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  • 大额疾病医疗保险

    大额疾病医疗保险是指职工生病住院而提供种一种医疗保险。该保险最初是地方性险种,目前各地各公司的条款基本上以中保人寿保险有限公司北京市分公司(原人保北京市分公司)的条款(1993年12月)为蓝本。

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    内容/大额疾病医疗保险 编辑

    大额疾病医疗保险大额疾病医疗保险
    以下是中保人寿保险有限公司大额疾病医疗保险条款内容:
    1、保险对象:
    凡本市城乡居民三资企业民办高科技企业的职工及个体商户,年龄至16至60周岁,经指定医院体检,证明其身体健康并详实填写《健康告知书》后,均可投保。
    投保方式可以分为个人投保和集体投保。若集体投保人数在10人以上,投保年龄可放宽至65周岁。

    2、保险责任:
    ①该保险属于高额保障保险,保险人只对免赔额以上部分负给付保险金责任。个人投保绝对免赔额为1000元;集体投保绝对免赔额为500元。

    ②该保险对初次投保的被保险人,实行90天健康观察期限制。保险人自承保后第91天承担保险责任。保险期满前续保者,不再实行健康观察期。

    ③保险责任具体范围包括:
    在保险期内,被保险人因疾病在指定医院就医时,其所支付的超过绝对免赔额的下列费用,保险人按合同规定给付保险金:
    A、药费:公费医疗部门规定的报销药品;
    B、治疗费:输血费输氧费处置费、手术费;
    C、床位费:每天最高给付10元,每次住院最多给付天数40天;
    D、检查费:每次门诊以300元为限,超过500元的单项检查,须事先告知保险人,否则不予承担。

    3、除外责任:
    被保险人因下列事项所支付的费用,保险人不负给付责任:
    ①健康观察期内被保险人患病;
    ②健康体检、疗养、康复治疗及分娩;
    ③购置移植器官、安置人工器官、购买轮椅心脏起搏器、助听器及配镜;
    ④美容、矫形术及角膜屈光成形术;
    ⑤非指定医院就医(包括康复医院、联合诊所、民办医院家庭病床临床治疗、本市地区以外的医院);
    ⑥战争或军事行动、意外事故或第三者责任事故;
    ⑦投保前已患的各种疾病,先天性遗传性疾病
    ⑧公费医疗管理部门规定的自费项目;
    ⑨使用各种蛋白制剂、含a一2b成分药品、转移因子。

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    4、保险期限:
    该保险期限为1年,从投保日的次日零时起至保险期满日24小时止。

    5、保险金额和保险费
    ①每人保险金额最低20000元,最高100000元。集体投保必须统一选择一个保险金额

    ②保险费根据被保险人年龄分别计算,投保时一次交清。16—40岁(含)每万元保额年交保费为200元;41—65岁(含)每万元保额年交保费为250元。

    6、给付比例和给付手续
    ①该保险责任内的医疗、药品支出费用在保险金额内分档累进计算给付。具体如下:费用在500元(集体投保免赔额),1000元(个人投保免赔额)—5000元,给付比例与自负比例为60%与40%;5000元—20000元,为75%与25%;20000元—100000元,为85%与15%。

    ②被保险人申请保险金给付时,应向保险人提供下列证明:
    A、保险单、身份证
    B、医疗费、住院费原始单据。药费须附处方、疾病诊断证明。

    ③保险人认为必要的文件。

    索赔期限:被保险人因疾病治疗所支付的医疗、医药费用应在保险期满后30天内提出给付申请,并将保险人要求的必备证明送交保险公司,否则视为自动放弃索赔权益。
    7、其他规定:
    ①该保险中途不予退保

    保险期内被保险人因疾病累计支出医疗费超过5,000元以上者,在15日内应告知保险人;

    ③投保人投保时,应向保险人约定中央、市属区(县)级就医医院各一所。凡需转院,需事先征得保险人同意。

    ④被保险人在保险有效期内患重症疾病,保险期满时未痊愈,次年可续保1年,最高保险金额为40,000元。逾期续保者,按新保处理。

    ⑤凡隐瞒病情、采用欺诈手段骗取医疗保险金者;一经发现,除返还已给付的保险金外,还须承担由此造成的一切经济损失。情节严重者,依法追究其法律责任。

    保险条款/大额疾病医疗保险 编辑

    第一条保险合同的构成
    国寿大额疾病医疗保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附条款、批注附贴批单、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。

    第二条投保范围
    凡本地城乡居民,三资企业、民办高科技企业的职工或者个体工商户,年龄在16至60周岁,经本公司指定医院体检,证明其身体健康并详实填写《健康告知书》后,均可作为被保险人参加本保险。

    第三条保险责任
    在本合同有效期间内,本公司依下列约定给付医疗保险金:

    1、被保险人自本合同生效之日起90日后,在保险单签发地因疾病到本公司指定医院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的药品费、输血费、输氧费、处置费、手术费,本公司扣除人民币l,000元免赔额(5人以上集体投保,扣除人民币500元免赔额)后,在保险金额范围内,按附表l或者附表2的规定分级累进、比例给付医疗保险金;住院床位费每日给付人民币lO元,最多给付以40日为限;检查费以人民币300元为限,超过人民币500元的单项检查费,必须事先征得本公司同意。及时续保者不受本款90日规定的限制。

    2、对每一被保险人,每一保险年度仅扣除一次免赔额。

    3、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限,对被保险人1次或者累计给付的保险金达到其保险金额时,本合同对该被保险人的保险责任终止。 第四条责任免除

    因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,本公司个负给付医疗保险金责任:
    1、被保险人因整容手术或者其他内、外科手术导致医疗事故;

    2、被保险人末遵医嘱,私自服用涂用注射药物

    3、被保险人首次参加本保险或者非及时续保,白本合同生效之日起90日内患疾病;

    4、被保险人健康体检、疗养、康复治疗、流产分娩

    5、美容、矫形术及角膜屈光成型术;

    6、投保前己患的各种疾病,先天性、遗传性疾病;

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    7、使用各种蛋白制剂、含。a-2b成分药品、转移因子、升白能;

    8、被保险人在非本公司指定医院诊疗;

    9、保险单签发地以外医院诊疗;

    10、战争军事行动、暴乱或者武装叛乱;

    11、核爆炸、核辐射或者核污染;

    12、当地社会医疗保险主管部门规定不可报销的费用。

    第五条保险期间
    本合同的保险期间为1年,自本公司向意承保、收取保险费并签发保险单的次口零时起至期满口的24时止。中途不办理退保,期满续保须另办手续。

    第六条保险金额和保险费
    1、保险金额由本合司双方约定,最低为人民币20,000);,最高为人民币100,000元。 保险费由投保人在订立本合同时一次交清。

    2、续保时,本公司有权调整保险费率。

    第七条如实告知
    订立本合同时,本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人应当如实告知。

    投保人故意末履行如实告知义务,本公司有权解除本合同,并对于本合同解除前发生的保险事故,不负给付医疗保险金的责任,不退还保险费

    投保人因过失末履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同;对保险事故的发生有严重影响的,本合同解除前发生的保险事故,本公司不负给付医疗保险金的责任,但退还未满期保险费。

    第八条受益人的指定和变更
    医疗保险金的受益人为被保险人本人,本公司不受理其他指定和变更。

    第九条保险事故的通知
    投保人或者被保险人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起10日内通知本公司,否则投保人或者被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

    第十条保险金的申请
    大额疾病医疗保险大额疾病医疗保险
    1、被保险人支出医疗费用的,由被保险人作为申请人,填写医疗保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司

    申请给付医疗保险金:

    1、保险单

    2、被保险人的户籍证明或者身份证明

    3、保险费缴费凭证

    4、由卫生部门所属区县级以上(含区县级)医院出具的医疗费用收据诊断证明、病历及原始单据;

    5、申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

    二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与中请人达成有关给付医疗保险金数额的协议后10日内,履行给付医疗保险金的义务;对不居于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书

    三、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起60日内,对属于保险责任而给付医疗保险金的数额不能确定的,根据已有证明资料,按可以确定的最低数额先予以支付;本公司最终确定给付医疗保险金的数额后,给付相应的差额。

    四、被保险人对本公司请求给付医疗保险金的权利,自其知道或者应当知道保险事故发生之口起2年不行使而消灭。

    第十一条争议处理
    合同争议的解决方式,由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种:

    1、因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交 仲裁委员会仲裁;

    2、因履行本合向发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。

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    第十二条释义
    不可抗力:是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

    续 保:是指在保险期间届满后30口内,经投保人与本公司协商,就本合同的条款达成协议,续签本合同的行为。

    及时续保:是指保险期间届满日前,经投保人与本公司协商,就本合同的条款达成协议,续签本合同的行为。

    未满期保险费(1年期):是指保险费×(1一经过月数十12),不足月的日数按经过1个月计算。

    保险责任/大额疾病医疗保险 编辑

    大额疾病医疗保险大额疾病医疗保险
    在本附加合同有效期间内,本公司负以下保险责任:

    一、被保险人因遭受意外伤害,经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的,本公司按生活津贴给付日数乘以日生活津贴标准计算给付生活津贴。

    二、被保险人自本附加合同生效之日起90日后因患疾病(续保不受90日疾病观察期的限制),经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的,本公司按生活津贴给付日数乘以日生活津贴标准计算给付生活津贴。

    三、在每一保险年度内本公司累计给付的生活津贴以本附加合同的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保险年度时,本公司给付的生活津贴以被保险人开始住院日当年度本附加合同的保险金额为限。

    注意事项/大额疾病医疗保险 编辑

    买长期险比买单年险好
    但是,真正的区别是购买长期险还是购买一年期的险。虽然一年期的险种看似保费低廉,但没有太多实质的保障意义,因为一般不会说投保第一年就得大病的几率很低。如果每年续保,由于重疾险的费率是随年龄增大而增加的,显然投保人的投入更多了。而长期的重疾险一般是按照你开始投保那年对应的费率,每年均衡缴纳。年纪越轻,投保人要缴的保费越低。而且投保以后不用再体检。待到你年老之后,一旦得大病,就可以依靠自己年轻时候积累的本金来支付医疗费用。另外,不少保险公司的长期型重疾险都是还本型的。如果保险期内你仍然身体健康,到时还可以收回以前积累下来的本金。
    保费年缴比较好
    尽管一次交足会有一些价格上的优惠,但重疾险的保费还是年缴比较好。虽然所付总额可能略多些,但每次缴费较少,不会给家庭带来太大的负担。加之利息等因素,实际成本不一定高于一次缴清的付费方式。年缴还有利于估量家庭每年的支出状况,便于家庭理财规划。另外,不少保险公司都有“保费豁免”的规定,若重大疾病保险金的给付发生在缴费期内,从给付之日起,免交以后各期保险费,保险合同继续有效。这就是说,如果被保险人缴费第二年身染重疾,若本应是 10年分缴的,实际只付了五分之一保费;若是20年缴的,就只支付了十分之一的保费。
    到了老年再投保不划算
    很多险种对于投保人的年龄有明确的规定。由于老年人的发病几率比较高,保险公司一般不接受60岁以上的投保人,所以重疾险的购买不宜等到50岁以后再买,那样保费总支出会和保障总额相当,是很不划算的。比如一名24岁的男性购买一份10万元保障额的友邦附加守护神重大疾病险,每年需缴3090元保费,共缴20年,也就是6万多元;而一名55岁的男性购买该险,每年需缴19880元,交5年,与保障额相差无几。
    另外,重疾险的保障期限也是不尽相同的。有终身保障的,也有保到一定年龄即终止的,比如到100岁或者85岁或者更年轻,市场上比较多的是后者。购买重大疾病险时一定要考虑保障的年龄限制。[1]

    相关词条/大额疾病医疗保险 编辑

    城镇居民基本医疗保险机器损坏险船舶保险意外险
    大额疾病医疗保险三险互助保险商业保险
    邮包运输保险货运保险农村医疗保险海上保险
    合约再保险投连险信用保险万能险

    参考资料/大额疾病医疗保险 编辑

    1,http://www.mder.com.cn/WebCenter/Media/MediaDetailb3468b65-70b2-4e10-a8d0-e70c6f0e4c13.html

    2,http://www.chinaue.com/html/2006-1/20061214374126371.htm

    3,http://insurance.money.hexun.com/market/product/01000082.shtml

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    参考资料
    [1]^引用日期:2014-07-31

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