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  • 急性心肌梗死

    急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。中国近年来呈明显上升趋势,每年新发至少50万,现患至少200万。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 急性心肌梗死 外文名: acutemyocardialinfarction
    季节分布: 四季 传染病:
    临床表现: 乏力,胸部不适,活动时心悸,气急,烦躁,心绞痛 并发症: 心包炎,胸膜炎或肺炎,有发热,胸痛
    就诊科室: 内科 发病部位: 胸部

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    简要介绍/急性心肌梗死 编辑

    急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)系指冠状动脉突然完全性闭塞,心肌发生缺血、损伤和坏死,出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化,少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。

    急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞,血流中断,所引起的局部心肌的缺血性坏死,急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔严重狭窄和心肌供血不足,而侧支循环未充分建立。在此基础上,一旦血供进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗死。

    主要病因/急性心肌梗死 编辑

    急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图
    患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上,由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂,血中的血小板在破裂的斑块表面聚集,形成血块(血栓),突然阻塞冠状动脉管腔,导致心肌缺血坏死;另外,心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死,常见的诱因如下:
    1.过劳
    过重的体力劳动,尤其是负重登楼,过度体育活动,连续紧张劳累等,都可使心脏负担加重,心肌需氧量突然增加,而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄,不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂,导致急性心肌梗死。
    2.激动
    由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。
    3.暴饮暴食 
    不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后,血脂浓度突然升高,导致血黏稠度增加,血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓,引起急性心肌梗死。
    4.寒冷刺激
    突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此,冠心病患者要十分注意防寒保暖,冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。
    5.便秘
    便秘在老年人当中十分常见。临床上,因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视,要保持大便通畅。
    6.吸烟、大量饮酒
    吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。

    冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足,而侧支循环尚未建立时,由于下述原因加重心肌缺血即可发生心肌梗死。
    一、冠状动脉完全闭塞 

    病变血管粥样斑块内或内膜下出血,管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛,使管腔发生完全的闭塞。

    二、心排血量骤降 

    休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降,冠状动脉灌流量严重不足。

    三、心肌需氧需血量猛增 

    重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时,左心室负荷剧增,儿茶酚胺分泌增多,心肌需氧需血量增加。
    急性心肌梗死亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛,也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。
    心肌梗死后发生的严重心律失常,休克或心力衰竭,均可使冠状动脉灌流量进一步降低,心肌坏死范围扩大。

    发病机理/急性心肌梗死 编辑

    急性心肌梗死急性心肌梗死的治疗
    1.冠状动脉病变冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。

    2.心肌病变冠脉闭塞后1~2小时之内绝大部分心肌呈凝固性坏死,心肌间质充血、水肿,伴多量炎症细胞浸润,以后坏死的心肌纤维逐渐溶解,形成肌溶灶,随后渐有肉芽组织形成。心电图有Q波出现,若心梗部位灶性分布,累及室壁内层,不到室壁厚度一半,称心内膜下心梗。

    临床表现/急性心肌梗死 编辑

    急性心肌梗死急性心肌梗死的患者
    约半数以上的急性心肌梗死患者,在起病前1~2天或1~2周有前驱症状,最常见的是原有的心绞痛加重,发作时间延长,或对硝酸甘油效果变差;或继往无心绞痛者,突然出现长时间心绞痛。典型的心肌梗死症状包括:
    1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛
    休息和含服硝酸甘油不能缓解,常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。
    2.少数患者无疼痛
    一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
    3.部分患者疼痛位于上腹部
    可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛,易误诊。
    4.神志障碍
    可见于高龄患者。
    5.全身症状
    难以形容的不适、发热。
    6.胃肠道症状
    表现恶心、呕吐、腹胀等,下壁心肌梗死患者更常见。
    7.心律失常
    见于75%~95%患者,发生在起病的1~2周内,以24小时内多见,前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。
    8.心力衰竭
    主要是急性左心衰竭,在起病的最初几小时内易发生,也可在发病数日后发生,表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。
    9. 低血压、休克
    急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压,大面积心肌梗死(梗死面积大于40%)时心排血量急剧减少,可引起心源性休克,收缩压<80mmHg,面色苍白,皮肤湿冷,烦躁不安或神志淡漠,心率增快,尿量减少(<20ml/h)。

    检查方法/急性心肌梗死 编辑

    急性心肌梗死急性心肌梗死
    实验室和其他检查
    1.心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。
    (1)坏死区出现病理Q波,在面向透壁心肌坏死区导联出现。
    (2)损伤区ST段弓背向上型抬高,在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。
    (3)缺血区T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。
    (4)背向心梗区R波增高,ST段压低和T波直立并增高。

    2.心肌酶谱CPK、GOT,LDH升高,最早(6小时内)增高为CPK,34d恢复正常。增高时间最长者为LDH,持续1~2周。其中CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。

    3.血象白细胞增多,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失,血沉加快,血清肌凝蛋白轻链增高。

    诊断方法/急性心肌梗死 编辑

    诊断根据典型的临床表现,特征性的心电图改变以及实验室检查进行诊断。对老年患者出现严重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者应考虑本病。

    鉴别诊断/急性心肌梗死 编辑

    急性心肌梗死急性心肌梗死的治疗
    ①心绞痛性质轻,时间短,硝酸甘油有效,血压升高,全身症状少,ST段暂时性压低。

    ②急性心包炎疼痛与发热同时出现,呼吸、咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音,心电图除aVR外,其余导联均为ST段弓背向下的抬高,无异常Q波。

    ③急性肺动脉栓塞以右心衰为主,心电图Ⅰ导S波深,Ⅲ导Q波显著。

    ④急腹症病史,体检,心电图和心肌酶谱可鉴别。

    ⑤主动脉夹层分离两上肢的血压和脉搏差别明显,胸痛一开始达高峰,常放射到背、肋、下肢。主动脉瓣关闭不全表现等可鉴别,二维超声心动图有助于诊断。

    治疗方法/急性心肌梗死 编辑

    急性心肌梗死急性心肌梗死
    1.监护和一般治疗:
    (1)休息卧床休息1周,保持环境安静。
    (2)吸氧鼻管面罩吸氧。
    (3)监测,对ECG,BP,R监测至少5-7天,必要时监测毛细血管压和静脉压
    (4)护理。

    2.解除疼痛常用药物:
    哌替啶肌注或吗啡皮下注射,最好和阿托品合用。
    ②轻者可用可待因或罂粟碱。
    ③硝酸甘油或硝酸异山梨酯,舌下含用或静滴,注意心率加快和低血压。
    ④中药制剂。
    ⑤心肌再灌注疗法亦可解除疼痛。

    3.再灌注心肌起病3~6天内,使闭塞冠脉再通。
    (1)溶解血栓疗法常用尿激酶,链激酶,组织型纤维蛋白溶酶原激活剂
    (2)经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。

    4.消除心律失常。
    ①室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因,情况稳定后,改用美西律
    ②心室颤动时,采用非同步直流电除颤,药物治疗室性心动过速不满意时,及早用同步直流电复律。
    ③缓慢的心律失常可用阿托品静注。
    ④Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。
    ⑤室上性心律失常药物不能用洋地黄,维拉帕米控制时,用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。

    5.控制休克。
    (1)补充血容量:右室梗塞,中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。
    (2)应用升压药。
    (3)应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等。
    (4)其他对症治疗,纠正酸中毒保护肾功能,应用糖皮质激素。

    6.治疗心力衰竭梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂,右室梗塞慎用利尿剂

    7.其他治疗
    (1)促进心肌代谢药物,Vitc,辅酶A,细胞色素C,VitB6等。
    (2)极化液疗法,氯化钾,insulin,葡萄糖配成,促进心肌摄取和代谢葡萄糖。
    (3)右旋糖酐40或淀粉代血浆
    (4)β受体阻滞剂,钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂,对前壁心梗伴交感神经亢进,可防止梗阻范围扩大。
    (5)抗凝疗法,华法令等,同时监测凝血酶原时间。

    急性心肌梗死急性心肌梗死治疗药物
    8.恢复期处理恢复后,进行康复治疗,逐步作适当的体育锻炼。

    9.并发症的处理
    ①栓塞:溶解血栓,抗凝
    ②心室壁瘤:手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。
    ③心脏破裂和乳头肌功能失调:手术治疗。
    心肌梗死后综合征糖皮质激素、阿司匹林,吲哚美辛等。

    10.右心室心肌梗死的处理
    ①低血压无左心衰时宜扩张血容量,无效时用正性肌力药。
    ②不宜用利尿剂
    ③房室传导阻滞:临时起搏

    11.无Q波心肌梗死的处理措施与有Q波心梗基本相同,地尔硫卓,阿斯匹林联用可降低再梗塞率。
    急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)系指冠状动脉突然完全性闭塞,心肌发生缺血、损伤和坏死,出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化,少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。[1]

    注意事项/急性心肌梗死 编辑

    心肌梗塞发生比较突然,症状危重是中年人猝死的原因之一。但如能早期治疗,效果较好。一般心肌梗塞前都有先兆症状,应密切观察。初发心绞痛,或心绞痛发作逐渐频繁,或休息时也发作,发作的持续时间延长或突然加重,休息与药物治疗不如原先有效。剧烈胸痛的同时伴有出冷汗、烦躁不安、恐惧、面色苍白等往往是心肌梗塞的先兆。没有明显原因的气喘、突然不能平卧、脉搏过快、过慢或不齐、血压下降、出汗、四肢发冷、“痛”呕吐或意识不清,也应警惕急性心肌梗塞的可能。

    得了急性心肌梗塞,首先不要惊慌,保持镇静,病人立即卧床休息,尽可能减少活动,开窗通风,保持室内空气新鲜,尽快吸入氧气,并舌下含硝酸甘油或使用亚硝酸异戊脂吸入,立即设法通知附近医院来医生或派救护车来救。没有救护车应用平板车或担架送病人,切忌让病人自己上救护车或步行及坐公共汽车去医院,防止使心肌梗塞面积扩大或发生心脏骤停。为预防心肌梗塞的发生。

    冠心病人应注意避免激动、过度兴奋,保证充足睡眠;不要过量服用降压药物;防止大出血及严重感染;不要吃得过饱,尤其不能大量吃脂肪食物,应戒烟、少饮酒;不能长时间剧烈的运动或劳动,注意劳逸结合;长期服用心得安等药物时,不能立即停服等,都有利于预防心肌梗塞的发生。

    预防措施/急性心肌梗死 编辑

    心脏病患者饮食宜少食多餐,以清淡、容易消化、富含维生素及蛋白质的食物为主,少吃肥肉、动物脂肪、动物内脏、蛋黄、海鲜等,多吃新鲜蔬菜、瓜果、瘦肉、鱼类、豆制品等,少吃甜食。男性患者尤其应戒、忌饮烈性,忌暴饮暴食。此外,应养成经常锻炼的习惯。

    可长期口服阿斯匹林100mg/日,潘生丁50mg,每日3次,有抗血小板聚集,预防再梗死作用。广谱血小板聚集抑制剂抵克力得有减少血小板的粘附,抑制血小板聚集和释放凝血因子等作用,可预防心肌梗死后复发,剂量:250mg,每日1-2次,口服,病情稳定并无症状,3-4月后,体力恢复,可酌情恢复部分轻工作,应避免过重体力劳动或情绪紧张。

    护理方法/急性心肌梗死 编辑

    急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血量急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血或坏死所致。本病起病急骤,病情凶险,恢复缓慢且病死率高,不仅对病人躯体组织器官损害严重,而且造成心理上的重大负担。因此,为了降低患者的病死率,护理人员在观察病情时,应争取及早发现,及时抢救,提高心肌梗死的治愈率。所以,做好护理工作显得特别重要,现将急性心肌梗死的护理体会介绍如下:

    (1)心理护理:患者总认为自己病情严重,易产生焦虑、恐惧、紧张、悲观心理等,应先向病人及家属做好解释工作,讲明病情与情绪的利害关系,安慰病人不要失望,解除思想顾虑和精神紧张,使其树立乐观的情绪和战胜疾病的信心,密切配合治疗,充分发挥病人的主观能动性。

    (2)卧床休息:绝对卧床休息是治疗心肌梗死的重要一环,在发病的急性期(10天~2周)内应绝对卧床休息,以减轻心脏负荷,减少耗氧量,防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成(如洗、刷牙、吃饭、大小便、翻身等),如无并发症者第2周可在床上活动,第3周可下在室内活动。在急性期谢绝探视,以免心情激动诱发心律失常。

    (3)饮食与大小便护理:急性心肌梗死的病人在饮食上要给予低热饮食,少食多餐,保证足够的维生素。因病人多卧床,心功能下降,心搏出量减少,故应给病人进低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物,避免饱食,导致心衰和心律失常的发生。急性期为了防止便秘、腹胀,保持大便通畅,3~4天内应给流质饮食,避免进食刺激性食物,如病情稳定改为半流质饮食,也可口服缓泻剂,以减轻因用力排便而增加心脏负荷,诱发心律失常甚至室颤,导致死亡。

    (4)疼痛护理:疼痛是最早发现的症状,多突然发生,呈持续性心前区疼痛,使患者产生一种焦虑心理。护士应严密观察,让患者卧床休息,对不同患者采取不同的镇痛、镇静药物,保持室内空气新鲜,做好心理护理,消除紧张情绪,使患者从不良的心态中解脱出来,配合医生治疗。

    (5)吸氧:合理给患者使用氧气,急性期病人应给予持续高流量吸氧(4~6L/min),病情稳定或疼痛减轻后间歇低流量给氧(3~4L/min),维持1~2天,吸氧可改善心肌缺血、缺、缩小梗塞面积,提高患者血氧含量,减轻疼痛。

    (6)皮肤护理:患者长期卧床应避免褥疮的发生,应每1~2h时给病人翻身1次,按摩保护受压部位,保持床单清洁干燥。

    (7)严密监护:严密观察病情变化,预防三大并发症的发生(心律失常、心源性休克、急性左心衰),护士应每15~30min测P、R、BP1次,记录24h出入量;做好心电监护,注意心音、心率、心律、胸痛的变化。同时,保证输液通畅,建立静脉通道,确保抢救药品及时输入体内,并同时注意输液速度(20~30滴/min),纠正电解质紊乱。

    总之,随着监护水平的提高和治疗手段的进展,心肌梗死病人急性期的病死率已逐年下降。通过给病人系统的护理,为病人提供全方位的服务,不仅满足了患者的身心需要,而且还能增强病人战胜疾病的信心,促使其早日康复。

    就诊科室/急性心肌梗死 编辑

    心血管内科、心胸外科。

    并发症/急性心肌梗死 编辑

    急性心肌梗死急性心肌梗死的化验单
    1.乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音,第一心音可不减弱,多发生在二尖瓣后乳头肌,见于下壁心梗。

    2.心脏破裂常在起病1周内出现,多为心室游离壁破裂,造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔,在胸骨左缘3~4肋间出现响亮的收缩期杂音,常伴有震颤,但有的为亚急性。

    3.栓塞见于起病后1~2周,可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。

    4.心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大,心脏搏动广泛,搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高,X线和超声可见左室局部心缘突出。

    5.心肌梗死后综合征表现为心包炎胸膜炎肺炎,有发热,胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。[2]

    相关文献

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    参考资料
    [1]^引用日期:2012-07-21
    [2]^引用日期:2012-07-21

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