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  • 急性细菌性痢疾

    细菌性痢疾是小儿较常见的一种肠道传染病,由痢疾杆菌所致。临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重及排含粘液、脓血的稀便为其主要症状。中毒型痢疾是细菌性痢疾的危重临床类型,起病急,发展快,病情严重,常发生惊厥及休克,易引起死亡,必须早期诊断、及时治疗。

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    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 急性细菌性痢疾

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    临床表现/急性细菌性痢疾 编辑

    潜伏期一般为1~2天。

    急性细菌性痢疾 急性细菌性痢疾

    普通型(典型):起病急,发烧39℃以上,继之出现腹痛、腹泻,大便开始时 为稀便或水样便,以后大便次数增多,但便量逐渐减少,并且转变为粘液便或脓血便,一般每日10~20次,严重者可达20~30次,大便时里急后重感(大便时有下坠感、排便不尽感)明显,经过治疗,症状可望5~7天得到控制,整个病程约1~2周。

    症状体征/急性细菌性痢疾 编辑

    临床上将病程在2个月以内者称为急性细菌性痢疾,分3型,即普通型、轻型和中毒型。普通型表现为发冷发热,腹痛、腹泻,伴里急后重。腹痛以左下腹为主,呈阵发性,大便后减轻。大便每日十几次至几十次,典型者为黏液脓血便伴有里急后重感。中毒型急性细菌性痢疾起病急骤,变化迅速,可表现为高热、头痛、呕吐、烦躁、嗜睡,甚至血压下降,意识改变。

    疾病病因/急性细菌性痢疾 编辑

    病前一周内的不洁饮食史、接触史,当地本病流行情况。

    急性细菌性痢疾的传染源是急性细菌性痢疾患者和带菌者,痢疾杆菌随粪便排出体外,经消化道(粪-口途径)传播。

    痢疾杆菌在蔬菜、水果、米饭、面食上可生存数天、甚至10余天,并可在葡萄、草莓、黄瓜、西红柿、凉粉、肉冻等食品上繁殖,所以食用生冷食物污染可导致食物型或水型爆发流行。

    苍蝇生活于粪便污物之间,蝇体常携带痢疾杆菌等病菌,因此急性细菌性痢疾也可通过苍蝇污染食物而传播。

    诊断检查/急性细菌性痢疾 编辑

    1、检验 血尿常规。大便常规及培养,1/d,3次,停药后再2次。并作药敏试验。必要时以PCR法查大便志贺菌。大便镜检注意原虫(阿米巴原虫、隐孢子虫)、肠滴虫、各种寄生虫虫卵、霉菌菌丝。各种肠毒素测定。如大肠埃希菌肠毒素(LT、ST),难辨梭状芽胞杆菌毒素。厌氧菌培养(空肠弯曲菌、难辨梭菌)。电镜查病毒颗粒、核酸电泳图谱(PAGE)。

    2、特殊检查 注意有无脱水酸中毒,并评估脱水酸中毒程度。抽血查钾、钠、氯、HC0-3含量。

    3、鉴别诊断 凡未得到病原学诊断者,确诊时均需与其他感染性腹泻及非感染性腹泻鉴别。

    治疗方案/急性细菌性痢疾 编辑

    1、对症治疗 积极控制高热,采用药物与物理降温。恢复期口服肠粘膜保护剂(思密达)与微生态调节剂(培菲康),可加速控制腹泻。

    2、继续进食 鼓励正常饮食。

    3、抗菌治疗 首选黄连素联合诺氟沙星,或氧氟沙星,或环丙沙星。口服,疗程3~5d。

    (1)黄连素:成人每次0.5g,2/d。小儿30mg/(kg·d)。

    (2)诺氟沙星:成人每次0.4g,2/d。小儿禁用

    (3)氧氟沙星:成人每次0.3g,2/d。小儿禁用

    (4)环丙沙星:成人每次0.4g,2/d。小儿禁用

    (5)重症及6月龄以下婴儿可选用下列药物:①头孢氨噻肟,成人每次1g,1/12h,肌注;儿童50~100mg/(kg·d)。②头孢去甲噻肟及头孢曲松,剂量同①。③对青霉素过敏者,可选用阿米卡星,成人每次80mg,1/12h,肌注。小儿2~5mg/(kg·d)。妥布霉素,成人每次80mg(8万U),每8~12h一次,小儿4mg/(kg·d),分2次肌注或静滴。

    (6)其他:尚可选用磷霉素、口服庆大霉素、SMZ-TMP(服用后需多喝水|)等。

    4、液体疗法 对轻症患者,必须口服足够液体以预防脱水。有脱水者,采用口服补液盐纠正脱水(米汤加盐、盐糖水、ORS)。重度脱水者,以静脉补液和口服补液同时进行。

    5、中医中药

    (1)铁苋菜石榴皮煎剂。

    (2)本症为大肠湿热,热重于湿者,白头翁汤加减。里热重者,葛根芩连汤加减。

    (3)针刺:主穴天枢、气海、关元、足三里。1~2/d,5~7d。

    护理:

    1、按传染病一般护理常规护理。消化道隔离。接触者医学观察7d。

    2、详细记录出入量。继续随意饮食。充分供给水分和电解质,保证尿量正常。

    3、病程24h以内的患者,每2h观察一次体温、血压、呼吸、神志、面色、四肢循环。及时发现重型(中毒型)患者。

    4、保持肛周皮肤清洁干燥,防止糜烂。

    用药安全/急性细菌性痢疾 编辑

    【细菌性痢疾的饮食治疗】

    饮食治疗的目的是减少肠道刺激,缓解病人腹泻症状,防止和纠正水电解质平衡。

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    1、在发热、腹痛、腹泻明显时,应禁食,当症状稍有减轻时,可进食清淡、营养丰富、易消化、脂肪少的流质饮食。如藕粉、米汤、果汁、菜汁、禁饮牛奶、豆浆及易产气的饮食,以保证肠道的充分休息,要补充水分和电解质。每日6餐,每餐200毫升~250毫升。 2、发热,腹泻症状好转后,可食少渣无刺激性饮食,由少渣、少油半流过渡到半流、软食或普食。可食用粥、面条、面片、小馄饨、豆腐、蒸蛋羹、小肉丸、鱼丸、烧鱼、菜泥等,每日可3餐或5餐,量不宜过多。

    3、应多饮水,改善脱水和毒血症,利于毒素的排泄。

    4、禁食油煎或油炸食物,芹菜、韭菜、萝卜、咖啡、浓茶、酒类、刺激性调味品,生冷食物,待肠道病变康复后再食用普通膳食。

    为了预防菌痢传播,除注意环境卫生和个人卫生,养成饭前便后洗手的习惯外,在饮食上还有下列禁忌:

    1、忌肉类浓汁及动物内脏。因其含有大量的含氮浸出物,如嘌呤碱和氨基酸等。含氮浸出物具有刺激胃液分泌作用,汁越浓作用越强,加重了消化道负担。而且细菌性痢疾病人肠道有病变,有恶心呕吐等症,消化吸收更差。

    2、忌粗纤维、胀气食物。如芥菜、芹菜、韭菜等纤维粗而多的食物,不易消化,导致局部充血、水肿,炎症不易愈合。而牛奶和糖、豆制品也易引起肠道蠕动增加,导致胀气。

    3、忌刺激类食物。如煎、炸及腌、熏的大块鱼肉,对肠壁有直接刺激,使肠壁损伤加剧;这些食物又难以消化,胀气发热,停留的时间长,会加重消化道负担。

    4、忌污染食物。未经消毒的瓜果蔬菜,这些既带菌又易引起中毒,是致病因素,并使病人抵抗力下降。

    5、忌性寒滑肠食物。如荸荠、甲鱼、生梨、花生等物,性寒伤脾胃,易滑肠致泻,故忌用。

    6、忌辛热刺激食物、韭菜、羊肉、辣椒、鲜辣椒粉和浓茶、酒、各种咖啡饮料,都是强烈的刺激品,致血管痉挛收缩,使粘膜充血、水肿、破损,故忌用。

    另外,在恢复好转期间的患者,由于肠胃较弱,仍应禁食生冷、坚硬、寒凉、滑腻之物,如凉拌蔬菜、豆类、冷饮、酒类、瓜果等。

    【预防痢疾】

    1、搞好环境卫生,加强厕所及粪便管理,消灭苍蝇孳生地,发动群众消灭苍蝇。

    2、加强饮食卫生及水源管理,尤其对个体及饮食摊贩做好卫生监督检查工作。

    3、对集体单位及托幼机构的炊事员、保育员应定期检查大便,做细菌培养。

    4、加强卫生教育,人人做到饭前便后洗手,不引生水,不吃变质和腐烂食物,不吃被苍蝇沾过的食物。

    5、不要暴饮暴食,以免胃肠道抵抗力降低。

    6、做好消毒隔离工作,食具要煮沸15分钟消毒,病人的粪便要用1%漂白粉液浸泡后再到入下水道。

    7、保护易感人群,近年来使用志贺菌依链株减毒活菌苗口服,可产生IgA,以防止痢菌菌毛贴附于肠上皮细胞,从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用。

    也有学者采用X线照射及氯霉素或亚硝胍诱变等不同方式获得减毒变异株,用于主动免疫,已获初步效果。但总的来说,由于痢疾杆菌的亚型比较多,因此,制成特异性的疫苗难度较大。另外,病愈后机体产生的特异性免疫持续时间也不长,因此,最重要的预防措施还是切断传播途径。

    鉴别/急性细菌性痢疾 编辑

    急性菌痢应与急性胃肠炎、阿米巴痢疾、等鉴别,中毒型菌痢应与鉴别,慢性痢疾应与结肠癌、等鉴别。细菌性食物中毒多集体发病,起病急、病程短、呕吐剧烈、水样便。流行性乙型脑炎的流行季节、临床表现与急性重型、中毒型菌痢相似。应及早作盐水灌肠,采取大便标本作镜检及细菌培养,以明确诊断。阿米巴痢疾起病一般缓慢,少有毒血症症状,里急后重感轻,便次较少,要注意与菌痢相区别。其腹痛以右侧为主,典型者有果酱样大便,粪镜检见红细胞成堆,而白细胞少,可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检查所见两者不同,于病变部位取材检查病原体也不相同。对慢性腹泻患者,应想到直肠癌的可能性,及时作肛门指检及乙状结肠镜检查以明确诊断。

    (一)阿米巴痢疾(又称肠阿米巴病)其鉴别见下表。

    菌痢同阿米巴痢疾的鉴别 

    (二)沙门菌肠炎  鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌等常为其病原,其胃肠型主要临床症状同急性非典型型菌痢相似,但粪便多样化,一般抗菌药物疗效差,粪便培养可分离出沙门菌,或从该病的败血症型患者血中培养出致病菌。

    (三)副溶血性弧菌肠炎  此种肠炎由副溶血性弧菌(嗜盐杆菌)引起。为细菌性食物中毒中常见的一种类型。其临床特征:有进食海产品或腌渍食品史;同餐者同时或先后迅速发病;主要症状为阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐,多无里急后重;粪便呈粘液血性、血水或洗肉水样,有特殊臭味;取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值。

    (四)霍乱与副霍乱  病前一周来自疫区,或者与本病患者及其污染物有接触史。突然起病,先泻后吐,常无恶心腹痛等症状,粪呈米泔样或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或沤吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌。

    (五)空肠弯曲菌肠炎  该病于发达国家发病率高,甚至超过菌痢,主要临床表现与菌痢类似,尚伴咽痛、肌痛、关节痛、背痛等症状。粪便在微需氧或厌氧环境中培养可检出该菌,或者双份血清特异性抗体效价增长4倍以上,有诊断价值。

    (六)病毒性肠炎  多由轮状病毒、Norwalk病毒年致急性肠道感染,有其自限性,消化道症状轻,粪便镜检无特殊,电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊,双份血清特异性抗体效价4倍以上增长有诊断意义。

    此外急性菌痢应同肠套叠、耶尔森菌病、产肠毒性大肠杆菌肠炎、类志贺毗邻单胞菌腹泻、亲水单胞菌腹泻等疾患相鉴别。

    同中毒性菌痢应与下列病症相鉴别

    (一)高热惊厥  此症多见婴幼儿,既往多有高热惊厥且反复发作史,常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素。一经退热处理后惊厥即随之消退。

    (二)中毒性肺炎  此种肺炎病前多有受凉史,多伴感染性休克肺炎症状与体征,出现较早,胸部X光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便(包括肛试)检查无特殊发现。

    (三)流行性乙型脑炎(简称乙脑) 夏秋季节发生的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别。乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程,其极重型亦需2~3天,较中毒生菌痢为晚。粪便(包括肛试与灌肠)镜检无异常;细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变;乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。

    (四)脑型疟疾  需与脑型毒痢相鉴别。来自疫区,结合发病季节,以间歇性突发性发冷、发热、出汗后退热的临床特征,血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊。

    (五)脱水性休克  主要因频繁吐泻史所致低血容量性休克。先有脱水,后发生休克。脱水一旦被纠正休克即随之纠正。

    (六)重度中暑  有高温接触史。肛温超高热,皮肤灼热无汗,可伴抽搐、昏迷等神经系统症状,但无定位体征。将患者移至阴凉通风处,病情可迅速缓解。外周血象、粪便与脑脊液检查无异常。

    慢性菌痢应同下列疾病相鉴别

    (一)慢性阿米巴痢疾  其鉴别要点与急性期大致相同。

    (二)慢性非特异性溃疡性结肠炎 此病患者一般状况较差,症状迁延不愈,抗生素治疗无效。粪便培养多次均无致病菌。肠粘膜出血点、质脆,接触易出血。钡灌肠或全消化道钡透检查,肠粘膜皱纹消失,晚期结肠袋消失,结肠变短,管腔狭窄为其特征。

    (三)肠结核  多继发于肺结核,痰抗酸染色或24小时痰浓集法可查见结核杆菌,肠道病变多在回盲部,故右下腹压痛或扪及肿块,钡剂灌肠X线检查有助于诊断。

    (四)直肠癌、结肠癌  多见于中老年人,并发局部感染时酷似菌痢,需依据肛门直肠指诊、肠镜及肠粘膜活检等手段确诊。

    (五)肠道菌群失调  由于滥用抗药物或者广谱抗药物使用时间较长,易引起菌群失调。主要为肠道杆菌减少或消失,代之金葡萄、真菌(主要为白色念珠菌)及某些革兰阴性菌或厌氧菌感染,表现炎腹泻不愈,大便性状可因病原不同而异,以乳幼儿、年老体弱者多见。[1]

    相关文献

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    参考资料
    [1]^引用日期:2012-12-06
    扩展阅读
    1http://zgxl.net/sljk/ybjb/xiaohua/jxxjxlj.htm
    2http://www.ci123.com/article.php/4055
    3http://disease.39.net/cr/0712/26/208836.html

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