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  • 戈谢氏病

    戈谢氏病(Gaucher disease,GD),现称戈谢病,是“较常见”的溶酶体贮积病,为常染色体隐性遗传病。该病由于葡萄糖脑苷脂酶基因突变导致机体葡萄糖脑苷脂酶(glucocerebrosidase,GBA;又称酸性β葡萄糖苷酶,acid β-glucosidase)活性缺乏,造成其底物葡萄糖脑苷脂(glucocerebroside)在肝、脾、骨骼、肺,甚至脑的巨噬细胞溶酶体中贮积,形成典型的贮积细胞即“戈谢细胞”,导致受累组织器官出现病变,临床表现多脏器受累并呈进行性加重。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 戈谢病 外文名: Gaucher disease
    又名: 葡萄糖脑苷脂沉积病 病因: β-葡萄糖脑苷脂酶减少或缺乏
    分类: 3种

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    临床表现/戈谢氏病 编辑

    一般根据戈谢氏病发病的急缓、内脏受累程度以及有无神经系统症状,将其分成I型、Ⅱ型、Ⅲ型3种类型。[1]

    I型(慢性型、非神经型、成人型)

    这是最常见的类型。儿童与成人均可发病,以学龄前儿童发病者多,起病缓慢,病程长,无神经系统受累症状。发病越早,酶活力越低。通常I型患者葡萄糖脑苷脂酶的活力相当于正常人的12%~45%。 

    Ⅱ型(急性型、神经型)

    多在1岁以内发病,最早于出生后1~4周出现症状,病情随起病早晚而不同,可在2岁前死亡。除I型的症状、体征外,神经系统症状明显。Ⅱ型患者的葡萄糖脑苷脂酶活力最低,几乎难以测出。 

    Ⅲ型(亚急性型、神经型)

    起病较Ⅱ型缓慢,可在婴幼儿期发病,除内脏受累外,可有1项轻、中度神经系统表现,多数在10岁左右出现。Ⅲ型智力障碍较轻,智商在70左右。根据患者神经系统受累程度,Ⅲ型又分为:Ⅲa型,有2项或以上神经系统受累表现,轻度内脏受累;Ⅲb型,仅有眼球运动失调,伴进行性内脏受累;Ⅲc型,眼球运动失调伴进行性心脏瓣膜钙化和内脏受累。
    由于葡萄糖脑苷酯酶缺乏的程度不同,戈谢氏病的临床表现有较大差异。
    儿童表现生长发育落后,甚至倒退。肝脾进行性肿大,尤以脾大更为明显。肝功能异常,可继发门脉高压。脾功能亢进,可导致全血细胞减少,还可有淋巴结肿大。
    骨和关节受累,可见病理性骨折。骨X线片显示,骨质疏松、局限性骨破坏,股骨远端膨大呈烧瓶样,是典型的骨X线征象,有些合并股骨颈骨折或脊柱压缩性骨折。骨化中心愈合较晚。
    肺受累可表现为咳嗽、呼吸困难、发绀、肺动脉高压。胸X线片显示,有肺浸润病变。眼部表现,可有眼球运动失调,斜视,水平注视困难,球结膜对称性棕黄色楔型斑块,基底在角膜边缘、尖端指向眼眦、先见于鼻侧后见于颞侧。皮肤可出现鱼鳞病,暴露部位皮肤可见棕黄色斑。
    中枢神经系统受累,可有意识障碍、语言障碍、颈强直、角弓反张、四肢强直、剪刀腿、行走困难、全身肌肉萎缩、牙关紧闭、吞咽困难、喉痉挛、惊厥发作以及脑电图异常等。
    戈谢氏病在世界各地均有发病,不同群体中发病率有很大差别。传统观念认为,它是一种主要影响北欧犹太人成人的疾病,但近年来发现超过50%的I型戈谢氏病患者是在20岁之前被诊断出的,而且可能影响所有人种。据估计,我国的发病率在1/200,000~1/500,000。

    发病机制/戈谢氏病 编辑

    戈谢氏病的发病,主要是因为编码葡萄糖脑苷酯酶(gIucocerebrosidase) 的结构基因突变,导致该酶缺乏,致使巨噬细胞内的葡萄糖脑苷脂不能被进一步水解而堆积在溶酶体中,导致细胞失去原有的功能。这些病理性细胞在人体器官中的浸润会造成骨骼、骨髓、脾脏、肝脏和肺部的病变。
    戈谢氏病诊断的金标准是葡萄糖脑苷脂酶活性检测。该酶通过人体有核细胞即可提取,临床常应用人外周血白细胞或经过培养的皮肤成纤维细胞提取。目前,DNA检测技术可以让戈谢氏病的诊断更加准确,不但可以诊断患者,还可以诊断基因携带者。目前已有超过300种基因位点变异被确认,由于存在20%~30%的假阴性或假阳性率,DNA诊断通常用于家庭内确诊而不适用于门诊筛查。
    已知最常见的突变位点是N370S、L444P、84GG以及IVS2。目前已发现一些基因型与表现型存在相关性,例如,N370S等位基因多与I型患者相关;L444P等位基因多与神经型相关,即L444P纯合子多表现为Ⅲ型,而L444P与其他基因结合时通常表现为II型。其他如贫血、肝脾大等症状亦与基因型相关。

    治疗/戈谢氏病 编辑

    对症治疗

    以往对戈谢氏病仅给予对症治疗,包括支持、营养、输血或输红细胞,对Ⅱ型患者还需给予止痛、解痉等。脾切除适用于巨脾伴脾功能亢进患者,年龄在4~5岁以上。为了预防脾破裂、改善出血和感染症状,对I型和部分Ⅲ型戈谢氏病患者建议行脾切除术。随着酶替代治疗(ERT)的推广,目前已很少应用脾脏切除术缓解症状。

    酶替代治疗

    1989年,国外开始使用胎盘提取的阿糖苷酶(algIucerase)治疗戈谢氏病,1991年又推出了基因重组的酶制剂伊米苷酶(imiglucerase)应用于临床。目前,国际上已有超过5000例患者应用ERT,部分患者用药超过10年。大量文献报告证明ERT安全有效。ERT不良反应较少,约15%患者产生IgG抗体(大部分出现在前6个月,1年以后很少出现),3%~4%患者产生lgE抗体和过敏反应。经过持续ERT,一般约24~36个月后IgG抗体会逐渐转阴。

    其他治疗

    葡萄糖脑苷脂合成抑制剂N-丁基-脱氧野尻霉素(N-butyl-deoxynojirimycin)已通过美国FDA以及欧洲EMEA认证,应用于成人轻症戈谢氏病患者,但尚未批准应用于儿童,为口服制剂,应用相对方便,不良反应为腹泻、感觉异常以及轻微震颤,以及轻微呕吐等消化道症状,一般通过调整饮食可以控制。另外,脱氧野尻霉素的衍生物即神经酰胺的类似物已经完成I期临床试验,初步结果令人满意。
    据悉,目前国际上有通过造血干细胞移植治疗戈谢氏病的报道,但病例很少,尚缺乏循证医学的基础。

    疾病管理/戈谢氏病 编辑

    疾病管理计划

    戈谢病临床表现个体间差异很大,其治疗需要结合临床表现、疾病负担及生活质量的需求进行个体化。自确诊戈谢病开始,需要对患者进行治疗前临床评估,设定治疗目标,根据患者的临床风险确定个体化 ERT 治疗剂量,并进行疾病定期监测。 必要时对 ERT 治疗剂量进行调整,以维持合理的治疗目标。 在确定治疗目标的同时,应该兼顾患者的经济状况, 相关的支持治疗及姑息治疗也可以考虑。

    治疗前临床评估

    在经葡萄糖脑苷脂酶活性检测确诊戈谢病后,需要对患者进行全面、可重复的治疗前临床评估,为评估疾病风险、确定个体化治疗剂量和治疗目标、监测治疗效果奠定基础。

    治疗目标

    伊米苷酶ERT 为截止2015年4月 I 型戈谢病治疗的标准方法。根据疾病风险评估确定合理剂量并规律治疗 12~24 个月后,患者应达到以下治疗目标。对于开始治疗较晚、病情较重的患者,达到治疗目标所需要的时间可能较长。
    戈谢病ERT 的治疗目标:
    骨骼:无骨危象,无骨痛或轻度骨痛;
    血液学:血红蛋白≥110 g/L( 女性及儿童) 或≥120 g/L(男性),血小板计数≥100×10/L,
    无瘀斑及出血现象;
    脏器:脾脏体积≤健康人 2~8 倍(根据梗死面积),改善食欲及腹痛,消除脾亢;肝脏体积≤健康人 1.5 倍,肝功能正常;
    生活质量:在 2~3 年内改善生活质量评分。

    持续临床监测

    持续监测疾病相关临床参数变化是保证患者获得个体化治疗的关键。需根据患者是否接受 ERT 及是否达到治疗目标,对患者进行定期检查与评估。

    产前诊断/戈谢氏病 编辑

    戈谢病是一种常染色体隐性遗传病。患者父母如果再次生育,其子女患病的风险为 25%。对于生育过戈谢病患者的家庭及亲属应进行遗传咨询及致病基因携带者检测。产前诊断是预防高危家庭再次生育类似患儿的最有效方法。在高危孕妇妊娠 9~13 周左右取胎盘绒毛,或是在妊娠 16~22 周左右取羊水进行胎儿羊水细胞培养,进行葡萄糖脑苷脂酶活性和(或)DNA基因突变检测。

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    参考资料
    [1]^引用日期:2015-07-22
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    医学术语遗传病

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