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  • 强迫性障碍

    强迫症又称强迫性神经症,以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征。强迫症状是有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在,二者的尖锐冲突使病人焦虑和痛苦病人体验到这些观念或冲动系来源于自我,但违反他的意愿,遂极力抵抗和排斥但无法控制和摆脱。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 强迫性障碍 别名: 强迫性神经症
    临床表现: 反复出现强迫观念和强迫动作 就诊科室: 精神病科
    发病部位: 头部
    归类科室: 神经内科

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    强迫性障碍强迫性障碍

    概述/强迫性障碍 编辑

    疾病别名:强迫性障碍

    所属部位:头部

    就诊科室:精神病科,精神心理科

    症状体征:其他症状

    强迫性障碍(obsessive-compulsivedisorder)简称强迫症,以反复出现强迫观念(obsession)为基本特征的一类神经症性障碍。强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、表象或意向这些思想表象或意向对患者来说,是没有现实意义的不必要的或多余的;患者意识到这些都是他自己的思想很想摆脱,但又无能为力因而感到十分苦恼。强迫动作是反复出现的刻板行为或仪式动作,是患者屈从于强迫观念力求减轻内心焦虑的结果。

    强迫性障碍强迫性障碍

    强迫症的特征是有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在。二者的尖锐冲突使病人焦虑和痛苦其强迫思维或冲动虽并非自愿且令人反感,患者明知强迫症状是异常的患者意识到自身的观念或行为有悖于正常,但不能自控无法摆脱并因此感到焦虑痛苦。症状可因某些应激因素而加重如果缺乏适当治疗常有中度到重度的社会功能损害鵻其人格特点多带有突出的强迫特征表现为墨守成规、优柔寡断过分仔细、苛求完美力求准确等。

    强迫症患者表现为反复不合理的担忧并不得不通过行为来抵消所担忧的危险以得到安心。治疗的关键是让他们面对所害怕的事,不采取抵消的行为,就会发现这种强迫思维没有基础。药物可减少这种强迫思维的强度并使患者容易抵抗。但真正的康复是面对强迫思维没有焦虑而药物做不到这一点。以往认为强迫症颇为罕见,但现在显示强迫症可能比以前认为的要常见男女发病几乎相等强迫症通常在儿童或青少年早期发病。不经治疗强迫症的症状会有时缓解有时加重呈波动病程部分患者的症状可保持稳定而部分患者的症状可逐渐恶化病程迁延的强迫症可表现为以仪式化动作为主来减轻精神痛苦,但其社会功能已严重受损。治疗包括行为治疗或行为治疗合并药物治疗经治疗大多数患者的症状可有改善或学会较有效地应付他们的症状。

    法国精神病学家Esquirol(1838)首次报告一例强迫性怀疑的病例,并把它归之于“单狂”(monomania)一类。Morel(1861)创用“强迫观念”一词,认为这是一种情感性疾病。Westphal(1878)归纳了前人的看法提出强迫观念是一种独立于任何情感之外的疾病。Janet(1903)创用“精神衰弱”一词,其中包括了强迫观念其后,Freud在神经症分类中把强迫性神经症作为独立的疾病与癔症并列归入精神神经症一类在ICD-10分类中属神经症性障碍中的一个疾病类别DSM-Ⅳ则把强迫障碍归入焦虑障碍一类。本病在我国CCMD-3分类中属神经症。

    流行病学:强迫性神经症是一种以强迫观念和强迫动作为特征的疾病,患者明知不合理,但经常出现以致无法控制和摆脱,因此感到十分苦恼。1982年据我国12地区精神疾病流行学调查,本病在15~59岁人口中患病率为0.3‰;占全部神经症病例的1.3%,在精神科门诊中占0.15%~2%。发病年龄多见为16~30岁性别间无差异脑力劳动者居多。城乡的患病率相近。天津市区调查(1981~1982)强迫症患病率为0.13‰,占全部神经症的1.0%。女性患病率(0.21‰)略高于男性(0.05‰)。据美国规划区流行病学调查(ECA)强迫障碍的月患病率为1.3%,终身患病率为2.5%(Regier等,1988)。英国全国性精神病调查,本病的月患病率男性为1%女性为1.5%,女性高于男性(Bebbington1998)。

    病因/强迫性障碍 编辑

    过去大多认为本病源于精神因素和人格缺陷;近20年来遗传和生化研究特别是广泛采用药物治疗效果显著提示本病的发生有其生物学基础

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    1.遗传因素家系调查表明强迫症先证者的一级亲属中焦虑障碍发病危险率明显高于对照组,如果将有强迫症状但未达到诊断标准的人包括在内,则病人组父母的强迫症状危险率(15.6%)明显高于对照组父母(2.9%)双生子研究显示单卵双生子的同病率高于双卵双生子。提示强迫症的发生可能具有一定的遗传倾向。

    2.生化改变有人认为5-HT能系统可能与强迫症发病有关有5-HT再摄取阻滞作用的药物,如选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)类可以对强迫症有效。有学者发现强迫症病人的血清催乳素增高或有皮质醇改变,其在强迫症发生中的作用,尚不明确。

    3.解剖与生理切断额叶与纹状体的联系纤维对难治性强迫症有效推测可能与基底核功能失调有关。

    4.心理

    (1)弗洛伊德学派的心理动力学理论:强迫症状形成的心理机制包括:固着、退行、孤立、解除反应形成以及对不容许的性和攻击冲动的置换等。这种防御机制是无意识的。因此,不为患者所觉察。

    (2)行为主义学派的学习理论:行为主义学派认为首先病人由于某种特殊情景引起焦虑,为了减轻焦虑病人产生回避反应,表现为强迫性仪式动作。某些思维或想象等中性刺激(如语言、文字表象和思想)与初始刺激伴随出现则可进一步形成较高一级条件反射,使焦虑泛化最终导致强迫观念的形成。

    发病机制/强迫性障碍 编辑

    1.家系调查的结果表明在强迫症患者的一级亲属中焦虑障碍的发病风险率显著高于对照组的一级亲属。但他们患强迫症的风险率并不高于对照组如果把患者一级亲属中有强迫症状但达不到强迫症诊断标准的病例包括在内则患者组

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    的父母强迫症状的风险率(15.6%)显著高于对照组的父母(2.9%)。(Black等1992)这种强迫特征在单卵双生子中的同病率高于双卵双生子的同病率(Carey和Gottesman1981)。这些结果提示:强迫行为的某些素质是可以遗传的。另有一些报告表明:强迫症可与精神分裂症抑郁症惊恐障碍、恐怖症、进食障碍孤独症和多动秽语综合征同时存在。

    2.氯丙咪嗪、氟西汀(fluoxetine)氟伏沙明(fluvoxamine)、帕罗西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)等具有抑制5-HT重摄取作用的药物,对强迫症有良好效果;而缺乏抑制5-HT重摄取作用的其他三环类抗抑郁剂如阿米替林丙咪嗪鵻去甲咪嗪等对强迫症的治疗效果不佳强迫症状的减轻常伴有血小板5-HT含量和脑脊液5-羟吲哚醋酸(5-HIAA)含量下降。治疗前血小板5-HT和脑脊液中5-HIAA基础水平较高病例用氯丙咪嗪治疗效果较佳给强迫症患者口服选择性5-HT激动剂methyl-chlorophenyl-piperazine(mCPP),可使强迫症状暂时加剧这些均提示5-羟色胺(5-HT)系统功能增高与强迫症发病有关。

    3.一些临床证据提示强迫症的发病可能与选择性基底节功能失调有关例如:与基底节功能障碍密切相关的多动秽语综合征15%~18%的患者有强迫症状远高于一般居民强迫症的患病率(2%);头部外伤、风湿性舞蹈症。Economo脑炎后于基底节受损同时可见到患者有强迫症状;脑CT检查可见到有些强迫症患者双侧尾状核体积缩小(Luxenberg等,1988);正电子发射脑扫描发现有的强迫症患者双侧尾状核和眶额皮质外侧代谢率升高(Baxter等,1987);用5-HT重摄取抑制药物或行为疗法取得良好效果的患者其尾状核眶额叶和扣带回的过度活动下降(Baxter等,1992;Perani等1995)在行为治疗有效鵻的患者还观察到眶回和尾状核之间的协同活动显著减弱提示功能失常的脑回路断绝了联系(Schwartz等1996)。有人认为强迫观念的严重性与眶额叶和基底节活动相关,而伴随的焦虑则反映了海马和扣带回皮质的活动。(McGuire等1994)Brita等(1996)报告,功能磁共振成像(fMRI)表明以行为诱发OCD患者的症状可实时显示尾状核、扣带回皮质和眶额皮质的相对血流较静息状态时明显增加鵻基于这类研究形成了如下假说,即强迫障碍是眶额-边缘-基底节的功能失调所致切除额叶与纹状体的联系纤维用以治疗难治性强迫症可使症状减轻(Kettle和Marks1986)支持这一理论。

    4.弗洛伊德学派把强迫症视为病理的强迫性格的进一步发展由于防御机制不能处理好强迫性格形成的焦虑于是产生强迫症状强迫症状形成的心理机制包括:固着退行、孤立解除反应形成以及对不容许鵻的性和攻击冲动火罐网的置换。这种防御机制是无意识的因此不为患者所觉察。

    行为主义学派则以两阶段学习理论解释强迫症状发生和持续的机制健康搜索在第一阶段通过经典鵻的条件反射,由某种特殊情境引起焦虑。为了减轻焦虑患者产生了逃避或回避反应表现为强迫性仪式动作。如果借助于仪式动作或回避反应可使焦虑减轻,则在第二阶段通过操作性条件反射使这类强迫行为得以重复出现持续下去中性刺激如语言、文字、表象和思想与初始刺激伴随出现,则可进一步形成较高一级条件反射,使焦虑泛化。

    临床表现/强迫性障碍 编辑

    强迫症的特征是患者有持续存在、强加、不想要的思维并对这种思维感到难以控制。强迫性思维通常为污染、伤害自己或他人灾难、亵渎神灵、暴力、性或其他令人痛苦的话题这些思维是患者自己的,而不是由外界插入的(如精神分裂症的“思维插入”)。这种思维也包括在脑中的想象或情景这种思维和想象使患者非常痛苦并可导致极度不安。

    该病的基本症状是强迫观念(obsession)和强迫行为(compulsion)90%以上患者既有强迫观念也有强迫行为;但据Of等(1995)报告:28%的患者以强迫观念为主,20%的患者以强迫行为为主,50%的患者二者均很突出病人对强迫症

    强迫性障碍强迫性障碍
    状有一定的自知力,知道这类思维或行为是不合理的或不必要的,试图控制又未能成功。约5%的患者初起病时就不认为自己的观念和行为不合理也无治疗要求称为自知力不良型强迫症

    1.强迫观念指反复进入患者意识领域的思想、表象、情绪或意向这些对患者本人来说是没有现实意义的不需要的或多余的。患者也能清醒地意识到这是不对的,并知道这些都是他自己的心理活动很想摆脱,但又无能为力,因而感到十分苦恼。

    (1)强迫思想(obsessionalthoughts):一些字句、话语观念或信念,反复进入患者意识领域,干扰了正常思维过程明知不对又无法控制无法摆脱,可有以下几种表现形式。

    ①强迫怀疑:患者对自己言行的正确性反复产生怀疑;明知毫无必要但又不能摆脱。例如出门时怀疑煤气是否关好了;虽然检查了一遍、二遍、三遍……还是不放心又如怀疑文件中是否签上了自己的名字是否写错了字,是否装订页数正确等等。于怀疑的同时,常伴有焦虑不安,因而促使患者对自己的行为反复检查,不能终止十分痛苦。

    强迫性穷思竭虑:患者对日常生活中的一些事情或自然现象刨根问底反复思索,明知缺乏现实意义,丝毫没有必要但又不能自我控制。例如反复思索:为什么大米是白的,小米是黄的?而煤是黑的?树叶为什么是绿色而鵻不鵻是其他颜色?有时达到欲罢鵻不能以至食不甘味寝不安眠无法解脱。有的患者表现为与自己的头脑在欲罢不能地进行无休止的争辩分不清孰火罐网是孰非。

    强迫联想:患者见到一句话或一个词,或脑海中出现一个观念脑子里便不由自主地联想起另一个观念或词句。如果联想的观念或语句与原来意义相反,如想起“团结”,立即联想到“分裂”;看到“天上…”,立即联想到“地下…”等,称强迫性对立观念(或强迫性对立思维)由于对立观念的出现违背患者的主观意愿常使患者感到苦恼。

    强迫表象:指在头脑里反复出现生动的视觉体验(表象)常具有令人厌恶的性质,无法摆脱。

    ⑤强迫回忆:患者对经历过鵻的事件不由自主地健康搜索在脑海中反复呈现,无法摆脱,感到苦恼。

    (2)强迫情绪:表现为对某些事物不必要地担心或厌恶明知不必要或不合理自己也无法摆脱。例如担心自己会得罪同事或上司,担心周围的人暗算自己,担心自己会出现不理智的行为,担心自己受到毒物的污染或细菌的侵袭等。若看到医院、太平间或某个人,立即产生强烈的厌恶感或恐惧明知不合理,却无法克制,于是极力回避,称强迫性恐怖(obsessionalphobia)。

    (3)强迫意向:患者反复体验到想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。患者明知这样做是荒谬的不可能的,努力控制自己不去做但却无法摆脱这种内心冲动。例如有一种想从高楼的窗户往下跳的内心冲动;看着自己心爱的妻子出现想把她掐死会是什么样的意向等。尽管当时这种内心冲动十分强烈,事实上却从不会付诸行动。

    2.强迫行为指反复出现的、刻板的仪式动作,明知不合理,但又不得不去做。常为缓解强迫观念引起的焦虑不安而采取的顺应行为,但这些行为不能给人以愉快的感觉,以强迫检查和强迫清洗(特别是洗手)最常见患者常视其能防范某些客观上不大可能的事件,并认为这些事件对患者有害多继发于强迫怀疑。

    (1)强迫检查:是患者为减轻强迫性怀疑引起的焦虑所采取的措施如出门时反复检查门窗、煤气和水管是否关好鵻发件时反复检查文件中的内容,看是否写错了字等等。

    (2)强迫清洗:患者总嫌手或衣物碰上脏物,为了消除对受到脏物、异味或细菌污染的担心常反复洗手洗澡或洗衣服有的患者不仅自己反复清洗,而且要求与他健康搜索一道生活鵻的人如配偶子女、父母等也必须按照他的要求彻底清洗。

    (3)强迫询问:强迫症患者常常不相信自己为了消除疑虑或穷思竭虑给患者带来的焦虑常反复要求他人不厌其详地给予解释或保证。有鵻的患者可表现为在自己头脑里,自问自答反复进行以增强自信。

    (4)强迫性仪式动作:当患者产生很强烈的持续的、不能控制的要进行某些行为的强制冲动或愿望时,常导致焦虑和极度不安,就可通过进行特定的仪式动作来暂时减轻这种不安这种仪式动作通常与强迫思维有关例如患者认为“我的手是脏的”由此激发起反复洗手另一些患者反复想象电煤气可以引起火灾,因此激发起对电源、电器、插座煤气开关的反复检查。大部分常见强迫仪式动作是清洗或检查。其他仪式动作包括出门时,必先向前走两步再向后退一步然后才走出门;否则患者便感到强烈的紧张不安。就座前必先用手指触一下座位才能坐下;这一动作对消除强迫观念或许具有象征意义强迫性计数,计数台阶,计数窗格或做事有特定的和刻板的次序。这些动作是重复出现的,他人看来是不合理的或荒谬可笑的,本身并无现实意义,但患者完成了仪式动作,只是为了减轻或防止强迫观念引起的紧张不安或避免焦虑的出现。有的患者只在自己头脑里计数或重复某些语句以解除焦虑是一种精神性强迫行为(mentalcompulsion)。这种症状并不少见,往往被忽视。

    尽管仪式动作是为了缓解焦虑或不安但这种焦虑鵻的减轻通常是短暂的有的患者会认为有必要重复这种仪式许多次。由于许多强迫症患者有一种以上强迫思维和有关的仪式动作,因此一天中很多时间都会被这些仪式动作所占据。

    另外,强迫症会导致对一些事物或情境的回避(如污物,离开家以避免锁门)从而对生活造成了影响强迫症的症状对患者、家庭、朋友和同事是支配的、无益的和烦扰的。

    (5)强迫性迟缓(compulsiveslowness)可因仪式动作而导致行动缓慢;例如出门时反复检查电器、煤气使患者迟迟不能出门,甚至上了车还要返回家中检查致使经常不能准时上班。但也可能是原发的例如每当患者看书时,目光常停顿在某一行某一个字,不能顺利阅读以下的内容这种现象,可能源于患者不能肯定自己是否已看清楚或看懂了这一行字,因而停滞不前。这类患者往往并不感到焦虑。

    上述强迫症状往往使患者终日纠缠于一些毫无现实意义的观念和行为,妨害了正常的工作和生活使患者感到苦恼。

    强迫障碍患者的病前人格,常具有强迫特点。这类人格特点将在人格障碍一章中描述。

    并发症/强迫性障碍 编辑

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    诊断/强迫性障碍 编辑

    本症主要有两种表现:其一以强迫思想为主要临床症状,包括强迫性观念、强迫回忆强迫表象强迫怀疑、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕等。其二,以强迫动作为主要临床症状,如强迫洗涤强迫核对检查强迫询问强迫性仪式化动作等。

    强迫症状的特点:其思维和动作属于自己;其强迫思维和动作至少有一种仍被患者徒劳地抵制同时由于抵制不成功

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    而多伴有明显焦虑;一再出现的想法、表象或冲动令病人十分不愉快这些症状会使病人终日纠缠于一些毫无意义的观念和行为妨碍正常的工作和生活,使患者颇感苦恼鵻。强迫症病人具有强迫特点的病前人格。

    根据所存在的典型的强迫症状,患者认识到强迫症状来源于自身,而不是别人强加或受外界影响的,反复出现,毫无意义,明知不对,又不能摆脱干扰了自己的日常生活、学习和工作甚为焦虑苦恼试图加以排除或对抗,或迫切要求治疗者一般诊断并不困难但慢性病例,患者在试图摆脱强迫症状失败之后,形成了适应于其病态心理的行为方式对其强迫症状不再感到苦恼转而坚持保留其病态行为不再要求治疗约5%的患者一起病就不认为自己的观念和行为不合理,也无治疗要求,称为自知力不良型强迫障碍

    根据ICD-10强迫思维或行为(或两者兼有)使患者感到痛苦,生活受到影响,是患者自己的思维或冲动,同时必须至少有一种思维或动作不能被抵抗想或做这些仪式动作是不愉快的不情愿地重复强迫思维或仪式动作。且大多数时间存在,症状存在3个月以上,至少连续2周,可诊断为强迫症。

    鉴别诊断/强迫性障碍 编辑

    症状典型的强迫症鵻根据强迫症状来源于自身,干扰或损害个人的生活学习和工作,伴有焦虑和苦恼感,试图抵抗又不能摆脱求医迫切等健康搜索,一般诊断不难,但需与以下疾病相鉴别:

    1.精神分裂症强迫症的强迫思维有时会被误认为是精神分裂症的妄想然而强迫症患者常有自知力,并认为这种强迫思维是不现实的,常因不能回避而深感痛苦焦虑;而精神分裂症患者早期可有强迫症状,其强迫症状缺乏明显的心理诱因具有内容离奇形式多变与健康搜索不可理解的特点而且患者往往不为此感到苦恼,不伴有明显的焦虑情绪,也无强烈的自我控制意向和求治愿望自知力不全。而且精神分裂症患者的强迫症状的出现。仅为分裂症症状表现的一部分,还可伴有精神分裂症的其他症状存在以此可作为鉴别二者的依据慢性强迫症患者病情加剧时可出现短暂鵻的精神病性症状,但不久即可恢复,不可认为此时已发展为精神分裂症。少数病例精神分裂症可与强迫症同时存在鵻此时应下两种诊断

    2.抑郁症抑郁症患者可有强迫症状常可表现为对特定鵻的想法进行过度的反复思考或思虑。然而,抑郁障碍健康搜索的这些想法不像强迫症那样是无意义的一般伴有强迫症状的抑郁症仍以情绪低落的情绪障碍为主。强迫症患者也常合并抑郁情绪应从发病过程分析,分析主要临床主要症状是强迫症状,还是抑郁情绪;区别强迫症状是原发的还是继发于抑郁症抑郁症患者的强迫症状可随抑郁情绪的消失而消除;而强迫症患者的抑郁情绪也可因强迫症状的减轻而好转。两类症状独立存鵻在者,应下两种诊断。

    3.恐怖症恐惧症的核心症状是对特殊环境或物体的恐惧恐惧对象来源于客观现实,有明显的回避行为不伴有强迫观念;而强迫思维及行为是来源于患者的主观体验;其回避行为与强迫怀疑和强迫担心有关。这两种疾病也可同时存在。

    4.脑器质性疾病中枢神经系统器质性病变,特别是基底节病变也可出现强迫症状。依据病史和体征进行鉴别。

    5.有内健康搜索在愉快鵻的过度重复行为如赌博饮酒或吸烟健康搜索不能认为是强迫行为强迫行为所进行的行为是不愉快的重复。

    6.强迫障碍除常与精神分裂症和抑郁症合病(comorbidity)外还可与多动秽语综合征抽动障碍、惊恐障碍单纯恐怖症和社交恐怖症进食障碍、孤独症等同时存在均应按照诊断标准分别下诊断。

    Yale-Brown强迫量表(Yale-BrownObsessive-CompulsiveScalehttp://www.huoguan.com,Y-BOCS)对充分了解症状特征建立良好的医患关系,设计行为治疗方案都有帮助可供采用。

    实验室检查/强迫性障碍 编辑

    本病目前尚无特异性实验室检查,当出现合并症如感染等,实验室检查显示并发症的阳性结果。

    其它辅助检查:1.结构性影像神经解剖结构的研究发现,强迫症患者存在皮质-纹状体-丘脑通路异常由于药物治疗通过影响5-HT系统而发生疗效,而该系统通过纹状体和前扣带回投射到额叶皮质,故间接证实了上述发现。另一些研究发现强迫症患者的尾状核体积缩小,白质体积减小皮质及岛盖体积增加对MRI的T1值研究表明患者火罐网的异常T1值涉及额叶眶部皮质额叶白质、扣带回豆状核,说明这些区域存在结构健康搜索的改变和血流异常或功能

    强迫性障碍强迫性障碍
    失调。它们是否与强迫症患者经常出现的焦虑情绪有关,还需进一步证实。

    2.功能性影像目前的功能性影像技术研究结果多支持强迫症存在基底核功能异常,此外在额叶眶部皮质、尾状核、丘脑和前扣带回功能增强,并由此推测纹状体-苍白球旁路紧张性失调造成了额叶眶部和皮质下环路的高功能。神经心理学测验是评估皮质纹状体系统功能的辅助方法让患者与对照组均进行某些学习能力测验发现测验过程中两组表现基本相似,但对照组表现出双侧纹状体下部被激活患者组无此现象代之以双侧颞中部的激活。该研究说明强迫症患者在接受需调动皮质纹状体系统功能的刺激时由于该部位的功能异常,而只能以增加其他部位的功能作为代偿。另一项神经心理学测验——维斯康辛卡片分类试验鵻强迫症患者的无效分类数明显多于对照组且与左下额叶皮质和左尾状核的血流灌注相关。

    尽管理论上认为强迫症患者的尾状核功能异常但影像学的发现却颇不一致有的支持尾状核功能升高,也有的认为降低健康搜索或者否认尾状核的功能异常。这可能与该病的异质性有关如患者是否存在神经系统体征将影响观察的结果相对而言额叶,特别是额叶眶部皮质鵻的功能异常较为肯定已为多项研究所证实如以往无精神疾病史的老年男性,在右下顶叶发生梗死后,出现强迫症状SPECT提示右下顶叶梗死,右基底和颞叶低灌注且右侧额叶眶部功能明显高于左侧。经治疗后鵻随着强迫症状鵻的缓解,该部位的功能也趋于正常此外,额叶眶部的代谢情况可作为患者对药物或行为治疗疗效的预测指标。如治疗前该部位代谢值较低,则对药物治疗反应良好如代谢值较高对行为治疗反应较好。这表明不同代谢模式鵻的强迫症患者可用不同的治疗方法。

    药物治疗前后影像学资料的比较虽能反映强迫症的病理生理情况但结果不尽相同。有的认为健康搜索在治疗前,患者与对照组相鵻,双侧额叶上部、右额叶下部、左侧颞叶和顶叶右侧尾状核及丘脑的灌注均较低。其中右下额叶灌注与疾病的严重程度相关强迫观念强迫行为和情绪低落与左下额叶、中部额叶和右顶叶的灌注负相关,焦虑情绪与双额叶上部、右下部、双侧尾状核及丘脑的灌注正相关也有人认为治疗前患者的双侧额叶眶部后额叶及背侧顶叶高功能,尾状核呈低功能鵻治疗后尾状核功能未见上升其余各部位功能下降至正常。PET的研究结果是治疗前扣带回、丘脑苍白球或壳核高代谢,治疗后双侧扣带回功能下降至正常水平故有人提出强迫症为特异部位鵻的神经元网状结构的高功能而一些有效的治疗具有选择性的调节和扣带回皮质神经元的作用。

    利用功能性影像技术还能对强迫症及其他临床症状相似的疾病进行鉴别,如抑郁症在临床表现、精神病理学、神经化学及对5-HT能抗抑郁药的反应方面都与强迫症有相似之处。但强迫症的双基底核功能低于抑郁症。又如强迫症与有焦虑和抑郁症状的患者相比虽然他们的焦虑和抑郁程度分别与全脑血流和双尾状核血灌注相关,但双侧额叶上部皮质及右尾状核灌注情况彼此之间有明显差异综合征为一类原因不明的神经精神障碍以抽动和强迫行为主要特征鵻家族性Tourette综合征的患者表现为纹状体额叶和颞叶低灌注,而强迫症在这些部位恰为高灌注Tourette综合征家族成员如有强迫行为者,其影像学表现也同本家族的其他Tourette综合征患者相似,而与原发性的强迫症患者不同。

    治疗/强迫性障碍 编辑

    临床上常常需要药物治疗与心理治疗相结合,可产生较好的效果。
    1.药物治疗
    (1)氯米帕明(氯丙咪嗪):对强迫症状和伴随的抑郁症状都有治疗作用美国(1991)一项500例氯米帕明(氯丙咪嗪)与安慰剂对照试验的结果表明,氯米帕明(氯丙咪嗪)日平均剂量为200~250mg时患者的强迫症状平均减轻了40%;

    强迫性障碍强迫性障碍
    约60%的患者临床上获得明显或显著好转。

    氯米帕明(氯丙咪嗪)首次治疗剂量可以从25mg睡前服开始以后逐天增加25mg,1周内剂量达100~150mg/d分2~3次服治疗宜从小剂量开始待患者对药物的副反应适应之后,再加大剂量抗胆碱能副反应明显的患者治疗日剂量可稳定在150~200mg左右。对氯米帕明(氯丙咪嗪)的副反应能耐受者治疗量可增加到250~300mg/d。一般在达到治疗剂量2~3周后开始显效如果每天服用300mg达3~4周后仍无效果者宜改用或合用其他药物有的患者显效较慢,可在治疗开始后8~12周方才达到最大效果。整个治疗时间不宜短于3~6个月。过早减药或停药常导致复发。部分患者需长期服药才能控制症状。常见副反应有:口干震颤镇静恶心、便秘排尿困难和男性射精不能。个别患者当药量达250mg/d以上时可引起全身抽搐发作此时宜减低剂量或加用抗抽搐药物,以预防抽搐发作。一般说来,氯米帕明(氯丙咪嗪)对以强迫观念为主,血小板5-HT含量显著升高的患者疗效较好;对以强迫行为为主血小板5-HT含量升高不明显的患者,疗效较差。强迫障碍合并有抽动障碍或难治的患者,可同时合用氟哌啶醇或匹莫齐特(哌迷清)。
    2.选择性5-HT重摄取抑制剂这类药物包括氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕罗西汀(paroxetine)舍曲林(sertraline)。一般说来这类药物的抗胆碱能副反应较小,其治疗日剂量较用于治疗抑郁症时为高;宜晨间给药
    (1)氟西汀:治疗剂量为60~80mg/d常从10~20mg/d开始,1次/d,口服,需要时逐渐增加剂量,2周内可增至60~80mg/d。
    (2)氟伏沙明:治疗剂量为100~300mg/d可从50mg/d开始,1次/d口服。
    (3)帕罗西汀:治疗剂量为40~60mg/d可从20mg/d开始1次/d口服。
    (4)舍曲林:治疗剂量为50~150mg/d可从50mg/d开始1次/d,口服。
    (5)其他抗抑郁药:丙米嗪、阿米替林治疗强迫症效果不显著;苯乙肼对少数难治性病例可能有良好效果治疗剂量每天90mg但改用单胺氧化酶抑制剂之前应至少停用其他药物5周,以免引起严重的副反应
    (6)苯二氮卓类:对伴有焦虑或激动不安者可合并使用此类药物。以氯硝西泮(氯硝安定)效果显著,治疗剂量3~4mg/d分2~3次服用。
    氯米帕明(氯丙咪嗪)与上述前4种选择性5-HT重摄取抑制剂均属治疗强迫障碍的一线药物。约50%~60%使用一线药物的强迫症患者可获得约50%~60%疗效当其中一种药物使用已达最高治疗剂量且疗效观察达足够长时间,仍无明显效果者宜试用另一种药物连续正规用药两种均无效果,一般称为难治病例(refractorycase)可采取氯丙米嗪与任何一种选择性5-HT重摄取抑制剂合用。值得注意的是:在两类药物合用时如果肝内P450酶的活性受到选择性5-HT重摄取抑制剂的竞争性抑制少数病例氯米帕明(氯丙咪嗪)的血药浓度可突然急剧升高,引起“5-羟色胺综合征(serotoninsyndrome)”出现高热意识模糊大汗抽搐等严重症状因此,开始用药剂量宜小加药不宜太快,并注意临床观察。一旦出现严重反应宜立即停药给予降温输液、控制抽搐发作等对症处理和营养支持疗法。
    对使用一线药物治疗只取得部分疗效的患者,可根据其他临床症状在原有治疗药物基础上加用一些药物进行强化治疗(augmentationstrategy)例如:焦虑情绪严重有失眠及惊恐发作者,可加用氯硝西泮或丁螺环酮;有失眠和情绪低落者,可加用曲唑酮(trizodone);情绪波动具有双相障碍特征者可加用锂盐;有抽动分裂型特征或偏执症状者宜加用氟哌啶醇或匹莫齐特。
    3.心理治疗一般采用支持心理治疗与行为疗法与药物合并应用可提高疗效,精神分析只对部分强迫症有效。
    (1)支持性心理治疗:对强迫障碍患者进行耐心细致的解释和心理教育,使患者了解其疾病的性质,指导患者把注意从强迫症状转移到日常生活、学生和工作中去有助于减轻患者的焦虑。
    (2)行为疗法:是对强迫症治疗较有效的心理治疗方法主要采用暴露疗法和反应防止法。暴露疗法的目的在于减轻强迫症状伴随的焦虑症状;而反应预防技术则目的在于让病人面对环境时不做出强迫性反应减少仪式动作和强迫思维出现的频度。一般说来,行为疗法对以强迫行为为主的患者效果较以强迫观念为主者为佳。一些研究结果表明:行为疗法与药物疗法合并使用往往可以取得较佳效果近些年来有采用电话服务系统对远距离患者进行行为治疗的报告,取得了一定成功。
    强迫症是一种严重的心理障碍,需根据行为治疗的原则进行特别的治疗。有效的治疗包括帮助患者系统地暴露于令他们所特别害怕的强迫思维中,鼓励患者对强迫思维不作出强迫行为或抵消性思维首要的治疗目标不是治愈强迫症,而是让患者能够控制强迫症。
    ①以强迫思维为主要表现的治疗:有些强迫症患者强加的、令人痛苦的强迫思维明显,但没有与此相关的仪式动作或强迫行为。这样的强迫思维例子有父母害怕会杀自己的孩子、频繁的辱骂人的念头,或害怕得艾滋病对这些病例的治疗原则需要针对患者的强迫性思维(及相关的仪式动作)即告知允许“问题存在”,责问“砂锅打破了还有底吗?”可以采取认知治疗中的“思维中断”技术。
    ②以强迫行为为突出表现的治疗:以强迫行为或仪式动作为突出表现的强迫症患者可选择反应预防暴露治疗如患者因“我的手是脏的”的想法而频繁洗手,或者因“自己的房子会被烧掉”的想法或想象而反复检查电器或煤气用具。
    逐级暴露和反应预防的治疗策略是让使患者暴露于害怕情境激发起焦虑或不安然后让患者自愿忍住不表现出仪式动作或强迫行为。
    首先是帮助患者制订逐步、有系统进行暴露的计划。对于每个仪式动作,要求患者对引起焦虑并导致仪式动作的活动或情境列出清单然后根据如果不实施特定的仪式动作评定在每个活动或情境中引起的焦虑或不安的大小,然后按引起焦虑的程度从小到大把这些活动或情境依次排列出来。清单中的第1步任务是一项有轻度焦虑但不是太困难的活动清单中最后一级任务是患者想象中最困难的情境。
    在实施逐级暴露治疗时,遵循有计划安排目标的原则是有帮助的最好在强迫思维症状自然出现时进行暴露治疗。反复清洗和检查的行为通常在家中和工作中发生因此,暴露训练通常是在治疗中讨论,在家中进行实践需尽可能地延长暴露时间(45min~2h)以保证有足够的时间使焦虑或不安减轻而不需要做仪式动作(强迫行为)。
    ③森田疗法:尤其是对强迫观念有较好疗效,病人对治疗精神领悟越深,远期疗效越好。
    4.精神外科治疗对极少数慢性强迫症患者药物治疗和心理治疗失败症状严重而患者又处于极度痛苦之中在患者和其亲属的要求下,可以考虑手术治疗手术方式常用的有4种:扣带回切除术(cingulectomy)、囊切开术(capsulotomy)、边缘白质切断术(limbicleucotomy)和尾核下神经束切断术(subcaudatetractotomy),其疗效相近手术对减轻焦虑和痛苦有效但不一定会消除强迫症状。

    预后/强迫性障碍 编辑

    通常在青少年发病,约1/3的病例首次起病于10~15岁者;75%的患者起病于30岁前也有在童年期起病的。男孩患病率约为女孩的3倍大多数病例起病缓慢,无明显诱因,病程迁延就诊时病程往往已数年之久54%~61%的病例逐渐发展;24%~33%的病例呈波动病程;11%~14%的病例有完全缓解的间歇期(Black1974)常有中度及重度社会功能障碍。药物治疗使本病的预后有所改善一些报告指出:起病年龄早、病程长强迫行为频繁出现,伴有人格障碍者药物治疗效果不佳。

    预防/强迫性障碍 编辑

    目前许多精神疾病的病因未臻详明多年来专业工作者根据在生活和工作实践中,对许多精神疾病不断地细致观察形成了一些朴素的观念认识到许多精神疾病是人类个体与社会或自然环境互相作用产生的反常结果在相当不少的情况下,虽然外在条件相似但疾病发生则可截然不同提示个体特性在疾病发生中具有重要地位。因此人们为防止发生这一类疾病中,倡导提高人的精神健康水平使之能够抵御外界有害因素的侵袭。这就是:①培育机体整体,包括脑功

    强迫性障碍强迫性障碍
    能的发育,并扶植其经常处于健康状态,使人的体魄健壮,精神饱满;②培养个性健康发展并加强锻炼,使之与社会环境相适应、相统一。
    由于本病通常在青少年发病,约1/3的病例首次起病于10~15岁故重点阐述青少年年龄阶段生理心理的主要特征与心理卫生的基本内容。
    青少年期是从儿童到成人的过渡时期以性成熟为其生理基础通常也被称作青春期,但是仅仅生理的成熟和生殖能力的具备并不能使一个人变成成年人。伴随着生理的成熟,青春期还具备一系列心理的变化,如,性心理的变化自我意识及自我同一性的产生、认知的改变、社会化等因此所谓过渡时期与其理解为身体的发育阶段,不如理解为心理的发育阶段,是由依赖的、被照顾的、按照成人确定的特殊规范生活的童年,向成年人独立而又负责任的生活的过渡过程。
    青春期身体的发育与心理的发展一般来说是相互伴随的而身体的发育可能稍提前一些,随着个体的素质家庭社会背景、教养方式生活经历等不同而有所差异,一个看起来外表与成年人完全一样的17岁少年可能还停留在对父母完全依赖阶段。而一个刚开始发育的11岁少女可能已独立照顾弟弟妹妹参与处理自己及家庭日常中的问题。
    1.青少年期的生理心理变化:
    (1)身体的变化及心理的反应:在青春期到来时,青年人都要经历身体急剧的生长和变化肌肉骨骼等组织全面地急剧成长,身高体重快速增加并且,伴随生殖系统的成熟第二性征逐渐呈现露出来男孩出现胡须,喉结变大,声音变粗女孩乳房发育变化,身体脂肪增多,变得丰满胸围臀部增大另外,两性均长出阴毛这些变化经过约2年的时间,而达到青春盛期并以女孩的月经和男孩尿中出现活的精子细胞为标志。
    青春期到来的年龄在人与人之间有很大的差异,有些女孩可以早到11岁行经另一些女孩可能到17岁才行经,平均年龄12岁零9个月男孩在同样的年龄范围达到性成熟,但是平均说来男孩要比女孩晚2年进入发育盛期和成熟阶段。直到11岁之前男孩和女孩的平均身高体重都相同;11岁时女孩在身高和体重两方面都突然超过男孩女孩保持这一差距大约2年之外然后男孩超过女孩并且在以后一直保持领先这种身体发育速度的差异在初中阶段最显著常可发现发育相当充分的“青年女子”坐在一群尚未发育的男孩旁边。
    随着身体的发育青年人必须适应发展中的新自我同时还必须适应别人对于他的新形象所表现出的反应对发育中的少年来说既不像成人也不像儿童,他们的身体可能是细长的,各部分的比例也可能不相配这会使有些年轻人感到很不舒服,而周围人的一些不良反应亦会加重他们的沮丧,如周围人可能称细长的少年为“麻秆”称胡须浓而密的少年为“大胡子”而把身体发育快而头发育慢的年轻人评论为“四肢发达、头脑简单”,或称之为“小头儿”等
    发育的快慢迟早也给青年人造成压力,如发育迟的男孩要面对一个特别困难的适应局面因为在他们同伴的活动中力量和勇猛非常重要。如果他们比同学矮小和瘦弱,他们可能在一些竞技中失利,可能永远赶不上发育早在体力活动中占优势的男孩。研究指示,发育迟的男孩一般不如他们的同学合群自我概念也较差,常从事一些较不成熟、寻找注意的行为他们觉得自己被同伴摈弃并受到同伴的压抑。另一方面发育早的孩子往往更自信和独立,发育早或迟导致的这些个性差异可能持续进入成年期发育速度对个性的影响对于女孩较不明显。有些早熟的女孩可能处于不利的地位,因为她们在小学后期比同伴更像成年人但是在中学早期,早熟的孩子往往在同学中更有威信在学校的活动中居于领导地位这个时期,晚熟的女孩像晚熟的男孩一样可能有不那么适当的自我意识,和父母及同伴的关系也不那么密切。
    伴随性成熟而引起的身体上的变化既是自豪的资本也是困惑的原因青年人对自己崭新的体格和随之而来的冲动是否感到自在,在很大程度上取决于父母对待他们的性发育的态度。父母对于性的隐秘和禁忌态度会引起青年人的焦虑感,这种焦虑感又可能由于同伴具有比较实事求是的观点而逐渐克服。
    (2)实现同一性:随着身体的迅速变化,以前对肉体存在和身体功能的信赖受到严重的怀疑,只有通过对自我进行重新的评价才能得以重建青年人努力寻求“我是什么人?”和“我往何处去?”的答案。
    在身体的变化及性成熟的过程中,青年人有了一些新的体验也感到周围人对他们的新的反应他们将力求发现自己现在的真实情况以及将来自己会成为什么样子。伙伴的来往、新的社会关系的产生,也使他们扩大了自我活动自我探索的空间他们也要弄清世界是什么样子的?社会又是什么?我与他们的关系如何等。
    青年人早期对自身特征的意识是从儿童的各种自居作用中发展起来的。年幼孩子的价值和道德标准主要来自父母他们的自尊感基本上来自父母对他们的看法,当年轻人来到中学这个较广阔的世界以后同伴群体的价值观日益重要,老师和成年人的评价也是如此他们对原先的道德标准及自己的价值和能力都要做重新的评价,并试图把这些价值和评价综合起来形成一个稳定的体系。
    当父母的观点和评价明显地与同伴和其他重要人物的评价不同时,产生矛盾的可能性很大青年人试图扮演一个又一个角色,而把不同的角色综合成一个单一的个性时就遇到了困难即所谓“角色混乱”。
    (3)依恋关系的变化:青春期与父母的感情联系会减轻他们希望独立,倾向伙伴交往,他们过去主要是家庭成员现在正成为青年既是家庭中的成员,又是伙伴集体中的成员与家庭在一起的时间缩短及交通手段活动范围的扩展,使依恋(attachment)和社会关系扩大他们与其他成人的感情联系可能接近与父母的联系,如与老师领导、邻居等关系。从小学到高中形成大量的伙伴关系,性别的吸引也是同伴关系的重要原因。约会经常开始于集体活动在伙伴关系中,同伴之间对共同问题的讨论及反面的经验可提供大量的解决问题的技术。
    有些青年人被家庭疏远部分原因是他们离家的时间增多在青春期有几个交往模式可能在家庭中发生,其中有两种关系疏远的模式,其一为“放出模式”(expellingmode)这包含忽略或拒绝年轻人父母放弃他们的照顾角色,不再看管年轻人鼓励孩子走出去。“放出模式”常被这样的一些父母所采用他们被自己的生活问题(如婚姻问题)所耗竭没有精力再管孩子,另一种为“替代模式”(delegatingmode),青少年被暗示采用这样的一种行为方式即给父母带来替代性愉快的方式,做他们的父母想做而未能做的事,也包含表现父母的一些不良习性。
    (4)认知的改变:青春期由于形式运算的出现而使思维完善,它摆脱了儿童时期的单一的具体运算和简单形象思维进入了抽象思维阶段在16~20岁的青少年中有53%能用抽象思维解决问题21~30岁之间为65%也有人终身缺乏,但智商并不单靠抽象思维,它受文化,经历的影响。能用抽象思维后,青年人发现他们可以任意地做各种假设,并学会对假设进行检验他们学会自我批评各个方面以成年人的标准来要求自己也有能力听取他人意见他们可以将自身内部主观的经验看做是真实的一部分,抽象思维还使青年人处理问题时能考虑更多的可能性思维活动的数量和质量都有很大提高但青年人不能区别他们所想的和别人所想的不同因为他主要是关心自己,他相信别人所想所关心的也是他的外表与行为。皮亚杰理论主要解释者爱尔金德(D.Elrind)称这种现象为青春期自我中心主义,并指出两种后果:假设的观众(imaginaryaudience)和个人神化(personalfable)前者是指青年人将对自己的关注和兴趣投射给他人认为自己的行为外表及自我被他人关注因而他们追求自我表现、追随时装及对传统的反叛。由于认为自己是他人关注的对象青少年易产生这样的观点,认为自己和自己的情感是独一无二的即“个人神化”他们易产生一些宗教的信念认为自己受到神的指引和支持,期望自己不受自然法则的支配,如相信自己不会死去,未采取避孕措施与男友约会也不会怀孕等当与伙伴们分享他们的观点、认知和经验后个人神化将会减退他们会发现自己是一单个的人而并非独特。
    2.影响青少年心理卫生的常见社会心理因素:
    (1)文化背景:传统文化对读书的图腾“士大夫”思想“万般皆下品唯有读书高”的观念追求高学分、高录取率的风气以及家长对子女期望值过高、要求过严的现象使青少年产生过大的心理压力另外儒家思想对理性理智礼仪的弘扬在促进青少年社会化的同时又造成了青少年个性上的压抑或逆反而成为对社会的反叛。
    (2)独生子女问题:“四二一”家庭模式自然使家庭的重心偏向孩子,一方面造成家长对孩子的过度保护,以使孩子除了学习以外其他的能力都不能正常地发展形成所谓的“高分低能”另一方面,家长对孩子的过分关注将自己的愉快来源过多地依赖孩子,使得孩子承受着更多的精神负担容易形成青少年厌学逃学、及焦虑抑郁。
    (3)升学的压力:传统的“望子成龙的思想”、升学中过多看重成绩的趋向使孩子经受着过多的学习压力这种状况可望在教育体制的改革及兴起的减负浪潮中得到改善。
    (4)家庭的因素:孩子的问题常常是家庭问题的一部分家庭功能的紊乱对孩子的心理卫生起着至关重要的作用。成长在不稳定家庭的孩子通常容易产生情绪和行为障碍,父母的不和离异、及代养等都导致孩子的不安全感造成心理卫生问题。
    (5)自身个性因素:完美主义倾向单一愉快来源使青少年认为“我必须什么都比别人强”“我不能有缺点”“一定要考第一”“要得到所有人的好评”因而他们经受不了挫折,在自卑和自大之间来回摇摆社会化不足、自我中心使青少年难于与人相处。

    相关词条/强迫性障碍 编辑

    性虐待症 性紧张 反应性精神病 偏执性精神病
    性羞涩 性欲减退 急性狂想症 偏执状态

    参考资料/强迫性障碍 编辑

    火罐网http://www.huoguan.com/disease/d16/39335/comment.html

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