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  • 心境障碍

    心境障碍是一种以心境紊乱作为原发性决定因素或者成为其核心表现的病理心理状态,原称“情感性精神障碍”,现称“心境障碍”,常见于精神科和内外科各科。心境障碍是指悲伤或情绪高涨显得十分强烈,并且持久,超过了对生活事件应激反应的程度。

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    简介/心境障碍 编辑

    心境障碍心境障碍

    所谓心境障碍,又称情感性精神障碍,是指以心境显著而持久的改变——高涨或低落为基本临床表现的一组疾病,伴有相应的思维和行为改变,有反复发作的倾向,间歇期基本缓解。发作较轻者未必达到精神病的程度。

    心境障碍是一组以情感改变为基本特征的障碍;广义的包括精神科所有常见的异常情感,如焦虑、恐惧等。这里指的情感性精神障碍仅限于以情感高涨或低落为主要特征,伴有相应认知、行为改变,间歇期精神状态基本正常,预后一般较好,但有复发倾向的躁狂一抑郁性精神障碍(躁郁症、双相情感性障碍)和抑郁症(单相情感障碍),是精神科常见疾病之一。 情感一般指较短暂的一种心理状态,心境则指持续时间较长、占优势的心理状态,因此用心境障碍可能更为确切。由于情感障碍已通用和历史的连续性,故仍保留情感性精神障碍这一术语。

    本病发作可表现为躁狂相或抑郁相。躁狂相主要以情绪高涨,容易激惹,夸大等为主。与所处的境遇不相称,可兴高采烈,兴奋不安,自我评价过高,激越,甚至发生意识障碍,严重者可出现与心境协调或不协调的幻觉、妄想等精神病性症状。后者以情绪低落为主要特征,伴对日常生活丧失兴趣,精力减退,精神运动性迟滞,自卑、自责、甚至自罪、思维迟缓、言语少、食欲下降、性欲减退、失眠等,可以闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵状态,严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状,个别病例中焦虑和运动性激越比抑郁更显著。一般预后较好,少数病程迁延,经久不愈。 

    分类/心境障碍 编辑

    躁狂发作(manic episode) 
    特点;情绪高涨,思维奔逸,精神运动性兴奋。 
    发作形式:轻型躁狂,无精神病症状躁狂,有精神病症状躁狂,复发性躁狂症。 

    抑郁发作(dpressive episode) 
    特点:情绪低落,思维缓慢,语言动作减少和迟缓。 
    发作形式:轻型抑郁症,无精神病症状抑郁症,有精神病症状抑郁症,复发性抑郁症。 

    双相障碍(bipolar disorder) 
    表现为情绪高涨与情绪低落交错发作。 

    持续性心境障碍(persistent mood disorder) 
    特点:持续性并常有起伏的心境障碍,每次发作极少严重到足以描述为轻躁狂,甚至不足以达到轻度抑郁。 
    发作形式:环性心境障碍(反复出现心境高涨或低落),恶劣心境(持续出现心境低落),混合状态(躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现)。[1]

    详细分类

       1、原发性与继发性这种分类主要基于心境障碍的发生是否继发于其他精神疾病或躯体疾病,或由于酒精中毒或其他物质所致。继发者既往无心境障碍发作史,而有其他精神疾病、躯体疾病或物质滥用等。原发者既往健康或有躁郁症史,而不是基于症状差异及有无明显的社会应激。有人估计原发性心境障碍约占55%,继发性占33%,难以区分者占12%。

      2、心因性与内因性  由外界应激反应所产生的抑郁称为心因性,而与环境无关者称为内因性。心因性抑郁多起病急,在应激事件后发生,临床上有焦虑、激惹和恐怖等症状,常是可理解的正常痛苦体验和失望情绪的延续,伴有入睡困难,病程短,多在1~2月内恢复。内因性抑郁缺乏促发的应激,具有一定的生物学基础,临床上除有抑郁心境、兴趣丧失、自责自罪外,尚有食欲下降、体重减轻、性欲低下、早醒及心境呈晨重夜轻变化的生物学症状,对抗抑郁药及电抽搐反应较好。临床上针对具体病例有时难以作出判断,因为心理社会因素较普遍地存在于各种类型的抑郁症中,创伤后应激障碍、适应障碍、躯体形式障碍常伴有抑郁。
        
      3、精神病性与神经症性精神病性一词是指患者检验现实能力的丧失,伴有幻觉、妄想或木僵等精神病性症状。精神障碍程度严重,属于重性精神病范畴。有人认为精神病性抑郁是一种独立的亚型,患者家族中患精神病性抑郁的比例较高;血清中多巴胺--β--羟化酶活性低;尿中MHPG低;脑脊液中HVA高;血清皮质醇水平高,DST阳性率高。神经症性抑郁发病具有一定的心理因素,由内心冲突引起的,是对失望产生的一种过分沮丧反应,是长期适应不良人格特征的结果,临床上主要表现焦虑、易激惹、入睡困难,无内因性抑郁症的生物学症状,病程呈慢性、波动性。
        
      4、激越性与迟缓性属症状分类。前者焦虑、激越突出,精神运动性迟缓症状不明显;后者有明显的精神运动性迟缓及思维缓慢。
        
      5、单相与双相  由Leonhard(1962)首先提出,既有躁狂发作,又有抑郁发作者称为双相障碍;只表现为躁狂或抑郁者为单相障碍。根据Perris(1966)调查。单相躁狂仅占1.1%,经长期纵向研究,发现在躁狂发作前常有轻微和短暂的抑郁发作,所以多数学者认为有躁狂发作就是双相障碍,只有抑郁发作才是单相障碍。正因为这样,DSM--IV把所有躁狂都视为双相,但我国CCMD--3中仍保留反复发作躁狂的诊断。
        
      DSM--IV中将双相分为二个亚型。双相工型:有躁狂、抑郁发作史,躁狂发作严重。双相Ⅱ型:有躁狂、抑郁发作史,抑郁发作重,躁狂发作轻。其与双相I型不同,不仅是躁狂程度轻,而且家族中患双相Ⅱ型者比患双相I型多,另外发作次数较多,对治疗反应可能较差。
        
      大量临床生理、生化、药理、遗传资料,都比较支持这种分类,发现两者不同之处颇多:双相患者发病年龄早,发作次数较频繁,患者家庭成员患病率高,MHPG排出低,血小板MAO活性低,诱发电位有增强倾向,用抗抑郁药可能诱发躁狂,以及即使抑郁相对锂盐反应较好。
        
      6、发作性与慢性  一般认为心境障碍是一种发作性、周期性、自限性的疾病,发作间歇期,病情可充分缓解。近年来发现有15%病例多次反复,迁延多年,趋于慢性。
        
      7、更年期和老年期抑郁  更年期抑郁主要指中年以后发病。女性较多见,伴有应激因素,其特点是激越与疑病,认为与内分泌变化有关,但家族史调查不支持,因其亲属中患心境障碍的频率较高,而在更年期发病者却不多。且用性激素治疗未获得好效果。因此,这一术语已趋于废弃。老年期抑郁是指首次发病于老年期,临床特点是以情绪低落、焦虑、迟缓、绝望感及躯体症状为主,但不能归因于躯体疾病或脑器质性病变,一般病程较长,部分患者预后不良。

    患病率/心境障碍 编辑

    由于疾病概念、诊断标准、流行病学调查方法和调查工具的不同,故所报道的患病率相差甚远。

    根据1982年国内在12个地区开展的精神疾病的流行病学调查,心境障碍终生患病率为0.07696%(29/38136),时点患病率为0.037%(14/38136);抑郁性神经症的患病率为0.311%,而且农村(0.412%)高于城市(0.209%)。1992年又对上述的部分地区(全国七地区)进行了复查,发现心境障碍的终生患病率为0.083%(16/19223),时点患病率为0.052%(10/19223)。新近一项来自江西的11个城市调查报告显示,抑郁症(包括抑郁发作和恶劣心境)的时点患病率为0.95%,总患病率为1.15%。

    西方国家心境障碍的终生患病率一般为3%~25%之间,远远高于中国报道的数字。

    发病因素/心境障碍 编辑

    心境障碍心境障碍

    一、行物学因素:
    1、遗传因素:流行病学凋查结果表明遗传因素是本症发病的重要因素之一。先症者家族中同病率为一般人口的30倍,一级亲属的预期发病北海为7.2-16%,血缘关系越近,发病率越高,单卵双生子同病率(69-95)显著高于双卵双生子的同病率(12-38%)。患者的子女既使在出生后不久即寄养于正常人家中,日后患病率仍很高。

    2、病前性格特征:环性性格特征是发病的基础。分三类素质:①忧郁素质表现为沉静、严肃、遇事认真、多悉善感,遇挫折易陷入消极。②轻躁狂素质表现为开朗乐观、热情好动、进取心强、精神充沛,常带有情感高涨色彩。③环性素质为上述两种素质特征的交替出现,每种可历时数月之久。

    3、生物化学研究,大量科研资料提示中枢单胺类神经递质的变化和相应受体功能的改变以及神经内分泌功能失调者,可能与情感性精神障碍的发生有关。 

    a 神经递质代谢异常。有关单胺类神经递质代谢紊乱的根据,其一是利血平能耗竭中枢去甲肾上腺素(AE)和5-羟色胺(5-HT)而诱发抑郁,其二是单胺氧化酶抑制剂(MAOT),通过阻断单胺代谢通路而提高突触部分单胺递质的水平,具有抗抑制作用,其三是丙米嗪作为一种有效的抗抑郁剂,能抑制突触前膜给单胺再摄取,使突触前隙单胺含量增高。 

    b 受体功能改变。有研究报道,抑郁发作时患者的肾上腺素能受体敏感性升高,而抗抑郁药可降低受体敏感性,抑制其对NE的再摄取。外周5-羟色胺功能研究也发现抑郁患者血小板SH丙咪嗪受体结合位点密度减少,但随病情缓解而逐渐恢复正常。 

    c 第二信使系统功能失调。环磷酸腺苷(cAMP)和磷酯肌醇(CPI)作为第二信使,参与神经递质的信号传导。研究提示双相心境障碍患者(AMP)和 PT代谢异常。 

    d 神经内分泌紊乱。资料可证明神经内分泌功能与心境障碍的发病关系密切,最重要的有下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)和下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)的改变。抑郁病人的血浆皮质醇增加、尿游离皮质醇排出量升高。地塞米松抑制试验(DST)可反映HPA轴功能是否正常,抑郁患者口服地塞米松后可见皮质醇抑制现象。促甲状腺素释放激素兴奋试验(TPH-ST)是检验HPT轴功能的方法,抑郁患者多呈迟钝反应。 

    二、心理社会因素:常作为一种促发因素而起作用。 
    心理社会因素在心境障碍发病中的作用越来越受到重视。严重负性生活往往是构成抑郁障碍的致病因素,其他一般负性生活若持续存在也能诱发抑郁障碍。 

    临床表现/心境障碍 编辑

    心境障碍心境障碍

    一、抑郁状态
    抑郁状态的主要特点是抑郁心境,思维迟缓、言语动作减少。
    1、抑郁心境程度不同,可从轻度心境不佳到忧伤、悲观、绝望。病人感到心情沉重,生活没意思,高兴不起来,郁郁寡欢,度日如年,痛苦难熬,不能自拨。有些病人也可出现焦虑、易激惹、紧张不安。

    2、丧失兴趣或不能体验乐趣是抑郁病人常见症状之一。病人丧失既往生活、工作的热忱和乐趣,对任何事都兴趣索然。体验不出天伦之乐,既往爱好不屑一顾,常闭门独居,疏远亲友,回避社交。病人常主诉“没有感情了”、“情感麻木了”,“高兴不起来了”。

    3、精力丧失。无任何原因主观感到精力不足。疲乏无力,洗盥、衣着等生活小事困难费劲,力不从心。病人常用“精神崩溃”、“泄气的皮球”来描述自己的状况。

    4、自我评价过低。是对自我、既往和未来的歪曲认知,病人往往过分贬低自己的能力,才智,以批判、消极和否定的态度看待自己的现在、过去和将来,这也不行,那也不对,把自己说得一无是处,前途一片黑暗。强烈的自责、内疚、无用感、无价值感、无助感、严重时可出现自罪、疑病观念。

    5、精神运动迟滞。是抑郁症典型症状之一。病人呈显著、持续、普遍抑郁状态,注意力困难、记忆力减退、脑子迟钝、思路闭塞、联想困难、行动迟缓,但有些病人则表现为不安、焦虑、紧张和激越。

    6、消极悲观。内心十分痛苦、悲观、绝望,感到生活是负担,不值得留恋,以死求解脱,可产生强烈的自杀观念和行为。据估计抑郁自杀约构成所有自杀的1/2~2/3,长期追踪抑郁病人自杀身亡者约为15%~25%。

    7、躯体或生物学症状。抑郁病人常有食欲减退、体重减轻、睡眼障碍、性功能低下和心境昼夜波动等生物学症状,很常见,但并非每例都出现。
    (l)食欲减退、体重减轻:多数病人都有食欲不振,胃纳差症状,美味佳肴不再具有诱惑力,病人不思茶饭或食之无味,味同嚼蜡,常伴有体重减轻。少数病人可能食欲增加。
    (2)性功能减退:疾病早期即可出现性欲减低,男性可能出现阳萎,女病人有性感缺失。
    (3)睡眠障碍:典型的睡眠障碍是早醒,比平时早2~3小时,醒后不复入睡,陷入沉思悲哀气氛中。
    (4)昼夜变化:病人心境有昼重夜轻的变化。清晨或上午陷入心境低潮,下午或傍晚渐见好转,此时能进行简短交谈和进餐。昼夜变化发生率约50%,虽非必备的症状,但如发生则有助抑郁之诊断。
    抑郁病人大多有自知力,知道自己和过去不一样,但往往归咎自己是“命中注定”、“自作自受”。

    二、躁狂状态
    躁狂状态的主要临床症状是心境高涨,思维奔逸和精神运动性兴奋。
    1、心境高涨
    病人表现轻松、愉快、兴高采烈,洋洋自得,喜形于色的神态,好像人间从无烦恼事。心境高涨往往生动、鲜明、与内心体验和周围环境相协调,具有感染力。病人常自称是“乐天派”、“高兴极了”、“生活充满阳光,绚丽多采”。情绪反应可能不稳定、易激惹,可因细小琐事或意见遭驳斥,要求未满足而暴跳如雷,可出现破坏或攻击行为,有些病人躁狂期也可出现短暂心情不佳。

    2、思维奔逸
    联想过程明显加快,概念接踵而至,说话声大量多,滔滔不绝。因注意力分散,话题常随境转移,可出现观念飘忽,音联意联现象。病人常有“脑子开了窍”、“变聪明了”、“舌头跟思想赛跑”的体验。

    3、自我评价过高
    在心境高涨背景上,自我感觉良好。感到身体从未如此健康,精力从未如此充沛。才思敏捷,一目十行。往往过高评价自己的才智、地位、自命不凡,可出现夸大观念。

    4、精神运动性兴奋
    躁狂病人兴趣广,喜热闹、交往多,主动与人亲近,与不相识的人也一见如故。与人逗乐,爱管闲事,打抱不平。凡事缺乏深思熟虑,兴之所致狂购乱买,每月工资几天一扫而光,病人虽终日多说,多动,甚至声嘶力竭,却毫无倦意,精力显得异常旺盛。

    5、食欲、性欲一般是增强的,睡眠需求减少。
    躁狂的临床相相对稳定,缺乏抑郁症的昼夜节律。 

    诊断/心境障碍 编辑

    诊断以临床作为根据:症状表现、病程以及家族史,有时还可参考躯体治疗的效应。最常见的诊断错误是把情感性精神障碍诊断成精神分裂症或分裂情感性精神病。鉴别精神分裂症与情感性障碍非常重要,不仅因为锂剂对于后者有效(而对分裂症却有潜在的神经毒性),且情感性运动障碍患者应避免发生迟发性运动障碍。事实上并没有什么可鉴别的特殊征象,必须综观临床表现、家族史、病程以及其他方面才可以作出诊断。 

    鉴别诊断/心境障碍 编辑

    心境障碍心境障碍

    1、继发性心境障碍  脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍,与原发性心境障碍的鉴别要点:①前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史,体格检查有阳性体征,实验室及其他辅助检查有相应指标的改变。②前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍,后者除谵妄性躁狂发作外,无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。③器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动,原发疾病好转,或在有关药物停用后,情感症状相应好转或消失。④某些器质性疾病所致躁狂发作,其心境高涨的症状不明显,而表现为易激惹、焦虑和紧张,如甲状腺功能亢进;或表现为欣快、易激惹、情绪不稳,如脑动脉硬化时,均与躁狂症有别。⑤前者既往无心境障碍的发作史,而后者可有类似的发作史。

    2、精神分裂症  精神分裂症的早期常出现精神运动性兴奋,或出现抑郁症状,或在精神分裂症恢复期出现抑郁,类似于躁狂或抑郁发作,其鉴别要点为:①精神分裂症出现的精神运动性兴奋或抑郁症状,其情感症状并非是原发症状,而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状;心境障碍以心境高涨或低落为原发症状。②精神分裂症患者的思维、情感和意志行为等精神活动是不协调的,常表现言语零乱、思维不连贯、情感不协调,行为怪异;急性躁狂发作可表现为易激惹,精神病型症状,亦可出现不协调的精神运动性兴奋,但是在情感症状的背景中出现,若患者过去有类似的发作而缓解良好,或用情绪稳定剂治疗有效,应考虑诊断为躁狂发作。③精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展,缓解期常有残留精神症状或人格的缺损;而心境障碍是间歇发作性病程,间歇期基本正常。④病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等均可有助于鉴别。

    3、心因性精神障碍  心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁,应与抑郁症鉴别,鉴别要点是:①前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件如被强奸、地震、被虐待后出现,以焦虑、痛苦、易激惹为主,情绪波动性大,无晨重夕轻的节律改变;后者可有促发的生活事件,临床上以心境抑郁为主要表现,且有晨重夕轻的节律改变。②前者精神运动性迟缓不明显,睡眠障碍多为入睡困难,有与创伤有关的恶梦、梦魇,特别是从睡梦中醒来尖叫;而抑郁症有明显的精神运动性迟缓,睡眠障碍多为早醒。③前者常重新体验到创伤事件,有反复的闯入性回忆、易惊。

    4、抑郁症与恶劣心境障碍  国内外随访研究表明两者之间无本质的区别,同一患者在不同的发作中可一次表现为典型的抑郁发作,而另一次可为恶劣心境障碍,只是症状的严重程度不同,或病期的差异。但有人认为两者之间仍有区别,主要鉴别点:①前者以内因为主,家族遗传史较明显;后者发病以心因为主,家族遗传史不明显。②前者临床上精神运动性迟缓症状明显,有明显的生物学特征性症状,如食欲减退、体重下降、性欲降低、早醒及晨重夜轻的节律改变;后者均不明显。③前者可伴有精神病性症状,后者无。④前者多为自限性病程,后者病期冗长,至少持续2年,且间歇期短。⑤前者病前可为循环性格或不一定,后者为多愁善感,郁郁寡欢,较内向。

    5、躁狂症和抑郁症与环性心境障碍  主要区别在于后者心境障碍的严重程度较轻,均不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准,且不会出现精神病性症状。[2]

    鉴别要点/心境障碍 编辑

    心境障碍心境障碍

    躁狂症的鉴别诊断:
    1、精神分裂症青春型
    临床常见的是将青春型精神分裂症被误诊为躁狂症,相反的情况也时有发生,这是因为精神分裂症也可有循环病程,临床表现也可有运动性兴奋。但精神分裂症经过几次发病后,循环病程渐不明显,而呈慢性进行性病程。临床相虽有兴奋躁动,但情感不是轻松、愉快,而是喜怒无常,行为也多具冲动性。临床上确有一些躁抑症病人具有与心境不协调的精神病性特征,但历时短暂,随病程而长。

    2、中毒性精神病某些药物如皮质激素、异烟肼、阿的平等中毒可引起躁狂状态。根据用药史,用药时间、剂量与发病关系,停药或减药后渐趋好转可资鉴别。中毒性精神病往往伴有不同程度的意识障碍。

    3、脑器质性精神病
    如麻痹性痴呆、老年性精神病可出现躁狂状态,但往往有智能障碍,情感并非高涨,而是以欣快为主。详细的病史,躯体和神经系统检查有助鉴别。

    4、躯体疾病所致的精神障碍
    甲状腺机能亢进可出现轻躁狂状态,但情感并非真正高涨,而以焦虑、情绪不稳为主。伴有原发躯体病症状和体征。
    抑郁症的鉴别诊断:

    1、抑郁性神经症或心境恶劣障碍
    是以持久(至少2年)的轻至中度抑郁为特征的神经症。病人兴趣减退,但未丧失;对前途悲观失望,但不绝望;自我评价下降,但愿接受鼓励和赞扬;自觉病情严重,但又主动求医。常伴有显著焦虑,躯体不适或疼痛和睡眠障碍。症状波动性大,生活能力不受严重影响,病前往往有明显心理社会应激因素和素质因素。

    2、心因性(反应性)抑郁症
    鉴别要点为起病和精神症状与心理社会因素密切相关,临床症状充分反映心因内容,情绪波动性大,易受外界环境影响,失眠多为入睡困难,情绪反应多为怨天尤人。

    3、精神分裂症精神分裂症可伴有抑郁症状,但其情感反应以对周围淡漠为主,缺乏抑郁内心体验,妄想内容也比较荒谬。精神分裂症紧张型应与木僵型抑郁鉴别。前者精神症状与环境不协凋,常伴有违拗、紧张性兴奋。精神病后抑郁指精神疾病缓解后,由于对精神病心理压力,难以适应社会生活,或难以忍受精神药物的不良反应而产生的抑郁心境。这种情况并非少见,应引起临床注意。即往有精神病史可资区别。

    4、癫痫性病理心境恶劣
    心境恶劣的起始、终止均较急速,持续时间一般也较短,缺乏典型的情感低落和运动性抑制症状,而以紧张、恐惧为主。[3]

    其病程/心境障碍 编辑

    心境障碍心境障碍

    (一)躁狂发作
    无论是单次躁狂发作,还是复发性躁狂症,大多数为急性或亚急性起病,好发季节为春末夏初。躁狂症的发病年龄在30岁左右,当然也有的发病较早,在5~6岁发病,也有的发病较晚,在50岁以后,但90%以上的病例起病于50岁以前。

    躁狂发作的自然病程,一般认为持续数周到6个月,平均为3个月左右,有的病例只持续数天,个别病例可达10年以上。有人认为反复发作的躁狂症,每次发作持续时间几乎相仿,多次发作后可成慢性,有少数患者残留轻度情感症状,社会功能也未完全恢复至病前水平。现代治疗最终能使50%的患者完全恢复。有人认为在一生中只发作一次的病例仅占5%,但也有人认为可高达50%。在最初的3次发作,每次发作间歇期会越来越短,以后发作间歇期持续时间不再改变。对每次发作而言,显著和完全缓解率为70%~80%。

    (二)抑郁发作
    抑郁症大多数也表现为急性或亚急性起病,好发季节为秋冬季。单相抑郁发病年龄较双相障碍晚,每次发作持续时间比躁狂症长,但也有短的,只有几天,长者可以超过10年,平均病程约为6~8个月。病程的长短与年龄、病情严重程度以及发病次数有关。一般认为发作次数越多,病情越严重,伴有精神病性症状,年龄越大,病程持续时间就越长,缓解期也相应缩短。

    有研究发现,大多数经治疗恢复的抑郁症患者,仍有30%一年内复发;有过1次抑郁发作的患者,其中50%的患者会再发,有过2次抑郁发作的患者,今后再次发作的可能性为70%,有3次抑郁发作患者,几乎100%会复发。

    有关影响复发的因素主要有:①维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不足,认为相当一部分复发患者是由于没有接受适当的维持治疗;②生活事件和应激,抑郁症患者的复发常常有应激性生活事件的增加,特别是人际关系的紧张和丧失;③社会适应不良;④慢性躯体疾病;⑤缺乏社会和家庭的支持;⑥有阳性心境障碍家族史。有人曾对单、双相抑郁症患者进行随访研究,发现两者的痊愈率无多大的差别。⑦遗有残留症状者,经治疗未获痊愈的抑郁症常遗有残留症状,主要表现为睡眠障碍、焦虑乏力及性功能障碍,残留症状的存在常易导致复发。

    心境障碍的预后一般较好,但反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史、病前为适应不良人格、有慢性躯体疾病、缺乏社会支持系统、未经治疗和治疗不充分者,预后往往较差。

    治疗原则/心境障碍 编辑

    心境障碍心境障碍

    (一)药物治疗
    心境障碍往往有复发倾向,因此,治疗目的有二:控制急性发作和预防复发。现有的各种有效抗躁狂和抗抑郁药基本可以达到以上目的。临床应根据病人的具体情况选择适当的药物,足够的剂量和疗程。

    1、药物选择
    躁狂病人应积极控制兴奋。急性躁狂可合用抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平,必要时可肌内注射。抗惊药卡巴西平对急性躁狂和快速循环型可能比锂盐好,两药也可联用。抑郁病人应严防自伤和自杀,如自杀观念强烈应果断实施电痉挛治疗,得病情稳定后再用药物维持和巩固。

    目前仍把TCAS作为治疗抑郁的一线药,第二代非典型抗抑郁药为第二线药,其次可考虑MAOIS。由于抑郁症比躁狂多见,故重点介绍抗抑郁药治疗。各种TCAS总的疗效不相上下。有人认为叔胺类比仲胺类更有效,因在体内既有叔胺类母药,又有药理活性的仲胺代谢物,但未能得到证实。临床可根据镇静作用强弱,副作用和病人的耐受情况进行选择。咪嗪类的丙咪嗪和去甲丙咪嗪,替林类中的普罗替林镇静作用弱,适用于精神运动性迟滞的抑郁病人。替林类的阿密替林、二苯并卓类的多虑平镇静作用较强,可能更适用于焦虑、激越和失眠病人。TCAS的抗胆碱能和心血管副作用较大,多虑平、去甲替林和四环类麦普替林相对较轻。 MAOIS对非典型抑郁效果较好,对伴有明显焦虑、惊恐症状者可能优于TCAS。

    新一代可逆性MAO一 A抑制剂(RIMAS)如吗氯具胺既保留了老MAOIS的抗抑郁效果,又避免了老MAOIS的常见毒副反应。第二代非典型抗抑郁药种类很多,以选择性5一HT摄取抑制剂氟西汀、帕罗西汀、舍曲林应用较广。目前其疗效虽未超越老的TCA。,但抗胆碱能和心血管副作用一般都较轻,病人耐受性较好,适用于合并躯体病、心血管病和老年病人。因副作用较轻,安全性能较好有利于长期维持治疗,目前国内临床上已渐成为一线用药,有较好的发展前景。

    2、疾病类型
    目前认为理盐仍是躁狂症,特别是轻躁狂的首选药。抑郁症仍以抗抑郁药治疗为主。
    双相抑郁的治疗基本和单相抑郁一样,但双相病人用抗抑郁药可能转为轻躁狂,故常将抗抑郁药和锂盐合并应用。
    精神病性抑郁单用抗抑郁药效果可能不理想,往往需合并抗精神病药,如奋乃静、舒必利等。

    3、疗程和剂量
    治疗的成功除正确诊断,合理选择药物外,疗程和剂量至关紧要。常见的错误在于对抑郁症的复发和自杀危险性认识不够,因此常常剂量低、疗程短。
    抑郁症治疗可分为三个阶段(三期治疗):
    (1)以控制症状为目标的急性治疗期:用足够剂量至症状消失。
    (2)以巩固疗效,避免病情反复为目标的继续治疗期;症状消失后至完全康复,约需4~9个月,如未完全恢复,病情易反复。
    (3)防止复发为目标的预防性治疗期,后两期不易截然分开,常统称为维持治疗。一般认为下列情况需维持治疗:①3次或3次以上抑郁发作者;②既往2次发作,如首次发作年龄小于20岁;3年内出现两次严重发作或1年内频繁发作两次和有阳性家族史者。维持时间长短、剂量需视发作次数、严重程度而定。

    (二)认知治疗
    60年代发展起来的治疗抑郁的方法,其基本原理是抑郁病人对自我,周围世界和未来的负性认知,由于认知上存在偏差,无论对正、负事件都以消极的态度看待。治疗目的在于让病人认识到自己错误的推理模式,从而主动自觉纠正之。疗程12~15周,疗效与药物比较无明显差异,如结合使用,疗效可能更好。近年来采用了计算机辅助的认知治疗。 

    疾病治疗/心境障碍 编辑

    心境障碍心境障碍

    一、双相障碍的治疗
    双相障碍应遵循长期治疗的原则,由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作,其发作的频率远较抑郁障碍为高。主要用心境稳定剂治疗。对双相障碍的抑郁发作的治疗,目前仍有争议。有的主张单独使用心境稳定剂治疗,也有的主张在使用心境稳定剂的基础上联用抗抑郁药物如SSRIs治疗,一旦抑郁症状缓解,可继续予心境稳定剂维持治疗,同时逐渐减少、停止抗抑郁药物,避免转为躁狂。

    1、常用的心境稳定剂  心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用,且不会引起躁狂与抑郁转相,或导致发作变频繁的药物。目前,比较公认的心境稳定剂包括碳酸锂及抗癫癎药丙戊酸盐、卡马西平。其他一些抗癫癎药,如拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁,以及第二代抗精神病药物,如氯氮平、奥氮平、利培酮喹硫平等,可能也具有一定的心境稳定剂作用。

    (1)碳酸锂(lithium carbonate):碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药物,既可用于躁狂的急性发作,也可用于缓解期的维持治疗,总有效率约80%。锂盐对躁狂的复发也有预防作用。一般来说,锂盐对轻症躁狂比重症躁狂效果好。

    急性躁狂发作时碳酸锂的剂量为600mg~2000mg/日,一般从小剂量开始,3~5天内逐渐增加至治疗剂量,分2~3次服用。一般在1周后见效。维持治疗剂量为500mg~1500mg/日。老年及体弱者剂量适当减少,与抗抑郁药或抗精神病药合用时剂量也应减少。由于锂盐的治疗剂量与中毒剂量比较接近,在治疗中除密切观察病情变化和治疗反应外,应对血锂浓度进行动态监测,并根据病情、治疗反应和血锂浓度调整剂量。急性期治疗血锂浓度应维持在0.8mmol~1.2mmol/L,维持治疗时为0.4mmol~0.8mmol/L,血锂浓度的上限不宜超过1.4mmol/L,以防锂盐中毒。红细胞内锂盐浓度测定更具有参考价值。

    治疗急性躁狂发作时,在锂盐起效以前,为了控制患者的高度兴奋症状以防患者衰竭,可合并抗精神病药或电抽搐治疗。在合并电抽搐治疗时,由于锂盐具有加强肌肉松弛的作用,使呼吸恢复缓慢,故剂量宜小。在躁狂被控制后,逐渐减少、停止抗精神病药物,继续使用锂盐,防止复发。锂盐的不良反应及处理请参阅躯体治疗章节。

    (2)抗癫癎药:此类药物主要有酰胺咪嗪(卡马西平)和丙戊酸盐(valproates,钠盐或镁盐)广泛用于治疗躁狂发作、双相障碍维持治疗及用锂盐治疗无效的快速循环型及混合性发作。酰胺咪嗪应从小剂量开始,逐渐增加至600~1200mg/日,分2~3次口服。也可与碳酸锂联用,但剂量应适当减小。血药浓度为6μg/ml。常见不良反应有镇静、恶心、视物模糊、皮疹、再生障碍性贫血、肝功能异常等。丙戊酸盐也应从小剂量开始,每次200mg,每日2~3次。逐渐增加至800mg~1200mg/日。最大剂量不超过1.8g/日。可参考血药浓度调整剂量,有效血药浓度为50μg~100μg/ml。丙戊酸盐较为安全,常见不良反应为胃肠道症状、震颤、体重增加等。肝、肾功能不全者应减量。白细胞减少及严重肝脏疾病者禁用。

    (3)其他:在常规心境稳定剂疗效不好时,可考虑换用或加用拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁或第二代抗精神病药等。奥氮平、利培酮与喹硫平和碳酸锂合并可治疗躁狂发作,而氯氮平和碳酸锂合并能治疗难治性躁狂症。抗精神病药物剂量视病情严重程度及药物不良反应而定。
    2.电抽搐治疗和改良电抽搐治疗  电抽搐治疗和改良电抽搐治疗(无抽搐电休克治疗)对急性重症躁狂发作极度兴奋躁动、对锂盐治疗无效或不能耐受的患者有一定治疗效果。并起效迅速,可单独应用或合并药物治疗,一般隔日一次,4~10次为一疗程。合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量。

    二、抑郁症的治疗
    抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物,能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状,有效率约60%~80%。虽然抗抑郁药的维持用药在一定程度上预防抑郁症的复发,但不能防止转向躁狂发作,甚至可能促发躁狂的发作,当使用抗抑郁药物发生转躁时,即应按双相障碍治疗。

    1、常用的抗抑郁药
    (1)选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs):目前已在临床应用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰。有效治疗剂量氟西汀为20mg/日、帕罗西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普兰20mg/日。少数疗效欠佳者剂量可加倍,个别病例的剂量可更大一些。由于SSRIs的半衰期都较长,大多在18~26小时,每日只需服药一次。见效需2~4周。
    SSRIs不良反应较少而轻微,尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍等,偶尔出现皮疹,少数患者能诱发轻躁狂。不能与MAOI合用。

    (2)去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)双重摄取抑制剂(SNRIs):SNRIs疗效肯定,起效较快,有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。主要有文拉法辛,有效治疗剂量为75~300mg/日,一般为150~200mg/日,速释剂分2~3次服,缓释剂为胶囊,日服1次。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关,大剂量时部分患者血压可能轻度升高。无特殊禁忌证,严重肝、肾疾病、高血压、癫癎患者应慎用。不能与MAOIs联用。

    (3)NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs):米氮平是代表药,有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用,口服吸收快,起效快,抗胆碱能作用小,有镇静作用,对性功能几乎没有影响。起始剂量30mg/日,必要时可增至45mg/日,晚上顿服。常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。

    (4)三环类及四环类抗抑郁药:米帕明(丙咪嗪)、氯米帕明(氯丙咪嗪)、阿米替林及多塞平(多虑平)是临床上常用的三环类抗抑郁药,主要用于抑郁症的急性期和维持治疗,总有效率约为70%,对环性心境障碍和恶劣心境障碍疗效较差。临床用药应从小剂量开始,逐渐增加,有效治疗剂量为150mg~300mg/日,分2次口服,也可以每晚睡前一次服用。一般用药后2~4周起效。若使用治疗剂量4~6周仍无明显疗效应考虑换药。三环类抗抑郁药的不良反应较多,主要是抗胆碱能和心血管等不良反应。常见有口干、嗜睡、便秘、视物模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压和心率改变等。老年和体弱的患者用药剂量要减小,必要时应注意监护。原有心血管疾病的患者不宜使用。

    马普替林为四环抗抑郁药,其抗抑郁作用与三环类药物相似,也有明显的镇静作用,但起效较快(约4~7天),有效治疗剂量为150~250mg/日,不良反应较少,主要有口干、嗜睡、视物模糊、皮疹、体重增加等,偶可引起癫癎发作。

    (5)单胺氧化酶抑制剂(MAOI):新型的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺(moclobemide)是一种可逆性、选择性单胺氧化酶A抑制剂,它克服了非选择性、非可逆性MAOI的高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等不良反应的缺点,抗抑郁作用与米帕明相当,有效治疗剂量为300mg~600mg/日,主要不良反应有恶心、口干、便秘、视物模糊及震颤等。

    (6)其他抗抑郁药:曲唑酮、噻奈普汀等均有较好的抗抑郁作用。

    2、电抽搐治疗和改良电抽搐治疗  对于有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者,电抽搐治疗应是首选的治疗;对使用抗抑郁药治疗无效的患者也可采用电抽搐治疗。电抽搐治疗见效快,疗效好。6~10次为一疗程。电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。改良电抽搐治疗(无抽搐电休克治疗)适用范围较广,除可用于有严重消极自杀、抑郁性木僵等患者外,还可适用于患有躯体疾病又不适于抗抑郁药的患者、有骨折史和骨质疏松者、年老体弱患者,甚至部分心血管疾病者也可适用。

    3、心理治疗  对有明显心理社会因素作用的抑郁症患者,在药物治疗的同时常需合并心理治疗。支持性心理治疗,通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等帮助患者正确认识和对待自身疾病,主动配合治疗。认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗等一系列的治疗技术,能帮助患者识别和改变认知歪曲,矫正患者适应不良性行为,改善患者人际交往能力和心理适应功能,从而能减轻或缓解患者的抑郁症状,调动患者的积极性,纠正其不良人格,提高患者解决问题的能力和应对处理应激的能力,节省患者的医疗费用,促进康复,预防复发。[4]

    案例/心境障碍 编辑

    心境障碍心境障碍案例

    典型病例一
    某女,19岁,因两周来异常兴奋,挥霍乱花钱而就诊住院。
    患者近两周来,情绪异常愉悦,整天兴高采烈,忙东忙西的,自我感觉良好,喜欢逛街购物,乱花钱,买些不实用的东西,打扮花俏一改以往。话多,滔滔不绝。精力旺盛,晚上忙忙碌碌到后半夜。进入病房后丝毫不当成是住院,说是来疗养的。蹦蹦跳跳地跑来跑去,很热情的与医生、护士打招呼。说话幽默,不时引起其他围观病友哈哈大笑。
    诊断:躁狂症

    典型病例二

    某女,30岁,话少流泪,整天唉声叹气三月。
    本次病程三月,木讷,说话逐渐减少,活动也比以前减少,不愿出门,在家唉声叹气,有时独自流泪,家人问及时偶尔低声回答,说脑子没用了,想事情想不出来了,病治不好了,自己做错事,有罪,应该死。以前喜欢看的电视连续剧也不感兴趣了。称胃口差,每天只吃一顿,体重明显下降,睡眠减少,早上3~4点钟即醒来。就诊时,由家人搀扶入室,低着头,愁眉不展,问多答少,声音低沉缓慢,或点头、摇头示意。谈到病情时,流着泪说:“我该死,我不应该拿国家的钱,我应该死”。
    诊断:抑郁症

    典型病例三

    男,25岁未隐藏。近二月来自觉精力充沛,聪明,什么事都一学就会,感到有能力当官。在单位好提意见,且很尖锐,不达到目的便煽动其他人:“罢工”,整天忙忙碌碌,东跑西跑,走亲访友。自已不吸烟,却买好多高档烟,逢人便发,以示慷慨。春节瓣买了鸡鸭,兼价出售给邻居,说是做好事,搞好邻里关系。日进五餐,顿食斤余,食欲特增,睡眠锐减,夜睡三小时,精神拌擞。自称具赵子龙之勇,诸葛亮之才,关羽之义,刘务之胸怀。二月来体重减少7公斤。

    进一步查询病史,据家属回忆,半年前一度没有原因的情绪低落,在家不出门,说话少,不愿做事,自觉人生无味,在家休息二月后上班,一切正常。

    个性直爽,乐纲,喜交际。家族中母曾患精神病,经往院治疗恢复良好。

    躯体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查:仪态端下,接触主动,谈笑风生,一见如故,主动唱:“中国心,”边唱边舞,说“这是对伟大祖国母亲的爱”。对医院提出十条“建设性意见”,说是“对医院改革的一片心意。”认为自己“是个全才之人,文武双全,人才难得,但历史证明切不可做孤家寡人,要团结群众,买鸡鸭,送些香烟,仅是吃小亏占磊便宜,

    诊断:躁狂抑郁症(躁狂发作)。

    相关文献

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    参考资料
    [1]^引用日期:2011-05-30
    [2]^引用日期:2011-05-30
    [3]^引用日期:2011-05-30
    [4]^引用日期:2011-05-30

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