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  • 惊恐障碍

    惊恐障碍(panic disorder)简称惊恐症,是以反复出现显着的心悸、出汗、震颤等自主神经症状,伴以强烈的濒死感或失控感,害怕产生不幸后果的惊恐发作(panic attacks)为特征的一种急性焦虑障碍。1895年弗洛伊德把焦虑性神经症(anxiety neurosis)作为一种特殊的综合病征从神经衰弱中分离出来,包括慢性紧张、过分担心、经常头痛或反复焦虑发作等症状。20世纪60年代以后逐渐观察到自发的惊恐发作和慢性焦虑状态在许多方面都有显着不同。

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    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 惊恐障碍 就诊科室: 精神病科

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    定义/惊恐障碍 编辑

    惊恐发作是一种突如其来的惊恐体验,起症状往往是患者自我感受到的表现,患者在某些情况下突然感到惊恐、失控感、发疯感、崩溃感、好象死亡将来临,惊恐万状,四处呼救,同时伴有严重的自主功能失调,其起病快,终止也快,其表现将持续数分钟或几十分钟的急性症状,发作呈自限性。

    病因/惊恐障碍 编辑

    本病是近代研究最活跃的领域之一,归纳起来有以下几方面:

    第一方面

    惊恐障碍惊恐障碍

    遗传Crowe等(1983),Harris等(1983),Crow等(1983)分别发现惊恐障碍先证者的一级亲属中本病的发病风险率分别为24.7%20%和17.3%;而正常对照组一级亲属的发病风险率则分为:2.3%、4.8%和1.8%;显示本病具有家族聚集性Torgersen(1983)报告一项双生子研究MZ同病率5倍于DZ的同病率;但MZ的同病率只有31%,提示非遗传因素对本病的发生有重要作用 。

    第二方面

    生化进行了多方面的研究,分述如下:

    ⑴乳酸盐:CohenWhite(1950)首先报告,类似焦虑症的“神经循环衰弱”患者在进行中等程度运动时血中乳酸盐含量较正常对照组增高Pitts和McClure(1967)认为血中乳酸盐含量的升高可能与焦虑发作有关于是在双盲条件下给14名焦虑症患者和16名正常人静脉滴注0.5mol乳酸钠10ml/kg在20min之内滴注完毕。发现惊恐障碍患者中13名患者在滴注过程中出现惊恐发作,而正常对照组中仅2名出现类似症状。这种现象发生的机制目前尚未完全明了,可能的解释有:引起了代谢性碱中毒低钙血症,有氧代谢异常,β-肾上腺素能活动亢进外周儿茶酚胺过度释放中枢化学感受器敏感性增加等还有一种解释认为:乳酸在体内代谢为碳酸,进而水解为CO2和水;CO2则通过血脑屏障,使脑干腹侧髓质的氧化还原状态发生改变或导致蓝斑核内去甲肾上腺素能神经元冲动发放增加正电子发射断层脑扫描和区域脑血流量的研究表明,静脉滴注乳酸盐后对乳酸敏感的病人,其右侧海马旁回区域血流量和氧代谢率升高反映了该部位的活动增加(Reiman等,1986)。

    ⑵CO2:Gorman等(1984)给焦虑症患者在室内吸入5%的CO2混合气体,像乳酸盐一样也可引起患者惊恐发作。从另一方面说明这类患者脑干的化学感受器可能对CO2过度敏感,从而促使蓝斑核的冲动发放增加。

    ⑶神经递质:近代有关焦虑的神经生物学研究着重于去甲肾上腺素能、多巴胺能、5-羟色胺能和γ-氨基丁酸4种神经递质系统肾上腺素能系统,特别是蓝斑核起警戒作用可引起对危险的警惕期待心情中脑皮质的多巴胺能系统与情感行为和情感表达有关5-羟色胺能系统特别是背侧中缝核能抑制焦虑特有的适应性行为;中枢性5-羟色胺活动具有重要的保持警觉和控制焦虑的作用。γ-氨基丁酸则为主要的抑制性神经递质。这4种神经递质系统在脑的不同部位和不同水平相互作用这种复杂的细胞间信号的相互作用借助于第二信使,cAMP和Ca2+在亚细胞水平加以整合,在脑和身体的各部位引起不同的变化形成焦虑的各种临床表现。

    蓝斑含有整个中枢神经系统50%以上的去甲肾上腺素能神经元有神经纤维投射到海马杏仁核、边缘叶和额叶皮质动物实验发现电刺激蓝斑可引起明显的恐惧和焦虑反应;同时有蓝斑神经冲动发放增加和中枢性去甲肾上腺素更新加速。在人类能促使蓝斑发放增加的药物如育亨宾(yohimbine)可激发焦虑,而能减少蓝斑发放的药物如可乐定(clonidine)普萘洛尔(心得安)苯二氮类吗啡、内啡呔、三环类抗抑郁剂等则有抗焦虑作用从而说明蓝斑和去甲肾上腺素能系统对焦虑的发病具有重要影响近几年采用5-羟色胺回收抑制剂治疗惊恐障碍取得良好效果,表明5-羟色胺能系统对惊恐障碍起了一定作用。

    惊恐障碍惊恐障碍

    ⑷受体:惊恐发作时患者出现的心悸、颤抖、多汗等症状都是β-肾上腺素能

    受体大量兴奋的征象一些临床观察发现,β-肾上腺素能受体阻滞剂如普萘洛尔,有减轻惊恐发作和焦虑的作用;但这类药物并不能阻止自发的和乳酸钠诱发的惊恐发作。因此,β-肾上腺素能受体在焦虑症发病机制中的地位有待进一步研究加以阐明。Mohler和Okada(1977)Squires和Braestrup(1977)先后在哺乳动物脑中发现苯二氮受体。这一受体与抑制性神经递质γ氨基丁酸(GABA)的受体邻接GABA有两种受体:GABAA受体与氯离子(Cl-)通道耦联GABAA受体与GABA相互作用,则促使与其联结的Cl-通道开放GABAB受体则与钙离子(Ca2+)可能还有cAMP耦联,协助调节其他神经递质的释放。苯二氮类与其受体结合可促进GABA的功能使神经传导显着减慢;而用药物阻断苯二氮受体则可使实验动物产生急性焦虑症状。因此,有人据此推测,焦虑症患者很可能产生某种物质干扰了苯二氮受体功能,导致焦虑症状的产生。

    第三方面

    神经解剖German等(1989)基于Klein的现象学模型,提供了惊恐障碍的神经解剖假说Klein归纳惊恐障碍的3个特征:

    ⑴急性惊恐发作:由于惊恐发作时患者有显着的自主神经症状暴发,且这类发作可由作用于脑干的药物,如乳酸钠、CO2、育亨宾等所促发因而German等认为脑干,特别是蓝斑与急性惊恐发作密切相关。

    ⑵预期焦虑:边缘叶为人类愤怒警觉和恐惧等基本情绪的中枢动物实验观察到,边缘结构的激惹性病变可引起惧怕和惊吓反应,Penciled在人类也观察到同样现象。这一部位的破坏性病变则使焦虑下降人脑的边缘区含有丰富的苯二氮受体苯二氮类药物静脉注射对减轻预期焦虑很有效,但对控制惊恐发作效果不佳这些证据提示预期焦虑可能与边缘叶的功能损害有关。

    ⑶恐怖性回避:这是一种学习到的行为与脑皮质的认知和意识活动有关。从额叶皮质到脑干的神经纤维可把习得性联系和起源于前额皮质的认知活动,传到脑干,刺激脑干的神经核,引起惊恐发作一些抗惊恐发作的药物对控制惊恐发作和预期焦虑有效,但对恐怖性回避效果往往不如认知行为疗法。

    第四方面

    生理脑电图研究的资料表明焦虑症患者α节律较非焦虑症患者为少,且α活动多在较高频率范围;提示焦虑患者常处于高度警觉状态。Hon-Saric等(1991)对18例有频繁惊恐发作的患者进行一系列生理测验并与无焦虑症状的对照组比较,发现:在基础状态,惊恐障碍患者的前额肌电活动较多,收缩压较高,心跳较快处在心理应激状态的患者心跳加快和收缩压升高也较对照组更为明显;但对照组的皮肤电阻反应变动较大这一研究结果提示惊恐发作频繁的患者血管的警觉性增高,而皮肤电阻的灵活性降低。

    第五方面

    心理精神分析理论认为神经症性焦虑是对未认识到的危险的一种反应。这种危险由于神经症防御机制未能为患者辨认出来,有时这种危险只是象征性的。神经症性焦虑可为过去童年、少年或成年期未解决的冲突重新显现而激发Pan(1924)强调产伤是各种焦虑之源Klein(1948)则认为焦虑源于死亡本能,是对敌视和攻击的一种反应。

    行为主义理论则认为焦虑是恐惧某些环境刺激形成的条件反射。以动物实验为例:如果动物按压踏板会引起一次电击,则按压踏板会成为电击前的一种条件刺激这种条件刺激可引起动物产生焦虑的条件反射。这种条件反射导致实验动物回避接触踏板,避免电击;回避电击这种无条件刺激的成功,使动物的回避行为得以强化从而使其焦虑水平下降这种动物模型可以说明焦虑发作是通过学习获得的对可怕情境的条件反应。

    发病机制/惊恐障碍 编辑

    神经生物学

    惊恐障碍惊恐障碍

    假说German等学者提出了有关惊恐发作的神经生物学假说并试图

    解释为什么药物治疗和认知-行为心理治疗都是有效的治疗方式认为,动物对条件性恐惧的刺激反应与患者的惊恐发作反应在生理和行为后果之间表现出惊人的相似性。即在动物中这些反应是由脑内的“恐惧网络”传递的后者以杏仁核为中心,涉及下丘脑和内侧额叶前部皮质的互相作用。从杏仁核到下丘脑和脑干位置的投射解释了条件性恐惧反应许多外显的体征。惊恐发作的患者也存在相似的神经网络其中证据之一是遗传因素和应激生活事件与惊恐障碍的发生有关特别在青年早期抗抑郁药物(尤其是影响5-HT系统的药物)可使由杏仁核到下丘脑和脑干的投射网络脱敏,有效的心理社会治疗也可以降低与左侧额叶前部皮质和下丘脑相关的恐惧和认知曲解神经影像学研究对验证这些假说是否正确会有所帮助。

    动物实验已经阐明获得条件性恐惧的脑干通路和相关神经递质即条件性刺激的感觉输入通过丘脑前部到达杏仁核的外侧核团,然后传递至杏仁核的中央核团。杏仁核的中央核团是一个信息分布中心它主宰自主的和行为的反应杏仁核中央核团的输出有很多目的地:臂旁核,可以使呼吸频率加快;下丘脑外侧核,可以激活交感神经系统和引起自主觉醒以及交感神经的放电;蓝斑可以导致去甲肾上腺素释放的增加和导致血压、心率以及行为的恐惧反应增加;还有下丘脑室旁核可以引起肾上腺皮质激素释放的增加。另外在杏仁核与感觉丘脑额叶前部皮质岛叶以及初级躯体感觉皮质之间存在重要的互相联系。惊恐发作的患者可能在这些皮质处理通路中存在一种神经认知缺陷,它可以导致对感觉信息的错误解释,经由对杏仁核误导的兴奋性输入,“恐惧网络”被不恰当地激活出现相关行为和自主神经与神经内分泌的激活表现例如,惊恐发作期间患者心率和呼吸都有所增加虽然惊恐障碍的患者比正常志愿者或其他精神疾病患者对吸入C02表现得更为焦虑惊恐以及呼吸频率更快但是对吸入CO2最敏感的生理学指标——每分钟通气变化量/终末CO2潮气浓度倾向于相反的结果。虽然一些学者发现惊恐障碍患者对CO2高敏感性的证据,但是另一部分人也发现他们在此项测量中处于正常范围只有在预期性惊恐发作时惊恐障碍患者的皮质醇水平才会升高总之,有证据提示一些惊恐发作伴随着自主的和神经内分泌的激活。

    有关选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)药物在惊恐障碍中的作用机制,认为与5-HT去甲肾上腺素的3个传递通路有关:①5-HT神经元到蓝斑的投射受到普遍抑制如中缝核5-HT神经元活动越大,蓝斑去甲肾上腺素神经元就越小。Coplan认为在氟西汀治疗12周后,惊恐障碍患者血浆中去甲肾上腺素的主要代谢产物3-甲氧-4羟基苯乙二醇水平降低,这提示通过增加脑内5-HT的活动SSRI具有降低去甲肾上腺素活动的继发性功效这将导致许多与惊恐发作有关的心血管症状减轻,其中包括心动过速和舒张压升高②中缝核到水管周围灰质区域的投射可以修饰防御/逃跑的行为。Viana和同事们发现对背侧中缝核进行刺激可以戏剧性地增加水管周围灰质背侧区域5-HT的急性释放这将导致水管周围灰质区域活动消除这一发现支持Deakin和Graeff当初的假设,即通过对水管周围灰质的抑制性影响来自中缝核背侧5-HT的投射具有修饰防御逃跑反应的作用。③长期使用SSRI治疗可以降低下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)的水平CRF可以促发事件的级联反应从而导致皮质醇产生其肾上腺皮质产物它也是一种中枢神经系统的神经递质在临床前期模型的多种情况下都呈现增加恐惧的效应当直接应用于脑内时,CRF也会增加蓝斑的激发率CRF拮抗剂降低因CRF、刺激引起的生理和行为后果,实际上CRF拮抗剂在动物和人体试验中已被当作抗焦虑的药物。

    遗传学

    惊恐障碍惊恐障碍

    假说有大量研究提示啮齿动物在染色体上的特征性遗传位点与增高的多

    情和恐惧条件形成有关。例如Flint发现小鼠染色体1、12和15上的3个位点与新奇环境中出现的活动减少大便增加有关。他们得出结论这些位点与升高的“多情”有关并推测存在有说服力的原因使人们期待多情的遗传学基础在其他种属中是相似的,并且它可能以人类焦虑易感性的心理学特征为基础。

    大量研究表明如果一级亲属患有惊恐障碍,那么实质上惊恐障碍的患病机会要比人群中的基本患病率有所升高,至少有3项研究检验了双生子间惊恐障碍的患病一致率,都发现MZ比DZ具有更高的患病一致率有一项特别提示惊恐发作比综合征本身具有更高的患病一致率。然而,没有一项MZ惊恐障碍的患病一致率接近50%(范围在14%~31%),这意味着如果基因与引起惊恐障碍有关但并不是问题的全部。3.惊恐障碍的环境假说有研究提示对父母依恋关系的早期破裂与此后惊恐障碍的形成有关例如应用流行病学领域研究的数据Tweed报道诊断伴有惊恐障碍幽闭恐惧症的可能性10岁前母亲去世的成人几乎是无早期家庭死亡史成人的7倍。10岁前与父母分离或分居的成人也几乎是无早期父母分离史成人的4倍。Stein发现惊恐障碍的父母比健康对照组报道更多的儿童期性和躯体虐待事件儿童期与抚养者情感依恋关系的破裂可能是惊恐障碍的危险因素,这一观点与临床上观察到惊恐障碍父母对知觉的、威胁的或实际的分离异常敏感这一现象一致。事实上惊恐患者在周围有值得信赖的同伴时惊恐发作的可能性大大减小,一项研究表明在吸入CO2期间存在同伴可以使惊恐发作的可能性降低。

    有证据表明在儿童和成人期经历创伤性事件或负性生活事件与惊恐障碍的形成有关惊恐障碍的患者比无障碍的个体对创伤效应更敏感,特别是涉及分离和依恋关系破裂的事件。与此模式相一致的是最近的创伤应激可以在促发惊恐发作中发挥作用。这种异常有几种形式,包括紧张的自主性活动增加或者阻止对恐惧网络信号恰当解释和(或)阻止对限制焦虑和惊恐反应的皮质恰当反馈。因此,生活事件应激和遗传易感性的相互作用是成人惊恐障碍的根本原因。

    典型表现/惊恐障碍 编辑

    惊恐障碍惊恐障碍

    1、惊恐发作典型的表现是,患者正在进行日常活动,如看书,进食,

    散步,开会,或操持家务时,突然感到心悸,好像心脏要从口腔里跳出来;胸闷、胸痛、胸前有压迫感;或呼吸困难,喉头堵塞,好像透不过气来、即将窒息。同时出现强烈的恐惧感,好像将死去,或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。因而惊叫、呼救。有的出现过度唤气(hyper-ventiladtion)、头晕、非真实感、多汗、面部潮红或苍白,步态不稳、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等植物神经过度兴奋症状,以及运动性不安。此种发作历时很短,一般5-20分钟,很少超过一小时。症状可自行缓解,或以哈欠、排尿、入睡而结束发作。

    2、预期焦虑大多数患者在反复出现惊恐发作之后的间歇期,常担心再次发病,因而惴惴不安,也可出现一些植物神经活动亢进的症状担心发病时得不到帮助。

    3、求助和回避行为惊恐发作时,由于强烈的恐惧感,患者难以忍受,常立即要求给予紧急帮助。在发作的间歇期,60%的患者由于担心发病时得不到帮助,因而主动回避一些活动,如不愿单独出门,不愿到人多热闹的场所,不愿乘车旅行等,或出门时要他人陪伴;即继发广场恐怖症。

    临床表现

    惊恐障碍指反复的、有时为不可预料的焦虑或惊恐发作发作突如其来,让人极端痛苦,持续几分钟或更久一些在惊恐障碍中发作不限于发生在特定的可预料的情境中。惊恐发作后会持续担心再次发作。包括3部分

    症状/惊恐障碍 编辑

    惊恐障碍惊恐障碍

    ⒈惊恐发作典型的表现是患者正在进行日常活动,如看书进食、散步、开会

    或操持家务时突然感到气短,头晕或轻度头痛,晕厥,震颤或颤动,不真实感,口干难以集中思想或讲话视物模糊胸闷胸痛胸部压紧或疼痛感或呼吸困难喉头堵塞,好像透不过气来即将窒息心悸心脏剧跳好像心脏要从口腔里跳出来;手麻足麻窒息感出汗,潮热或寒战,迫切想逃脱恶心肌肉紧张,怕死去失去控制或发疯。同时出现强烈的恐惧感,好像即将死去或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。因而惊叫呼救有的出现过度换气(hyperventilation)、头晕、非真实感、多汗、面部潮红或苍白步态不稳震颤手脚麻木胃肠道不适等自主神经过度兴奋症状以及运动性不安在惊恐发作中患者一般竭力想逃避某种特殊功能的情境以期望惊恐停止,或者寻求帮助以防崩溃、心脏病发作或发疯。此种发作突然,发作时意识清晰,历时短暂,一般5~20min(10min内达到高峰),很少超过1h,即可自行缓解;或以哈欠、排尿入睡而结束发作发作间期精神状态正常。发作之后患者自觉一切如常,能回忆发作的经过但不久又可突然再发病人可以频繁发作1个月达3次以上。2.预期焦虑大多数患者在反复出现惊恐发作之后的间歇期,常担心再次发病,因而紧张不安也可出现一些自主神经活动亢进的症状,称为预期性焦虑可持续1个月以上。应注意与广泛性焦虑鉴别。

    ⒊求助和回避行为惊恐发作时由于强烈的恐惧感,患者难以忍受,常立即要求给予紧急帮助在发作的间歇期60%的患者由于担心发病时得不到帮助,因而主动回避一些活动如不愿单独出门不愿到人多的热闹场所不愿乘车旅行等,或出门时要他人陪伴;即继发广场恐惧症惊恐发作有时(并不总是)会导致对某些情境的广场恐惧样回避,在这种情境中感到躲避很困难或令人难堪,或者感到不能立刻得到别人的帮助。因此,可分为惊恐障碍伴广场恐惧症和惊恐障碍不伴广场恐惧症两种类型偶尔的惊恐发作(即惊恐发作的频度不足以作出惊恐障碍的诊断)也可以出现在其他的精神障碍中特别是在其他焦虑障碍中。

    并发症

    惊恐障碍病例常伴有抑郁症状这类患者的自杀倾向增加临床上需加以重视。

    诊断/惊恐障碍 编辑

    本病常无明显诱因突然发病有多种自主神经症状尤以心悸、气紧、头晕出汗等最突出;在短时间内症状急剧发展达到高峰伴有强烈恐惧;持续时间很短便自行缓解间歇期除有预期焦虑担心再次发病外,可无任何不适症状。常反复发作间歇期可长可短。发作频繁加上预期焦虑易误诊为广泛焦虑障碍不少病例继发广场恐惧症DSM-Ⅳ将本病区分为:惊恐障碍伴有广场恐怖和惊恐障碍不伴广场恐怖两种亚型合并重型抑郁症者应分别给予诊断。

    根据ICD-10的诊断标准惊恐发作诊断依据为1个月内至少有3次发作每次不超过2h发作时明显影响日常活动两次发作的间歇期除害怕再发作外没有明显症状。并有以下特点:

    ⒈发作的情境中没有真正的危险。

    ⒉并不局限在已知或可预料的情境中(参见特定的恐惧症或社交恐惧症)。

    ⒊在惊恐发作间歇期几乎无焦虑症状(尽管常会担心下次惊恐发作)。

    ⒋不是由生理疲劳躯体疾病(如甲状腺功能亢进)或物质滥用的结果。

    要点

    来访者至少有一次惊恐发作并且持续的担心再次发作或者会并发什么后果,或发作导致明显的行为改变,最少持续一个月的时间

    判断其是否伴发广场恐怖

    排除物质使用及躯体疾病导致的惊恐发作

    排除其他心理障碍所继发的惊恐发作

    鉴别

    惊恐发作作为一组综合病征,可见于多种精神疾病和躯体疾病只有在排除这类疾病之后,才能下惊恐障碍的诊断需要鉴别的精神疾病除广泛焦虑障碍和抑郁障碍外还要注意与精神分裂症、人格解体障碍躯体形式障碍等鉴别内科疾病需要鉴别的有:甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进心律失常、冠状动脉供血不足、嗜铬细胞瘤低血糖症、真性眩晕、药物戒断和酒精戒断症状等特别容易混淆的是二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂也是突然发生心悸、胸痛,以及气紧疲乏甚至晕厥,但无头昏、出汗震颤面部发热或发冷,以及人格解体、濒死感或失控感等症状借助超声心动图可资鉴别但有研究报告,二者可能合病;并认为惊恐障碍可导致二尖瓣脱垂。如果惊恐障碍得到控制,二尖瓣脱垂可能消失(German等1981)。

    在诊断本病时首先做常规医疗评估排除是否是躯体疾病引起的焦虑症状(如心脏病、甲状腺功能亢进)通常惊恐障碍的患者已经先在内科医生处就诊过基本排除了器质性疾病的可能。表1简列了惊恐发作和心脏病发作的鉴别。

    惊恐发作可能出现在其他恐惧症中如社交恐惧症(当向一群人讲话时)或特定的恐惧症中(如看到蜘蛛时)在这些恐惧障碍中惊恐发作可以预测,仅发生在特定的刺激或情境中这种情况下就不能做出惊恐障碍的诊断,只有不可预测的惊恐发作才可作出惊恐障碍的诊断。

    在抑郁障碍病程中也可出现反复的惊恐发作并担心再次发作。在一些患者中抑郁可以继发于惊恐障碍(即惊恐障碍的体验使患者变得抑郁)。须记住惊恐发作是相对短暂的形容自己“整天惊恐”的患者是在临床表现非常焦虑的心情而不是惊恐发作。

    检查/惊恐障碍 编辑

    实验室

    本病尚无特异性实验室检查指标

    其它辅助

    焦虑症患者脑电图α节律减少且α活动多在较高频率范围;提示焦虑患者常处于高度警觉状态。

    治疗/惊恐障碍 编辑

    目的在于尽早控制惊恐发作预防再发和引起广场恐怖。

    ⒈早期治疗在处理初次的惊恐发作时,应向患者说明由焦虑导致的躯体症状貌似可怕,其实是无害的,并解释患者的“担心失去自我控制或死去”想法是焦虑导致的认知障碍会使焦虑进入恶性循环从而防止惊恐障碍的进一步形成患者应被告知回避行为的重要性回避产生惊恐障碍的场所会导致广场恐惧

    ⒉药物治疗可选用以下药物:

    ⑴三环类抗抑郁剂:一些抗抑郁药大剂量应用时有抗惊恐发作的作用。故常被作为一线药物,较多选用丙米嗪每天剂量50~300mg:可从小剂量10mg或25mg开始,逐渐加量大多数患者日用量至少在150mg以上才见效。氯米帕明(氯丙咪嗪)(25~200mg/d)亦可使用。对抗胆碱能副反应不能耐受者,可改用地昔帕明(去甲咪嗪);易出现低血压的老年人,可选用去甲替林(nortriptyline)阿米替林对减少惊恐发作同苯二氮卓类相似,并很少引起依赖和撤药反应。但该药起效较慢并有较多的不良反应,并且阿米替林对惊恐障碍的初期效果表现为提高觉醒水平包括焦虑不安、失眠以及交感神经兴奋。因此该药需从小剂量开始应用大约有2/3对苯二氮卓类或阿米替林有效的患者在停药6周后复发,并需要进一步治疗。

    ⑵5-羟色胺回收抑制剂:可作为一线药物特别是对三环类副反应不能耐受者;合并强迫症状或社交恐惧症的患者可作为首选。常用药物有:帕罗西汀(20~60mg/d),氟西汀(5~20mg/d)、舍曲林(50~150mg/d)和氟伏沙明(150mg/d)早晨服用SSRI(如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明)SNRI(文拉法辛及其缓释剂)以及NaSSA(米氮平)等新型抗抑郁药同样可控制惊恐发作的症状,其效果同阿米替林相当。该药没有阿米替林的抗胆碱能和心血管系统的不良反应但其特有的不良反应可使一部分患者无法耐受而终止服药。

    ⑶单胺氧化酶抑制剂:适用于对其他抗抑郁剂不能耐受者;合并非典型抑郁症或社交恐惧症者可作为首选常用药物有:苯乙肼(15~60~90mg/d)和反苯环丙胺(tranylcypromine,10~80mg/d),早晨服用。

    ⑷高效苯二氮卓类:适用于对各种抗抑郁剂不能耐受者;预期焦虑或恐怖性回避很突出,以及需要快速见效的例可首选。常用药物有:阿普唑仑和氯硝西泮。后者药物作用时间较长,较少戒断反应苯二氮卓类在控制惊恐发作时必须大剂量地使用并持续数月,但会因此引起依赖性和撤药反应。常规使用药为阿普唑仑,该药在治疗剂量时其效价较地西泮高而镇静作用相对较弱通常需6mg/d才可控制惊恐发作(与60mg地西泮相当)加药需2~3周撤药需缓慢,一般在6周以上。

    ⑸其他药物:文法拉辛(venlafaxine,50~75mg/d)和奈法唑酮(nefazodone,200~600mg/d)可试用于其他药物疗效不佳的患者。

    由于本病容易复发各种治疗时期一般不宜短于半年;有的病例需维持用药3~5年才能充分缓解。

    ⒊心理治疗用药物治疗控制惊恐发作之后常需配合心理治疗,才能消除预期焦虑和恐怖性回避。

    ⑴支持性心理治疗:向患者说明疾病的性质,以减轻患者的精神负担鼓励患者坚持治疗计划组织同类患者参加小组治疗,互相帮助,能起到更好的效果。

    ⑵认知行为治疗:认知疗法是由临床心理医师或精神科医师进行的专业治疗。认知疗法短期效果同药物治疗相当并有较低的复发率。但该治疗需专科医师进行,并较费时间一般在行认知治疗前应先行药物治疗。

    ①可选择以下方式进行:在发作间歇期有慢性过度换气而在自发或诱发的惊恐发作时出现急性过度换气的患者,可导致低碳酸血症和碱中毒从而降低脑血流量引起头晕意识模糊和人格解体等症状。采用抗惊恐药物控制惊恐发作,或通过呼吸的行为训练,教患者调节呼吸频率不要过度换气,可使惊恐发作显着减少

    ②暴露疗法:让患者通过默想,暴露于惊恐发作时的躯体感受,以消除患者对各种自主神经反应的恐惧。对有恐怖性回避行为或继发广场恐怖的患者,宜采取现场暴露使患者能逐步适应害怕的情境。

    ③放松训练:可按照从上到下的顺序依次收缩和放松头面部、上肢胸腹部、下肢各组肌肉达到减轻焦虑的目的。也可让患者学会保健气功,放松全身肌肉、调节呼吸、意守丹田消除杂念。

    ④认知重建:对患者发病时的躯体感觉和情感体验给予合理的解释让患者意识到这类感觉和体验是良性的对健康不会导致严重损害。

    愈后

    本病通常起病于少年晚期或成年早期,35~40岁再有一次发病高峰期。发现儿童期也可发生本病有的病例可在数周内完全缓解,病期超过6个月者易进入慢性波动病程。没有广场恐怖伴发的患者治疗效果较好。继发广场恐怖者预后欠佳约7%的病例有自杀未遂史约半数以上患者合并重型抑郁发作使本病自杀危险性增加,特别值得重视

    预防

    由于精神病学在整个医学中发展较晚也由于本专业自身基础理论的复杂性有相当多的常见精神疾病的病因和发病机制至今尚未阐明。再加上旧观念的影响精神病的病因长时期地被认为是神秘莫测的而受到忽视,从而妨碍了精神病预防工作的开展实际上预防精神疾病的发生不单单是医学科学中的一个重要课题而且也是发展社会文化和办好社会福利事业的一项重要工作。

    相关统计

    据估计,惊恐障碍的终生患病率大约2%-4%。美国20世纪80年代对成人的一项大规模的流行病学调查表明,惊恐障碍的终生患病率大约为1.5%,惊恐发作的终生患病率为3.6%,而有9%-10%的人经历过一次惊恐发作。90年代的另一调查表明美国人群中的终生患病率为3.5%,其中男女比率为2∶5(Kessler,et al.,1994)。在中国缺乏相应的调查资料。惊恐障碍大多在成年早期发病,年龄范围为15-40岁,平均发病年龄是25岁。不过,此病在各个年龄段均可可生。其发生与社会经济状况无关。

    研究进展/惊恐障碍 编辑

    概述

    惊恐障碍是一种反复发作的严重焦虑。解释其病因机制的假说很多,神经生化方面的假说包括经典神经递质类GABA、5-HT、DA和Ach等功能异常假说,以及神经肽类CCK与DA平衡失调假说等。遗传因素在惊恐障碍的发生中也可能起一定的作用,因为在对人灶族系的调查中发现,焦虑症患者的近亲中,本病发生率为15%,是一般居民的3倍;对双生子的调查中发现,单卵双生子的同病率为50%,焦虑素质为65%,而双卵双生子同病率仅4%,焦虑素质仅13%;这些研究表明惊恐障碍具有明显的遗传倾向,其病因至少部分是出在基因上。

    随着分子遗传学技术的发展,在基因水平对惊恐障碍病因的探讨进行了不少研究。

    GABAA受体基因

    γ-氨基丁酸(GABA)受体分为GABAA和GABAB两种亚型。GABAA亚型受体与氯通值、安定受体组成一个复合体,该复合体是由α、β、γ、δ亚基组成的一种四聚体,门控着氯通值。α亚基上有安定结合点;β亚基上有GABA结合点;γ亚基本身不能和苯二氮卓类或GABA结合,但它是寡聚受体与苯二氮卓类高亲和时所必需的;δ亚基上则没有结合位点,其功能尚不清。α、β、γ、δ亚基的肽链都是4次跨越细胞膜的结构[2,3]。

    GABAA受体一氯通道一安定受体复合体在抗焦虑中起着重要的作用;GABAA受体与氯通道偶联,门控着氯通道,GABAA受体激动剂(如GABA)可激活GABAA受体,打开氯通道,使细胞外CI-内流、氯导增加,引起突触后膜超极化,产生对神经元的抑制效应,因此呆产生抗焦虑作用;苯二氮类抗焦虑药(如安定等)作用于安定受体,可使GABAA受体上调,进而使GABAA受体对GABA的亲和性增加、与GABA的结合增多,从而使GABAA受体打开氯通道的频率增加,增强GABA的突触后抑制效应,呈现抗焦虑效果;巴比妥类药直接作用于氯通道,使氯通道打开的时间延长,也具有抗焦虑作用。总之,GABAA受体激动剂、安定受体激动剂和巴比妥类药物,由于它们分别作用于GABAA受体、安定受体和氯通道,均具有抗焦虑作用。反之,致焦肽(diazepam binding inhibitor,DBI)是一种内源性的安定结合抑制剂,可使GABAA受体下调,使GABAA与配基的结合减少,可引起焦虑;β-carbolin与安定受体结合,减弱GABA的作用,也可引起焦虑;印防已毒素可使氯通道关闭,拮抗GABA的作用,可引起惊厥。所以,GABAA受体—氯通道—安定受体复合体在焦虑的发生和治疗中均起着十分重要的作用。

    GABAA受体—氯通道—安定受体复合体的亚基具有极大的多态性,人类GAGAA受体复合体亚基共有13个变异体,其中α亚基有7种变异体(α1~α7),β亚基有3种变异体(β1~β3),γ亚基有2种变异体(γ 1~γ2),而δ亚基目前尚未发现有变异体。有假说认为惊恐障碍的易感性及药物治疗的反应性与GAGAA受体复合体亚基变异体的不同有关,而由于每个亚基变异体都是由一个唯一的基因编码、由其相应的mRNA所转录,所以该假说进一步认为惊恐障碍的易感性及药物治疗的反应性与GAGAA受体复合体基因多态性、mRNA水平有关。Tanay(1996)研究发现,分别给鼠慢性投以抗惊恐药丙米嗪、苯乙肼、甲唑安定可改变脑干GABAA受体复合体α1、β2、γ2亚基mRNA的水平,进而使特异性GABAA受体复合体的亚基表达改变,而这些基因表达的改变又不同于那些由非抗惊恐的抗焦虑药(布斯哌隆)所产生的改变,这有力支持了上述假说。Crowe(1997)进一步检测了编码GABAA受体复合体8个亚基变异体的基因(α1~α5、β1、β3、γ2),在104个严格定义的惊恐障碍患者、134个广义的惊恐障碍或亚综合征惊恐障碍患者上述基因之间进行连锁研究,但结果示发现存在连锁,不支持上述假说,认为惊恐障碍不是由所检测的8个GABAA受体复合体亚基基因的任何一个基因的突变引起。

    5-HT1D受体基因

    药物的抗焦虑的作用还涉及其他递质系统,如NE系统尤其中枢蓝斑区,是预期危险的觉醒中枢;DA系统可能与情感性行为和焦虑表现有关;5-HT系统尤其在背际核,对焦虑的适应性行为起抑制作用。上述递质系统互相联系共同作用于脑的不同水平发挥作用。

    血浆皮浆类固醇含量上升,可反馈性地使T-HT更新率加速、5-HT机能活动过盛,可能与焦虑的发生有关;5-HT还可促进ACTH的分泌,从而调节和影响焦虑情绪反应。抗焦虑药苯二氮类可降低5-HT活性、抑制脑内5-HT的更新率、减慢5-HT的耗存速度,这可能与其抗焦虑作用有关[1-7];抗焦虑药布斯哌隆能降低5-HT能神经元的活力,其抗焦虑作用也与此有关。总之,5-HT系统与焦虑症的发生及治疗关系密切,5-HT受体基因也因此成为惊恐障碍的候选基因之一。

    5-HT受本分14训亚型,其中5-HT1D受体还可再细分成5-HT1Dα受体的基因第1080位碱基可出现C与T转换,形成以080多态性;编码5HT1Dβ受体的基因第276位碱基可出现A与C转换,形成A276G多态性;这2个多态性均为静态多态性,不直接改变所编码的氨基酸结构,但它们可能间接影响5-HT1D受体的表达水平,进而影响惊恐障碍的易感性。所以,Ohara(1996)研究了一组惊恐障碍患者和正常对照,对他们的5-HT1Dα与β受体基因进行测序分析,但结果发现两组间上述两个多态性均无明显的差异,不支持5-HT1D受体基因影响惊恐障碍易感性之说。

    D4受体基因

    多巴胺D4受体主要分布于额叶皮质区,由于编码D4受体的基因极具有多态性,这些多态性可能影响D4受体的功能,使该基因也成为评价惊恐障碍的候选基因之一。共发现D4受体基因有十种多态性,包括3种静态多态性和7种动态多态性。D4受体基因起始密码子上游第11密码子上第一31位碱基C可转换为T,从而形成多态性C-31T,等位基因A1(即第一31位碱基为C)频率为0.93,A2频率为0.07;D4受体基因起始密码子下游第11密码子中第31位碱基G可转换为C,使所编码的D4受体上第11位氨基酸Gly置换为氨基酸Arg,从而形成多态性Gly11Arg,等位基因A1(即第31为碱基G)频率为0.99,A2频率为0.11;D4受体基因第36至42密码子上一段21bp长的碱基序列可出现缺失,所形成多态性的等位基因A1无21bp的缺失,等位基因A1有21bp的缺失。Cichon(1995)研究148个德国正常人、256个精神分裂症患者、99个情感障碍患者和一组惊恐障碍患者,发现所有患者的多态性C-31T、Gly11Arg与正常人均无明显差别,在精神分裂症患者、情感障碍患者和正常人均未发现21bp的缺失,但在1个惊恐障碍患者发现有这个罕见的缺换变异,这可能意味着该缺失变异参与了惊恐障碍的发生,但也可能是机会性的假阳性结果。

    CHRNA4基因

    中枢神经递质NE对应激所引起的下丘脑—垂体—肾上腺反应起抑制作用,而乙酰胆碱(Ach)可促进ACTH的分泌,进而可调节和影响焦虑情绪反应;又有研究发现,焦虑症患者胆碱胆碱酯酶活性明显偏低,这提示焦虑与胆碱酯酶活性偏低有关。总之,Ach能系统与焦虑症的发生关系密切。

    Ach受体分N与M两种亚型,N型Ach受体(nicotinic acetylcholine receptor,CHRN)在中枢神经系统分布十分广泛,在大脑皮质层、边缘系统的海马、杏仁核、纹状体都有分布。CHRN受体由四种亚基因组成,亚基分别命名为α、β、γ、δ,每个亚基是一个分子量约55kD的跨膜糖蛋白,它们按α2βγδ比例组成CHRN受体,总分子量约275kD;5个亚基呈五边形排列,共同围成CHRN受体的离子通道壁,总体呈不对称的哑铃状,每个CHRN受体胞外侧均有两个Ach结合位点,位于两个α亚基的第192和193位的半胶氨酸残基上,它们具有识别和结合Ach的能力;当Ach离子(主要是Na+)通过离子通道进入细胞内,突触后膜发生电位变化,产生生理效应。

    组成CHRN受体的亚基具有多种变异体,其中α亚基具有6种变异体(α2~α7),β亚基具有3种变异体(β2~β4),这些变异体可改变CHRN受体的功能,每个变异体由各自唯一的编码,其中编码α4亚基的基因(CHRNA4基因)定位于20q13.3基因座。已有研究发现焦虑障碍与EEG低电压(LVEEG)相关联,约有1/3的VLEEG病例与基因座20q13.3连锁,所以有假说认为惊恐障碍的易感性也可能与CHRNA4受体基因有关,为了探讨二者之间的关系,Steinlein(1997)检测了一组惊恐障碍病人和正常人3个不同的CHRA4基因多态性的等位基因频率,结果发现无显着差异,该研究不支持CHRNA4基因与惊恐障碍之间存在关联。

    CCKB基因

    胆囊收缩素(cholecystokinin,CCK)是一种神经肽,它主要是在细胞体内合成,其前体是由130个氨基酸组成,经过翻译后加工可产生CCK39、CCK33、CCK8和CCK4等活性肽片段。CCK4低剂量可诱发惊恐障碍病人的惊恐发作,所以CCK有可能参与惊恐障碍的发生。

    CCK受体分两个亚型,即CCKA和CCKB受体,CCKA受体分布于外周,而CCKB受体分布于大脑皮质、纹状体等,所以编码CCKB受体的基因是惊恐障碍的候选基因。Kato(1996)用SSCP方法筛查了22个惊恐障碍家系的先证者CCKB基因的突变,发现两个多态性:在10个病人外显子4与5之间的内含子上发现有一个多态性2491C→A,在1个先证者外显子2的胞外环上发现一个错义突变(1550G→A,Val125→Ile);在另外34个不相关的惊恐障碍病人和112个正常对照中检测这个错义突变,发现8.8%(3/34)的病人和4.4%(5/112)的正常人有这个突变。但这些突变在患者与正常人之间的差异均未达显着性,所以认为这些突变在惊恐障碍中没有病理生理意义。

    结语

    对惊恐障碍的分子遗传学研究已进行了不少,主要集中在探讨惊恐障碍与GABAA、5-HT1D、D4、CHRNA4受体基因及CCKB基因的关系。这些研究中除了发现D4受体基因一个21bp缺失变异可能参与了惊恐障碍的发生之外,共余研究均为阴性结果。但这并不能使我们对寻找惊恐障碍的易感基因失去信心,因为以前的研究尚存在不足之处:①对候选基因的亚型及多态性的的类型调查不全:如对GABAA受体复合休13种亚基基因只调查了8个,尚有5个未调查;对5-HT受体基因14种亚型只调查了1个,尚有13个未调查;对D4受体基因10种多态性只调查了3个,尚有7个未调查;对CHRN受体11种亚基基因只调查了1个,尚有10个未调查。②样本量较小:惊恐障碍可能是一种遗传异质性疾病,是由多个基因微小的遗传效应叠加而致病的,所以要调查每个基因与惊恐障碍的关系,往往需林大样本才能发现阳性结果,以前的研究样本量都不大,难以排除假阴性结果的可能性,况且唯一发现阳性结果的那个研究也可能因为样本量太小,难以排除是机会性造成的假阳性结果。所以有关惊恐障碍的分子遗传学研究还有等于进一步扩大样本量、深入全面地进行。

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