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  • 吞咽困难

    吞咽困难(dysphagia)是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。食管癌最常见症状是在6个月内,不停发展的进行性吞咽困难,甚至只能进流食。梗阻症状的出现表明癌已累及食管四周管壁,是癌晚期的征象。吞咽困难还可伴有固定的钻痛,多为纵隔受累征象。吞咽困难是食管癌最常见症状,对任何有吞咽困难者,必须要及早明确是否为癌所致。查体常有体重减轻,严重者导致营养不良。吞咽困难是食管癌最常见症状,对任何有吞咽困难者,必须要及早明确是否为癌所致。

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    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 吞咽困难 外文名: dysphagia
    就诊科室: 外科 发病部位: 胸部

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    体征/吞咽困难 编辑

    吞咽困难吞咽困难
    吞咽时出现食团停顿感,即使为一过性感觉也提示食管功能障碍。患者常以“粘住”、“停住”、“挡住”、“下不去”等诉说症状并以手指指示食物停留部位。吞咽食物而食物停顿是吞咽困难,但进食时胸骨后有块状感(癔症球)不是吞咽困难。不少患者把轻度吞咽困难认为是正常现象,主诉“咽下的食物太大了”,故除非仔细询问病史,患者多不会主动提出有吞咽困难存在。了解患者对吞咽困难的反应可为诊断提供有价值的线索。若咽下食物必须返回,或当用水冲下食物而突然返回液体时,应疑有器质性梗阻存在。若患者利用体位变化,反复下咽,或饮入液体等能迫使食物咽下,则可能为运动紊乱症。吞咽困难数月之内持续进行性加重,提示可能为癌肿所致管腔闭塞或活动性消化性食管炎所致的器质性食管狭窄。必须注意,食管癌最常见症状是在6个月内,不停发展的进行性吞咽困难,甚至只能进流食。梗阻症状的出现表明癌已累及食管四周管壁,是癌晚期的征象。吞咽困难还可伴有固定的钻痛,多为纵隔受累征象。吞咽困难是食管癌最常见症状,对任何有吞咽困难者,必须要及早明确是否为癌所致。查体常有体重减轻,严重者导致营养不良。反流重的病例,可能有肺部体征。由恶性肿瘤所致者可有浅表淋巴结肿大以及转移表现。

    病因/吞咽困难 编辑

    吞咽困难吞咽困难
    1.口咽部疾病口咽炎(病毒性、细菌性)、口咽损伤(机械性、化学性)、咽白喉咽结核咽肿瘤、咽后壁脓肿等。
    2.食管疾病食管炎(细菌性、真菌性、化学性)、食管良性肿瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤血管瘤等)、食管癌食管异物、食管肌功能失调(贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等)、甲状腺极度肿大等。其中食管癌是重要病因。
    3.神经肌肉疾病延髓麻痹、重症肌无力、有机磷杀虫药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、环咽失弛缓症等。
    4.全身性疾病狂犬病破伤风肉毒中毒、缺铁性吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)等。
    5.对于肺癌患者来说癌肿侵犯或压迫食道可引起吞咽困难,甚至侵蚀穿透管壁,形成支气管-食管瘘,导致进食呛咳及肺部感染。[1]
    吞咽困难的原因超过一百种。有些原因并不是消化系统病变,很多原因对治疗有良好反应。比如缺铁性贫血出现吞咽困难。

    临床表现/吞咽困难 编辑


    1.吞咽困难伴声嘶
    多见于食管癌纵隔浸润、主动脉瘤、淋巴结肿大及肿瘤压迫喉返神经。
    2.吞咽困难伴呛咳
    见于脑神经疾病、食管憩室和食管贲门失弛缓症致潴留食物反流,此外,也可因食管癌致食管支气管瘘及重症肌无力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌无力,继而出现咀嚼及吞咽困难,饮水呛咳。吞咽困难随进食时间延长而渐进加重。
    3.吞咽困难伴呃逆
    一般病变位于食管下端,见于贲门失弛缓症、膈疝等。
    4.吞咽疼痛
    见于口咽炎或溃疡,如急性扁桃体炎、咽后壁脓肿、急性咽炎、白喉、口腔炎和口腔溃疡等。进食后食管性吞咽困难伴疼痛,如疼痛部位在胸前、胸后、胸骨上凹及颈部,则多见于食管炎、食管溃疡、食管异物、晚期食管癌、纵隔炎等。如进食过冷、过热食物诱发疼痛,则常为弥漫性食管痉挛。
    5.胸骨后疼痛和(或)反酸、灼热
    常提示胃食管反流病,是反流性食管炎、食管消化性溃疡和食管良性狭窄的主要临床表现。
    6.吞咽困难伴哮喘和呼吸困难
    见于纵隔肿物、大量心包积液压迫食管及大气管。如果饭后咳嗽则多见于反流物误吸,见于延髓性麻痹、贲门失弛缓症、反流性食管炎等。
    7.吞咽困难伴反流
    进食流质食物立即反流至鼻腔并有呛咳,病因可能为咽部神经肌肉功能失常。进食后较长时间发生反流提示食管梗阻近段有扩张或食管憩室内有滞留。如反流量较多,并含有宿食,有发酵臭味,常提示可能为食管贲门失弛缓症,常于夜间平卧时出现,常因呛咳而惊醒。如反流物为血性黏液,则多见于晚期食管癌。
    8.有物体阻塞感
    在不进食时也感到在咽部或胸骨上凹部位有上下移动的物体堵塞,常提示癔球症。多见于年轻女性,病程迁延,症状时轻时重。
    9.其他
    应注意营养状况,淋巴结有无肿大,咽部有无炎症和溃疡及警惕咽部、食管、贲门癌及咽部炎症性病变引起吞咽困难。注意有无神经系统体征,如软腭麻痹、味觉障碍、声带麻痹、吞咽运动异常及脑神经损害体征。

    生理/吞咽困难 编辑

    吞咽困难吞咽困难
    吞咽是一种复杂的反射性动作,是口咽部随意肌群的收缩、食管括约肌的松弛以及食管肌节律性蠕动等一系列有顺序而协调的动作,将进食的流质或食团排进胃内。吞咽动作受延髓等高级神经中枢支配,Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经对吞咽尤为重要。吞咽困难可分为机械性与运动性两类。

    1.机械性吞咽困难机械性吞咽困难是指吞咽食物的腔道发生狭窄引起的吞咽困难,以食管腔狭窄为主。正常食管壁具有弹性,管腔直径可扩张4cm以上,各种炎性与梗阻性疾病使管腔扩张受限时就能出现吞咽困难,这类吞咽困难在临床上常见,例如食管受到化学性灼伤后,因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狭窄而致吞咽困难;食管癌时可因癌肿浸润,堵塞食管腔而致食管狭窄,表现为进行性吞咽困难。

    2.运动性吞咽困难运动性吞咽困难是指随意控制的吞咽动作(始动因素)发生困难和(或)随后一系列反射运行障碍而发生的吞咽困难,包括支配吞咽动作的神经中枢受损害和参与吞咽的肌肉的器质性损害或功能失调,最常见的是各种原因导致的延髓性麻痹(球麻痹)、食管吞咽肌麻痹等。

    检查/吞咽困难 编辑

    吞咽困难吞咽困难
    (1)年龄与性别:儿童患者吞咽困难,常为先天性食管疾病或食管异物引起;中年以上患者的吞咽困难症状逐渐加重者,应首先考虑食管癌,多见于男性;缺铁性吞咽困难患者绝大多数为女性,多伴有缺铁性贫血的其他临床症状。

    (2)病史与诱因:食管有腐蚀剂损伤史者应考虑食管炎、良性狭窄;有胃酸或胆汁频繁反流史者多为反流性食管炎(酸性或碱性反流);食管癌高发地区患者应首先考虑食管癌;吞咽困难由情绪激动诱发者,提示可能系食管贲门失弛缓症、原发性食管痉挛或神经官能症(癔球症)所致。

    (3)梗阻部位:患者所示的梗阻部位一般与食管病变的解剖部位基本吻合,有定位诊断的参考意义。食管上段吞咽困难除癌肿外,可由肿大的甲状腺、结核性或恶性肉芽肿、缺铁性贫血的环咽部、颈段食管蹼(先天性异常)等疾病引起;中段梗阻常为食管癌、纵隔占位性病变压迫食管、食管良性狭窄、食管息肉、食管黏膜下肿瘤等疾病引起;食管下段的吞咽困难主要由癌肿、食管贲门失弛缓症等疾病所致。

    (4)与进食的关系:机械性吞咽困难可随着管腔阻塞程度的加重而对固体食物、软食、流质依次出现梗阻症状;运动性吞咽困难如食管贲门失弛缓症、食管痉挛患者进食固体或流质食物均出现吞咽困难;如系脑神经病变引起吞咽肌麻痹、运动不协调者可表现为饮水反呛(水呛入气管)。

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    (5)伴随症状:
    ①吞咽困难伴呃逆者常提示食管下端病变如贲门癌贲门失弛缓症膈疝等。
    ②伴呕血者见于食管癌、肉芽肿性病变、反流性食管炎或溃疡等。
    ③伴吞咽疼痛者多见于口咽部炎症或溃疡、食管炎症或溃疡、食管贲门失弛缓症等。
    ④伴单侧性喘鸣音者常提示有纵隔肿瘤压迫食管或压迫一侧主支气管可能。

    2.体征体格检查时应注意患者营养状况,有无贫血、浅表淋巴结肿大、甲状腺肿大、颈部包块、吞咽肌活动异常
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    等,必要时作神经系统检查以鉴定与吞咽有关的脑神经(Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经)、吞咽肌有无异常。

    实验室检查:
    1.饮水试验患者取坐位,将听诊器放置于患者剑突与左肋弓之间,嘱饮水一口,正常人在8~10s后可听到喷射性杂音,如有食管梗阻或运动障碍,则听不到声音或延迟出现,梗阻严重者甚至可将水呕出。此方法简单易行,可作为初步鉴别食管有无梗阻的方法。
    2.食管滴酸试验对诊断食管炎或食管溃疡有重要帮助。患者取坐位,导入鼻胃管固定于距外鼻孔30cm处,先滴注生理盐水,每分钟10~12ml,15min后,再以同样速度滴注0.1N盐酸,食管炎或溃疡患者一般在15min内出现胸骨后烧灼样疼痛或不适,再换用生理盐水滴注,疼痛逐渐缓解。
    3.食管24小时PH监测食管腔内行24小时pH监测,对诊断酸性或碱性反流有重要帮助。
    4.进行有关免疫学及肿瘤标志物的检查。

    其他辅助检查:
    1.X线检查X线胸部平片可了解纵隔有无占位性病变压迫食管及食管有无异物等;食管X线钡餐检查可观察钡剂有无滞留,以判断病变为梗阻性或肌蠕动失常性。必要时采用气钡双重造影了解食管黏膜皱襞改变。内镜及活组织检查可直接观察到食管病变,如食管黏膜充血、水肿糜烂溃疡息肉癌肿等;可观察食管有无狭窄或局限性扩张、有无贲门失弛缓等。胃镜下行活组织病理检查,对鉴别食管溃疡、良性肿瘤与食管癌有重要意义。

    2.食管测压食管测压可判断食管运动功能状态,一般采用导管侧孔低压灌水测压法。正常食管下括约肌(LES)基础压力在12~20mmHg,LES压力/胃内压>1.0,如压力≤10mmHg、LES压力/胃内压<0.8,提示胃食管反流。但人们发现胃食管反流者与正常人LES压值多有重叠,后多改用导管抽出法测压,取呼气末期LES压值为准。食管贲门失弛缓症患者测压仅见非蠕动性小收缩波,吞咽动作后无明显蠕动收缩波;而食管痉挛患者可测出强的食管收缩波,LES弛缓功能良好。

    诊断/吞咽困难 编辑


    食管有腐蚀剂损伤史者应考虑食管炎、良性狭窄;有胃酸或胆汁频繁反流史者多为反流性食管炎(酸性或碱性反流);食管癌高发地区患者应首先考虑食管癌;吞咽困难由情绪激动诱发者,提示可能系食管贲门失弛缓症、原发性食管痉挛或神经官能症(癔球症)所致。
    胃肠道疾病引起的吞咽困难往往是食管、贲门异常所致,如食管蠕动减弱、消失或异常,以及各种原因引起的食管狭窄。这其中包括单纯性的食管病变,如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、食管癌;某些全身性疾病在食管中的反映,如皮肌炎、硬皮病等;还有食管邻近器官疾病对食管的影响,如纵隔肿瘤、主动脉瘤等。影像学检查有助于明确本病的病因。

     

    鉴别/吞咽困难 编辑

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    1.食管癌食管癌多见于40岁以上的男性患者,其典型症状是进行性吞咽困难,多数患者可明确指出梗阻部位在胸骨后,可伴有吞咽疼痛;晚期患者可有食管反流,常为黏液血性或混杂隔餐或隔天食物,食物不能通过贲门部时,呕吐物不呈酸性;X线吞钡可见食管局部黏膜增粗或中断,呈不规则狭窄,有时见小龛影;食管脱落细胞学检查对早期诊断有重要意义,食管镜或胃镜结合活组织检查可确定食管癌的诊断。

    2.食管贲门失弛缓症因食管蠕动波减弱或消失、LES失弛缓,使食物不能正常通过贲门。吞咽困难多呈间歇性发作,病程较长,食管下段(即狭窄上方)扩张明显,食管反流常见,反流量较大,不含血性黏液,尤其在夜间平卧可因呛咳而惊醒,甚至导致吸入性肺炎。患者常无显著进行性消瘦症状,X线吞钡检查可见贲门梗阻呈梭形或漏斗状,边缘光滑,吸入亚硝酸异戊酯后贲门暂可舒张,可使钡剂通过;食管测压仅见非蠕动性小收缩波;食管镜胃镜见食管下段黏膜基本正常,食管腔内无新生物,有时内镜不能通过狭窄部,黏膜活检无癌细胞。

    3.胃-食管反流病因食管下端括约肌功能失常,抗胃食管反流屏障功能丧失,而引起胃、十二指肠内容物经常反流入食管,最终导致食管黏膜慢性炎症,甚至形成溃疡。主要表现为胸骨后灼热感或疼痛,伴吞咽困难,多由酸性、过冷、过热食物诱发的食管痉挛引起。在后期常并发良性食管狭窄,行食管下段LES压力测定、食管内24小时pH监测、Bilitee-2000胆汁监测仪测定胆红素吸收值,对酸、碱反流的诊断有帮助。病变显著者,在食管镜或胃镜检查时,可见黏膜呈炎症、糜烂或溃疡表现。反流早期或病变轻者,糜烂或溃疡可不明显。

    4.食管良性狭窄狭窄多由腐蚀性因素、食管手术后、损伤、反流性食管炎引起。瘢痕狭窄所致的吞咽困难病程较长,可进行性加重,常伴有反食。X线吞钡检查可见管腔狭窄,但边缘整齐,无钡影残缺征象,食管镜或胃镜检查可确诊。

    5.弥漫性食管痉挛多继发于反流性食管炎腐蚀性食管炎等疾病,常易与心绞痛相混淆,而原发性弥漫性食管痉挛的病因不明,可见于任何年龄而无食管炎基础。主要症状是吞咽困难与吞咽疼痛,多由情绪激动等精神因素而诱发。吞咽疼痛可位于前胸,甚至放射至前臂,含化硝酸甘油也常能缓解疼痛。

    6.其他食管旁性膈裂孔疝、纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房明显增大、主动脉瘤等,如压迫了食管均会导致吞咽困难。但根据症状、体征、X线、CT、MRI等辅助检查可分别作出诊断,这些病变在食管吞钡检查时,均可见到食管腔受压的改变。

    治疗/吞咽困难 编辑

    引起吞咽困难最常见的原因是各种食管疾病,其次是口咽部疾病、与吞咽有关的神经肌肉病变及某些全身性疾病

    吞咽困难吞咽困难
    (如重症缺铁性贫血者可有较重的吞咽困难)。

    1.口咽部疾病咽喉部结核或肿瘤(包括恶性肉芽肿)、咽后壁脓肿等咽喉部疾病均可引起吞咽障碍,多数经五官科治疗后,吞咽梗阻感能得到改善或解除。

    2.食管疾病治疗原则一般是积极治疗各种食管的原发病,在此基础上进行适当的对症支持治疗。
    (1)反流性食管炎:可应用多潘立酮莫沙必利伊托必利等促胃肠动力剂及胃黏膜保护剂(铋制剂铝碳酸镁复方三硅酸镁硫糖铝等),也可选用法莫替丁等H2受体拮抗药或奥美拉唑等质子泵抑制剂。应用胃黏膜保护剂及抑酸药物的目的是减少酸或碱性物质向食管内反流。

    (2)贲门失弛缓症、食管弥漫性痉挛及其他下食管括约肌高压症:为了使平滑肌松弛,可口服硝酸异山梨酯(消心痛)等钙通道阻滞药或舌下含化硝酸甘油等;症状重者可每次静脉注射丁溴东莨菪碱(解痉灵)20mg;如药物治疗效果不满意时,可考虑行食管下段狭窄部扩张术或外科手术治疗。近年来,已开展在内镜直视下行狭窄部注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓,其疗效有待追踪。

    (3)食管癌:如果患者已失去了手术时机,为了提高其生活质量或延长其生命,可考虑行狭窄部扩张、放置支架治疗,也可应用激光或高频电灼烧梗阻部位,以获得暂时的缓解效果,有利于流质或半流质饮食通过狭窄部。其他疾病严重贫血导致的吞咽困难应积极纠正贫血,贫血改善后,吞咽困难即可消除;重症肌无力导致的吞咽困难,在采用抗胆碱酯酶药物(如新斯的明或嗅吡斯的明)治疗后,症状可得到缓解或消除,如吞咽困难改善不明显,可考虑加用泼尼松(强地松)或地塞米松等免疫抑制药治疗。

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    [1]^引用日期:2013-03-21

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