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  • 小儿严重急性呼吸综合征

    非典型肺炎于2002年11月开始在广东地区流行,此后相继在香港地区和其他国家陆续报告,临床主要表现为肺炎,在家庭和医院有显著的聚集现象,病原体为新的冠状病毒,WHO也将其命名为SARS病毒,极易引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS),因其死亡率高、传染性强,抗生素疗法治疗无效,而受到医学界的密切关注。WHO于2003年3月15日将其命名公布为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS), 2003年5月中华医学会儿科学分会呼吸学组召开儿童SARS专题研讨会,认为,为了国内外交流方便,将其命名为SARS。小儿发病年龄3个月~13岁,多发生在3岁以上儿童,发病无明显性别差异。一般有明确SARS接触史。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 小儿严重急性呼吸综合征 传播途径: 呼吸道、粪-口途径和直接接触传播
    临床表现: 发热、咳嗽、鼻塞,流涕,喉痛 就诊科室: 儿科
    发病部位: 胸部 常见病因: 人呼吸道冠状病毒感染
    多发群体: 3岁以上儿童

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    概述/小儿严重急性呼吸综合征 编辑

    非典型肺炎于2002年11月开始在广东地区流行,此后相继在香港地区和其他国家陆续报告,临床主要表现为肺炎,在家庭和医院有显著的聚集现象,病原体为新的冠状病毒,WHO也将其命名为SARS病毒,极易引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS),因其死亡率高、传染性强,抗生素疗法治疗无效,而受到医学界的密切关注。

    病因/小儿严重急性呼吸综合征 编辑

    (一)发病原因
    人冠状病毒可致呼吸和消化道疾病,其中人呼吸道冠状病毒是引起感冒的主要病原之一,可致鼻塞,流涕,喉痛及咳嗽,也可引起下呼吸道感染;人肠道冠状病毒引起腹泻;冠状病毒所致感冒和腹泻均是自限性的,冠状病毒主要以感染呼吸道为主,少数感染肠道,极少数有神经症状,故呼吸道分泌物是其主要的传播途径,亦可经粪-口途径和直接接触传播。
    (二)发病机制
    SARS病毒是引起这次SARS的主要病原体,目前的了解,SARS病毒的特点有传染性高,致病性强,是全新的一种冠状病毒或高度变异株,新冠状病毒可能通过以下途径传播:
    1.通过眼,鼻,口途径被感染。
    2.与患者密切接触,而未采取相应的防护措施。
    3.直接接触患者的分泌物或被污染的物体。
    4.可能通过空气和尚不明确的途径传播,该病毒是一种新的病原,在病毒的分类,结构与功能,致病性,病原学诊断,流行病学特征及防治均需大量的研究。

    治疗/小儿严重急性呼吸综合征 编辑

    小儿严重急性呼吸综合征中医治疗方法   
    中医预防措施 一般健康人群服用的中药:处方一:鲜芦根20g、银花15g、连翘15g、蝉衣10g、僵蚕10g、薄荷6g、生甘草5g,水煎代茶饮,连续服用7~10天。处方二:苍术12g、白术15g、黄芪15g、防风10g、藿香12g、沙参15g、银花20g、贯众12g,水煎服,2次/d,连续服用7~10天。处方三:贯众10g、银花10g、连翘10g、大青叶10g、苏叶10g、葛根10g、藿香10g、苍术10g、太子参15g、佩兰10g,水煎服,2次/d,连续服用7~10天。与非典型肺炎病例或疑似病例有接触的健康人群,在医生指导下,服用的中药处方:生黄芪15g、银花15g、柴胡10g、黄芩10g、板蓝根15g、贯众15g、苍术10g、生苡仁15g、藿香10g、防风10g、生甘草5g。水煎服,2次/d,连续服用10~14天。   
    1、辨证论治   
    (1)疫毒犯肺证:多见于早期。   
    症状:初起发热,或有恶寒;头痛,身痛,肢困;干咳,少痰,或有咽痛;气短,乏力,口干。舌苔白或黄,脉滑数。   
    治法:清肺解毒,化湿透邪。   
    基本方及参考剂量:   
    银花15g 边翘15g 黄芩10g 柴胡10g 青蒿15g 白蔻6g(打)炒杏仁9g 生薏苡仁15g 沙参15g 芦根15g   
    加减:无汗者加薄荷;热甚者加生石膏、知母;苔腻者加蕾香、佩兰;腹泻者去知母,加黄连、炮姜;恶心呕吐者加制半夏、竹茹。疫毒壅肺证:多见于早期、进展期。   
    症状:高热,汗出热不解,身痛;咳嗽,少痰,胸闷,气促;腹泻,恶心呕吐,或脘腹胀满,或便秘,或便溏不爽;口干不欲饮,气短,乏力;甚则烦躁不安。舌红或绛,苔黄腻,脉滑数。   
    治法:清热解毒,宣肺化湿。   
    基本方及参考剂量:   
    生石膏45g(先煎) 知母10g 灸麻黄6g 银花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g 浙贝10g 太子参10g 生甘草10g   
    加减:烦躁不安、舌绛口干者加生地、赤芍、丹皮;气短、乏力、口干重者去太子参加西洋参;恶心呕吐者加制半夏;便秘者加全瓜蒌、生大黄;脘腹胀满,便溏不爽者加焦槟榔、木香。肺闭喘憋证:多见于进展期及重症SARS。   
    症状:高热不退或开始减退;呼吸困难,憋气胸闷,喘息气促;或有干咳,少痰,或痰中带血;气短,疲乏无力。口唇紫暗,舌红或暗红,苔黄腻,脉滑。   
    治法:清热泻肺,祛瘀化浊,佐以扶正。   
    基本方及参考剂量:   
    葶苈子15g 桑白皮15g 黄芩10g 全瓜蒌30g 郁金10g 萆解12g 蚕砂10g(包)丹麦15g 败酱草30g 西洋参15g   
    加减:气短、疲乏、喘重者加山萸肉;脘腹胀满、纳差者加厚朴、麦牙;口唇发绀加三七、益母草。内闭外脱证:见于重症SARS。   
    症状:呼吸窘迫,憋气喘促,呼多吸少;语声低微,燥扰不安,甚则神昏,汗出肢冷。口唇紫暗,舌暗红,苔黄腻,脉沉细欲绝。   
    治法:益气敛阴,回阳固脱,化浊开闭。   
    基本方及参考剂量:   
    红参10~30g(另煎兑服) 炮附子10g 山萸肉30g 麦冬15g 郁金10g 三七6g   
    加减:神昏者上方送服安宫牛黄丸;冷汗淋漓者加煅龙牡;肢冷者加桂枝、干姜;喉间痰鸣者加用猴枣散。气阴亏虚、痰瘀阻络证:多见于恢复期。   
    症状:胸闷、气短,补疲乏力,动则气喘;或见咳嗽;自觉发热或低热,自汗,焦虑不安,失眠,纳呆,口干咽燥。舌红少津,舌苔黄或腻,脉象多见沉细无力。   
    治法:益气养阴,化痰通络。   
    基本方及参考剂量:   
    党参15g 沙参15g 麦冬15g 生地15g 赤芍12g 紫菀15g 浙贝10g 麦芽15g   
    加减:气短气喘较重、舌质暗者加三七、五味子、山萸肉;自觉发热或心中烦热、舌暗者加青蒿、山栀、丹皮;大便偏溏者加茯苓、白术;焦虑不安者加醋柴胡、香附;失眠者加炒枣仁、远志;肝功能损伤转氨酶升高者加茵陈、五味子。   
    2、中成药的应用   应当辨证使用中成药,可与中药汤剂联合应用。   
    (1)退热类:适用于早期、进展期发热,可选用瓜霜退热灵胶囊、紫雪、新雪颗粒、小紫胡片(或颗粒)、紫银口服液等。   
    (2)清热解毒类:适用于早期、进展期的疫毒卯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证。注射剂可选用清开灵注射液、鱼腥草注射液、双黄连粉针剂、复方苦参注射液等。口服剂可选用清开灵口服液(胶囊)、清热解毒口服液(颗粒)、双黄连口服液、金莲清热颗粒、苦某颗粒、葛根芩连微丸、梅花点舌丹、紫金锭等。   
    (3)活血化瘀、祛湿化痰类:适用于进展期和重症SARS的肺闭喘憋证。注射剂可选用丹参注射液、香丹注射液、川芎注射液、灯盏细辛注射液等。口服剂可选用血府逐瘀口服液(或颗粒)、复方丹参滴丸、藿香正气口服液(胶囊)、猴枣散等。   
    (4)扶正类:适用于各期有正气亏虚者。注射剂可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液等。口服剂可选用生脉饮、百令胶囊、金水宝胶囊、宁心宝胶囊、诺迪康胶囊、六味地黄丸、补中益气丸等。
    小儿严重急性呼吸综合征西医治疗方法    
    儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则,但儿童较少需要机构通气,禁用水杨酸类解热镇痛退絷,也不宜使用胸腺肽,对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激素的适应证、剂量和疗程。   
    1.治疗方案   
    2003年5月全国儿童严重呼吸综合征诊疗方案(试行)如下:   
    (1)一般治疗:环境通风、休息、多饮水、加强营养。   
    (2)高热:发热超过38.5℃者,全身酸痛明显者,可使用物理降温措施或给予解热镇痛药,如布洛芬(低于38.5℃者给半量)。禁用阿司匹林。   
    (3)止咳化痰。  
    (4)抗病毒:可用利巴韦林10~15mg/(kg·d),静脉滴注或口服7~10天。   
    (5)抗生素:大环内酯类抗生素如阿奇霉素10mg/(kg·d),可静脉滴注5天,停药3天,为1个疗程;根据病情可考虑再用1~2个疗程。若出现其他细菌感染,视情况选用第一代或第三代头孢菌素。
    (6)免疫调节药:人血丙种球蛋白400mg/(kg·d),静脉滴注3~5天。重症患儿可考虑用血浆,10~20ml/(kg·d),连用3~5天。   
    (7)肾上腺皮质激素:严格除外禁忌证后,重症患儿(高热、咳重、气促、胸部X线片改变明显且进展快,或伴有其他脏器损害)在加强支持治疗的前提下可选用。如甲泼尼龙2mg/(kg?d),用2~3天;或选用地塞米松0.1~0.2mg/(kg?d)。
    (8)其他:营养心肌药物,如能量合剂和维生素C;护肝药物等。   
    (9)及时早期给氧及保持呼吸道通畅。   
    (10)中医中药治疗:应辨证施治。   
    (11)呼吸衰竭及其他并发症:请ICU及有关科室会诊,尤应注意呼吸机的使用指征和方法。   
    2.临床治疗过程中,应掌握综合治疗,个体化治疗原则。   
    (1)阻断级联反应:SARS病理生理过程的关键是全身炎症反应综合征(SIRS)的不断放大,发生级联反应(cascade),导致“细胞因子风暴”和“炎症介质瀑布”;也可能发生“肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”,进而发生感染性休克和组织器官损伤,导致MODS和MOF。所以治疗的关键就是想办法阻断cascade及预防“肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”,因此强调抑制炎症因子的药物和肠道抗生素的应用。   
    (2)呼吸道护理:CT及成人SARS患者尸解表明,SARS患者的肺纤维化不是间质的纤维化,而是肺内炎症及超敏反应产生纤维黏液性渗出所致的气管内的堵塞,肾上腺皮质激素可轻度减轻堵塞,但意义不大,关键是早期的强有力的呼吸道护理和支持治疗。大量给予肾上腺皮质激素还可能加重机体的应激状态,也会造成严重的继发性感染使病情加重。而且早期使用肾上腺皮质激素无预防多器官损伤的作用,故根据儿科病例的情况,不宜常规使用激素。建议应用肾上腺皮质激素的指征为:
    ①有严重中毒症状;
    ②达到重症病例标准者。具体剂量及应用时间根据病情来调整。如果其他治疗措施有效,尽量不用糖皮质激素。在肺实变期,避免用力和剧烈咳嗽。一般情况下,应鼓励患儿咳嗽,注意翻身拍背,尽力促使呼吸道分泌物排出。   
    (3)支持治疗:密切观察病情变化,监测症状、体温、呼吸频率、SpO2或动脉血气分析、血象、胸片(早期复查间隔时间不超3天),以及心、肝、肾功能等。提供足够的维生素和热量,鼓励患儿多吃水果及富含蛋白质的食物。 
    当病情恶化不能正常进食时,应及时给予临床营养支持,采用肠内营养与胸外营养相结合的途径,非蛋白热量105~126KJ(25~30kcal)×kg-1×h-1,适当增加脂肪的比例,以减轻肺的负荷。中/长链混合脂肪乳剂对肝功能及免疫方面的影响小。蛋白质的入量为1~1.5g×kg-1×h-1,过多对肝肾功能可能有不利影响。要补充水溶性和脂溶性维生素。尽量保持血浆白蛋白在正常水平,保持水、电解质平衡。尽量保证一个患儿一间病房,以保障其休息。   
    (4)氧疗:定期复查胸部X片及心、肝、肾功能等。每天监测经皮血氧饱和度。强调早期足量全程给氧。多数病人在发病后14天内都可能属于进展期,尤其是在病程进入第2周,即使患儿的发热、咳嗽症状不重,肺部病变仍可继续进展,并有发生突然变化的可能。给氧应注意患儿的依从性,根据病情可间断给氧。间断给氧持续时间应到疾病恢复期。   
    (1)鼻导管或鼻塞给氧:常用而简单的方法,适用于低浓度给氧,患者易于接受,缺点是吸入氧浓度不稳定,而当吸氧浓度>5L/min时,患者常不能耐受。气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧。
    (2) 小婴儿给予头罩给氧(3~5L),保证氧饱和度>97%。
    (3)气管插管或切开经插管或切开处射流给氧,效果好,且有利于呼吸道分泌物的排出和保持气道通畅。
    (4)呼吸机给氧是最佳的氧疗途径和方法,但技术要求高,且易产生并发症。常用于重症患者的抢救。   
    (5)退热等对证处理:有发热超过38.5℃者,可使用解热镇痛药,非甾体类抗炎药如布洛芬。儿童忌用阿司匹林,因该药有可能引起Reye综合征。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。有心、肝、肾等器官功能损害,应该做相应的处理。对于顽固性高热、肺部病变进展迅速、呼吸困难、低氧血症及有进展到休克、ARDS或MODS趋势的患儿,应及时给予大剂量静脉注射人血丙种球蛋白(IVIG),400mg/(kg·d),连用3天。高热的患儿多在应用IVIG的第2天体温下降,少数患儿在应用IVIG的第3天体温下降,个别患儿在应用IVIG的第4天体温下降。一般患儿在应用IVIG后,4天内体温下降至正常。IVIG的明显治疗效果可能与以下因素有关。
    ①IVIG具有吞噬调理作用,可增加吞噬细胞的功能。
    ②IVIG具有特异性抗体作用。由于我国人群以往冠状病毒中和抗体阳性率为30%~60%,如果本次的病原为冠状病毒变异株,IVIG依然会含有针对冠状病毒共同抗原决定簇的抗体;
    ③IVIG具有封闭细胞因子、阻断细胞因子瀑布的作用。
    (6)抗菌疗法:没有证据表明抗生素治疗有效,但也没有证据表明抗生素治疗无效。抗生素治疗早期选用大环内酯类、头孢类抗生素,如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染,可选用(去甲)万古霉素等。抗病毒药可试用利巴韦林(病毒唑)。也可选用中药辅助治疗,治疗原则为:温病,卫气、营血和三焦辨证论治。可由静脉用复方毛冬青,口服金银花露等清热解毒药。可选用增强免疫功能的药物,包括转移因子、干扰素等。个体化治疗原则主要指糖皮质激素及IVIG的应用要掌握好适应证。   
    咳嗽剧烈者给予镇咳;咳痰者给予祛痰药。有心、肝、肾等器官功能损害者,应采取相应治疗。 
    继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌,应有针对性地选用适当的抗菌药物。当血糖高于正常水平,可应用胰岛素将其控制在正常范围。   
    糖皮质激素的应用应用糖皮质激素的治疗应有以下指征之一。
    (1)有严重中毒症状,高热持续3天不退。
    (2)48h内肺部阴影面积扩大超过50%。
    (3)有急性肺损伤(ALI)或出现ARDS。儿童慎用激素。   
    (7)心理治疗:患者在隔离初期,往往有沮丧、绝望或孤立无援的感觉,影响病情的恢复,故关心安慰患者,给予心理辅导尤为重要。在儿童SARS的治疗过程中,尤其应体现由传统单纯的生物医学模式向社会-心理-生物医学模式转变。在SARS流行的时期,人们经常感到自己孤立无援,当出现这些情绪反应时,要注意多与他人交流,把这些情绪表达出来,看别人是否也有同样的情绪反应,这样做能使这些情绪反应很快减弱下来。面对SARS造成的心理压力,要特别注意不要采取否认、回避退缩、指责抱怨、转移情绪等不良应对方式。可以多与朋友交流,相互鼓励,沟通感情,增强心理上的相互支持。可通过电话、手机短信等方式进行交流,这样可以避免一些可能的传播。对患儿尤其是年长儿应进行心理辅导,消除恐惧、失望心理。要让患儿感觉得到医护人员及家长的无微不至的关怀,树立患儿战胜疾病的信心。   
    3.重症病例的处理   
    (1)加强对患者的动态监护:有条件的医院,尽可能收入重症监护病房。对于重症病例,即使在休息状态下缺氧的表现,也应给予持续鼻导管吸氧。   
    (2)使用无创伤正压机械通气(NPPV):模式通常使用持续气道正压通气(CPAP),压力水平一般为0.4~1.0kPa(4~10cmH2O),或压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP),PEEP水平一般0.4~1.0kPa,吸气气压水平一般1.0~2.0kPa(10~20cmH20),调节吸氧流量和氧浓度,维持血氧饱和度>93%。NPPV应持续应用(包括睡眠时间),减少暂停时间,直到病情缓解。禁忌证为:
    ①有危及生命的情况,需要紧急气管插管;
    ②意识障碍;
    ③呕吐、上消化道出血;
    ④气道分泌物多和排痰能力障碍;
    ⑤不能配合NIPPV治疗;
    ⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害。   
    (3)NPPV治疗后,若氧饱和度改善不满意,Pa02<8.0kPa(60mmHg),或对NPPV不能耐受者,应及时进行有创正压机械通气治疗。应用NIPPV时应注意以下事项:选择合适的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持续应用(包括睡眠时间),间歇应短于30分钟。开始应用时,压力水平从低压(如4cmH2O)开始,逐渐增加到承定的压力水平;咳嗽剧烈时应考虑暂断开呼吸机管道以避免气压伤的发生;若应用NIPPV2小时仍没达到预期效果(SpO2≥93%,气促改善),可考虑改为有创通气。   
    (4)对出现ARDS病例,宜直接应用有创正压机械通气治疗;对SARS患者实施有创正压人工通气的指征为:
    ①使用NIPPV治疗不耐受,或呼吸困难无改善,氧合改善不满意,PaO2<70mmHg,并显示病情恶化趋势;
    ②有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭,需要紧急进行气管插管抢救者。出现休克或MODS,应予相应支持治疗。使用呼吸机通气,极易引起医务人员被SARS病毒感染,故务必注意医护人员的防护。气管插管宜采用快速诱导(咪达唑仑等),谨慎处理呼吸机废气,在气管护理过程中吸痰、冲洗导管等均应小心对待。
    在通气的过程中,对呼吸不协调及焦虑的患者,应予充分镇静,必要时予肌松剂,以及防止氧合功能下降。下列镇静药可供选用:
    ①马来酸咪达唑仓(Midazolam Maleate),先予3~5mg静脉注射,再予0.05~0.2mg维×kg-1×h-1持。
    ②丙泊酚(Propofol),先予1mg/kg静脉注射,再予1~4mg×kg-1×h-1维持。在些基础上可根据需要间歇使用吗啡药物,必要时加用肌松药。肌松药可选维库溴铵(Vecuronium Bromide)4mg静脉注射,必要时可重复使用。   
    预后   
    从目前掌握的非典型肺炎的传染过程来看,非典型肺炎病人的传染性主要在急性期(发病早期),尤其刚发病时为强。当非典型肺炎病人被隔离及采取抗病毒、提高机体免疫力等治疗措施后,机体开始识别病毒并出现针对SARS的特异性免疫反应来抵抗和中和病毒。随着疾病的康复,SARS病毒逐渐被机体所清除,其传染性也随之消失。重症病例易发生并发症,造成死亡。经过积极正确的治疗,儿童SARS的预后良好,尚未见死亡病例报道。

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