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  • 厌氧菌所致肺炎

    本菌种类很多,致病力亦不尽相同,但其肺部感染大体上有以下共同特征:大多有原发疾病及诱发因素;痰液或胸液有恶臭;感染病灶带有坏死性倾向;标本涂片可查见多量细菌但普通细菌培养却为阴性。肺部厌氧菌感染多呈坏死性,形成脓肿、脓胸或脓气胸。临床上有高热、软弱、消瘦、贫血及杵状指。痰奇臭似臭蛋味,为其临床特点。在肺实变及胸腔积液体征。

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    中文名: 厌氧菌所致肺炎 就诊科室: 传染科

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    疾病名称/厌氧菌所致肺炎 编辑

    厌氧菌所致肺炎

    疾病分类/厌氧菌所致肺炎 编辑

    呼吸内科

    疾病概述/厌氧菌所致肺炎 编辑

    症状表现 症状表现

    厌氧菌所致肺炎的特征为:痰液或胸液有恶臭;感染病灶带有坏死性倾向;大多有原发疾病及诱发因素;标本涂片可查见多量细菌但普通细菌培养却为阴性。 肺部厌氧菌感染多呈坏死性,形成脓肿、脓胸或脓气胸。临床上有高热、软弱、消瘦、贫血及杵状指。痰奇臭似臭蛋味,为其临床特点。有肺实变及胸腔积液体征。血白细胞总数及中性粒细胞增多。X线显示支气管肺炎或伴有脓胸等征象。X线表现随病变类型、病期及支气管引流是否通畅而有不同。

    青霉素G对革兰染色阴性厌氧菌有效,但脆弱类杆菌多呈耐药。克林霉素对大多数厌氧菌感染均有显著疗效,若与青霉素G联用,对病情较严重的肺厌氧菌感染及脓胸有较好疗效。硝脒唑类包括甲硝唑(灭滴灵)及替硝唑,临床常用的甲硝唑对多数厌氧菌有效,对脆弱拟杆菌有杀菌作用,厌氧球菌对其亦很敏感,但不能对抗需氧菌及兼性厌氧菌。替硝唑对厌氧菌及阴道滴虫具有较强抗菌活性,对脆弱拟杆菌、梭形杆菌及其他拟杆菌的作用较甲硝唑为强,适用于厌氧菌所致各种感染。氟喹诺酮类、氯霉素等亦有一定疗效。院内感染患者多为混合感染,应与氨基糖苷类抗生素联用。

    疾病描述/厌氧菌所致肺炎 编辑

    厌氧菌所致肺炎通常易被忽略。近年来由于厌氧菌培养技术的改进,认识到厌氧菌亦是肺胸膜感染的常见病原菌之一。

    症状体征/厌氧菌所致肺炎 编辑

    病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史,大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39-40℃,高峰在下午或傍晚,或呈稽留热,肺率随之增速,患者感全身肌肉酸痛,换侧胸部疼痛,可放射到言部或腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血或呈铁锈色,胃纳锐减,偶有恶性、呕吐、腹痛或腹泻,被误诊为急腹症。 患者呈急性热病容,面颊绯红,鼻翼扇动,皮肤灼热、干燥,口角及鼻修轴单纯疱疹;病变广泛时可出现发绀;有败血症者,可出现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染;累及脑膜时,可有颈抵抗及出现病理性反射。心率增快,有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,轻度叩浊,呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿罗音,重症患者有肠充气,上腹部牙痛多与炎症累及膈胸膜有关。感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状,表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。

    本病自然病程大致1-2周。发病5-10天,体温可自行骤降或逐消退;使用有效的抗菌药物后可使体温在1-3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。

    并发症:肺炎厌氧菌肺炎的并发症近年来以很少见。严重败血症或毒血症患者,易发生感染性休克,尤其是老年人。表现为血压降低、四肢决冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等,而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液,偶可发生脓胸。肺脓肿亦为常见并发症。

    疾病病因/厌氧菌所致肺炎 编辑

    感染厌氧菌。

    病理生理/厌氧菌所致肺炎 编辑

    厌氧菌所致肺炎 厌氧菌所致肺炎

    当人体免疫功能正常时,肺炎厌氧菌是寄居住再生肉强及鼻咽部的一种正常菌群,婴幼儿在出生后不久,口腔即开始有肺炎厌氧菌寄居,其带菌率常随年龄、季节及免疫状况的变化而有差异。机体免疫功能受损时,有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。除表现为肺炎外,少数可发生菌血症或感染性休克,老年人及婴幼儿的病情尤为严重。肺炎厌氧菌在干燥痰能存活数月。但阳光直射1小时,或加热至52℃10分钟,即可杀灭,对石炭酸等消毒剂亦甚敏感。 发病以冬季与初春为多,常与呼吸道病毒感染相平行。患者常为原先健康的青壮年或老年与婴幼儿,男性较多见,多数患者先有上呼吸道免疫防御功能受损,细菌进入下呼吸道,在肺泡内繁殖。吸烟者、痴呆者、慢支、支气管扩张、充血心力衰竭、慢性病患者以及免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵袭。肺炎球菌不产生毒素,不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用,首先引起肺泡壁水肿,出现白细胞与红细胞渗出,含菌的渗出液经Cohn口向肺的中央部分扩展,甚至累及几个肺段或整个肺叶,因病变开始于肺的外周,故中间分界清楚,易累及胸膜,引起渗出性胸膜炎。病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。肺组织充血水肿,肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润,吞噬细菌,继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。在肝变期病理阶段实际上并无确切分解,经早期应用抗生素治疗,此中典型的病理分期已少见。病变消散后肺组织结构多无损害,不留纤维瘢痕。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全,甚至有成纤维细胞形成,所谓机化性肺炎。老人及婴幼儿感染可沿支气管分布(支气管肺炎)。若未及时使用抗生素,5%-10%的患者可并发脓胸,15%-20%的患者因细菌经淋巴管、胸导管进入血循环,形成诸如脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染。

    诊断检查/厌氧菌所致肺炎 编辑

    血白细胞计数10-20×109/L,中性粒细胞多在80%以上,并有核左移,或细胞内可见中毒颗粒,年老体弱、酗酒、免疫功能地下者的白细胞计数可不增高,但嗜中性粒细胞的百分比仍高。痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检,如发现典型的革兰染色阳性、荚膜的双球菌,即可初步作出病原诊断。痰培养24-48小时可以确定。聚合酶链反应(PCR)检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。痰标本送检应注意器皿洁净无菌、用药之前收集、避免污染、去深部嗽出的脓性或铁锈色痰,尽可能在漱口后去痰送检。 X线检查:早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。因肺泡内充满炎性渗出物,在实变阴影中可见支气管气道征,肋膈角可有少量胸腔积液政。在肺炎消散期,X线显示炎性浸润逐渐吸收,可有片状区域吸收较快,呈现“假空洞”征,多数病例在起病3-4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢,亦可能为机化性肺炎。

    诊断和鉴别诊断:根据典型症状与体征,结合胸部X线检查,易作出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者,临床表现常得部分典型,需认真加以鉴别。病原菌监测是确诊本病的主要依据。

    治疗方案/厌氧菌所致肺炎 编辑

    1、抗菌药物治疗 一经诊断即应予抗生素治疗,不必等待细菌培养结果。肺炎厌氧菌肺炎首选青霉素G,用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定,对于成年轻症患者,可用240万U/d,分3次肌肉注射,或用普鲁卡因青霉素12小时肌肉注射60万U。病情稍重者,宜用青霉素G240万-480万U/d额,静脉滴注,每6-8小时1次;重症及并发脑膜炎者,每日剂量可增至1000万-3000万U,分4次静脉滴注。滴注时每次量尽可能在1小时内滴完,无疑维持有血浓度。对青霉素过敏者,轻者可用红霉素,每日2g,分4次口服,或每日1.5g静脉滴注;亦可用林可霉素每日2g口服、肌注意或者静脉滴注。重症患者亦可改用其他第一代或第二代头孢菌素,如头孢噻吩钠(先锋I),每日2-4g,分3次静脉注射,头孢唑啉钠(先锋霉素V)每日2-4g,分2次静脉滴注。氟喹诺丙类药物口服或静脉滴注,亦可用于对青霉素过敏或耐青霉素菌株感染者。抗菌药物疗程通常为5-7天,或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服,维持数日。

    诊断检查 诊断检查

    2、支持疗法 患者应卧床休息,注意补充足够蛋白质、热量及维生素。监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量等,注意防止休克。剧烈胸痛者,可酌用少量镇痛剂,如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解热药,以免过度出汗、脱水及干扰真实热型,引起临床判决错误。鼓励饮水每日1-2L轻症患者不需常规静脉输液,确有失水者可输液,保持尿比重在1.020以下,血清钠保持在145mmol/L以下。因发热使水分及盐类缺失较多,故常用1/4-1/2生理盐水加5%葡萄糖水。中等或重症患者(PaO2<60mmHg和有发绀)应给氧。腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张,应暂时禁食,禁饮、胃肠减压,制止恢复肠蠕动。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮(安定)5mg或水合氯醛1-1.5g,禁用抑制呼吸的镇静药。

    3、并发症的处理

    经抗菌药物治疗后,高热常在24小时内消退,或数日内逐渐下降。若体温降而复升3天后仍不降者,应考虑肺炎球菌的肺外感染如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时,经治疗后肺炎虽可消散,但阻塞因素未除,肺炎可再次出现,约10%-20%肺炎球菌肺炎发胸腔积液,应酌情取胸液检查以确定其性质。肺炎治疗不当,约束45%并发脓胸,应积极排脓引流并局部加用青霉素。慢性包裹性脓胸可考虑肋间切开水封瓶闭式引流。

    药物治疗 药物治疗

    4、感染性休克的治疗应注意下列几个方面: (1)补充血容量一般先给右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或平衡盐液,以维持有效血容量,减低血液粘滞度,防止弥散性血管内凝血;有明显酸中毒者,应予以5%碳酸氢钠200ml静脉滴注。血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者的全身情况,可作为调整输液的指标,并检测中心静脉压。

    多巴胺

    (2)血管活性药物的应用在输液的同时,可加重诸如多巴胺、异丙肾上腺素、间羟胺(阿拉明)等血管活性药物以帮助恢复血压,保证重要器官的血液供应,使收缩压维持在90-100mmHg。在补充血容量的情况下,亦可应用血管扩张药,以改善微循环。若合并心、肾衰竭,酌予正性肌力药或利尿药。 (3)控制感染诊断明显者,可加大青霉素剂量,每日400万-1000万U静脉滴注;或用第二、三代头孢军素。对病因不明的严重感染,可合并头孢他啶(头孢羧甲噻肟)或头孢哌酮钠(先锋必)及氨基糖苷类抗生素兼顾革兰阳性及阴性细菌,待病原菌明显以后再适当调整。

    (4)糖皮质激素的应用对病情危重、全身毒血症严重的患者,可短期(3-5天)静脉滴注氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg。

    多巴胺 多巴胺

    (5)纠正水、电解质和酸碱紊乱树叶不宜过快,以免发生心力衰竭与肺水肿。随时监测和纠正甲-钠及氯紊乱以及酸、碱中毒。若血容量已不足而24小时尿量仍<400ml、比重<1.018时,应考虑合并急性肾衰竭。 (6)补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时出现心功能不全,应及时减慢输液,酌用毒品毛花甙K或毛花甙丙静脉注射。

    保健贴士/厌氧菌所致肺炎 编辑

    本疾病患者常为原先健康的青壮年人以及老人和婴幼儿,男性较多见,发病以冬季和初春为多。多数患者先有轻度上呼吸道病毒感染,吸烟者、痴呆者、慢性病患者、慢支炎、支气管扩张、以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵袭。

    【预防常识】

    1、注意预防上呼吸道感染,加强耐寒锻炼;避免淋雨受寒、醉酒、过度疲劳等诱因;

    2、积极治疗原发病,如慢性心肺疾病、慢性肝病、糖尿病和口咽部疾病等,可预防肺炎的发生。

    3、对于老弱体衰和免疫功能减退者,如糖尿病、慢性肺病、慢性肝病、脾切除者,可注射肺炎免疫疫苗。

    用药安全/厌氧菌所致肺炎 编辑

    卧床休息,注意排痰。多有吸入史或口腔感染史。卫生不良的口腔,常有厌氧菌寄生,在熟睡、昏迷或麻醉情况下可被吸人下呼吸道而引起肺炎。

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