烈、难以忍受,且向肩部或上腹部放射。病人常表现为呼吸困难、发绀、低氧血症,患侧呼吸音降低或消失,胸部可闻及肠鸣音。

    2.腹部表现

    由于上腹部损伤、膈肌破裂、肋骨骨折、疼痛向上腹部放射,血性液体刺激腹膜等原因,病人多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。因大量腹腔脏器疝入胸腔,腹腔空虚,腹部视诊可呈平坦或舟状腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时,穿刺可抽出血性液体。空腔脏器损伤以腹膜炎的症状和体征为主要表现,实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或失血性休克。

    3.肠梗阻症状

    如膈肌裂口较小、胃肠道疝入不多时,一些患者可表现为慢性、不完全性肠梗阻。许多病人经积极抢救治疗后,病情相对平稳,经过一段时间(数天或数十天)后,由于进食、下床活动、排便等使腹压增加时,致使大量腹腔脏器疝入胸腔,病人出现急性、完全性肠梗阻症状,表现为腹痛、呕吐、停止排气和排便,胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时,可有大便潜血或明显黑便,肠管绞窄、坏死后可导致胸腔严重感染,病情恶化。若膈肌裂口较大、大量胃肠道疝入胸腔时,伤后即刻出现急性肠梗阻症状。

    4.其他症状、体征

    (1)伴发性损伤表现 创伤性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔脏器损伤外,不少患者可同时伴有相应的骨折、心、肾和颅脑损伤表现。

    (2)休克 由于失血、血气胸、大量腹腔脏器疝入胸腔其负压丧失、心脏和大血管的移位等,致使回心血量和排出量下降,迅速出现创伤性和(或)失血性休克。当疝入脏器发生绞窄坏死时,则引起严重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血压下降、脉压缩小、尿少等休克表现。

    检查/创伤性膈疝 编辑

    1.X线检查

    (1)胸部透视或平片 X线透视或平片检查是创伤性膈疝最可靠、最普遍的诊断方法。一些裂口较小并被肝脏、大网膜堵塞或疝入脏器极少者,早期的胸片可能正常或基本正常,但随着病情进展,75%的病人可有异常改变。其常见的异常X线改变有:①左侧膈肌升高;②膈肌水平之上出现异常阴影,如胸腔内出现胃肠道阴影、胃泡、肠道气液平面或致密阴影;③心脏、纵隔影像向健侧移位;④肺萎陷、盘状肺不张;⑤患侧胸内出现液平面;⑥部分病人可有肋骨骨折征象。

    (2)消化道造影急性期病人,如疑有创伤性膈疝、无禁忌时,可从鼻腔插入胃管,X线透视下见胃管在膈肌正常平面以上并呈盘旋状,或经胃管注入60~90ml泛影葡胺显示胃在胸腔内,即可确定诊断。
    如病人病情稳定或在间歇期,可行上消化道钡餐或钡灌肠检查,尤其疝入胸腔之胃、小肠、结肠发生嵌顿者,多能获得准确诊断。

    (3)人工气腹造影 多用于诊断右半膈肌破裂或膈疝。施行气腹后,嘱患者站立位摄胸片,如有膈肌破裂或创伤性膈疝时,则腹腔内气体可进入胸腔。

    (4)CT扫描 其CT征象有:①膈肌的连续性中断;②腹腔内脏疝入胸腔。如疝入胸腔的肠袢及其领式征,右侧膈疝可见肝脏的上1/3与胸后壁紧贴,而左侧可显示胃、肠道与左胸后壁紧临。仰卧位CT扫描时,可见疝入胸腔的腹腔内脏因失去破裂的膈肌支托而坠落,与后胸壁相贴。

    2.B超检查

    超声图像可显示膈肌的连续性中断,并能探明疝入胸腔的肝脏、脾脏等脏器。

    3.胸腔镜检查

    X线检查未确诊者,可采用胸腔镜检查。

    4.放射性金与锝行肝扫描

    对诊断右侧创伤性膈疝、肝脏疝入可有帮助。

    诊断/创伤性膈疝 编辑

    根据患者病史及临床表现、辅助胸部X线,上消化道造影及CT扫描结果多可明确诊断。

    治疗/创伤性膈疝 编辑

    1.急性期的治疗原则

    由于创伤性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈,随时有大量腹部脏器疝入胸腔并危及生命的危险。故一旦诊断明确,无论破裂口大小,均应手术修补。但急性期病人多数伴有其他器官的损伤,膈肌破裂、膈疝形成仅是严重胸腹部损伤的一个方面。须从整体出发,依据全身病情和轻重缓急,制订出合理、有效的治疗方案。

    2.创伤性膈疝慢性期和梗阻期的处理原则

    (1)在间歇或慢性期,病情稳定,症状不重者可继续严密观察,应做好充分的术前准备,争取做择期手术。

    (2)梗阻或绞窄应尽早手术,充分游离疝内容物与胸腔器官的粘连,切除无活力的组织器官,恢复胃肠道的连续性,还纳有活力的腹腔脏器。

    预防/创伤性膈疝 编辑

    注意交通及施工安全。

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    扩展阅读
    1创伤性膈疝介绍

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