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  • 成人股骨头坏死

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    成人股骨头坏死 /成人股骨头坏死 编辑


      成人股骨头坏死

      一、诊断要点 

      (一)、病因病机
      本病病因可归纳为气血瘀滞、肝肾亏虚、湿热痰火、肝火留筋等方面。 


      (二)、临床表现
      1、症状
      ①疼痛。疼痛可为间歇性或持续性,行走活动后加重,有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等,常向腹股沟区,大腿内侧,臀后侧和膝内侧放射,并有该区麻木感。

      ②关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。

      ③跛行。为进行性短缩性跛行,由于髋痛及股骨头塌陷,或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行,儿童患者则更为明显。

      ④体征。局部深压痛,内收肌止点压痛,4字试验阳性,伽咖s征阳性,Allis征阳性试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限,患肢可缩短,肌肉萎缩,甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。

      ⑤X线表现。骨纹理细小或中断,股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。

      2、体征
      局部深压痛,内收肌止点压痛,部份病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、4字试验阳性;晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其它体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限,患肢可以缩短,肌肉萎缩,甚至有半脱位体征。
      (三)实验室和其它辅助检查
      1、 X线片检查 可对关节面形态、关节间隙及骨结构进行观察研究,但在骨修复开始以前,不显示任何影象学的改变,故对早期诊断意义不大。
      2、CT检查 成像对组织有较高的分辨率,扫描显示骨坏死区内增生、硬化、碎裂和囊性变等,较常规X线更为清晰,更可以进行定位,因此对治疗发方案有指导意义。
      但同样要等骨组织的密度发生改变时,才能做出诊断,同时对髋关节、髋臼的整体情况观察不足。因此,不适用于股骨头坏死的早期诊断。
      3、MRI检查 具有较高的软组织分辨能力,其对股骨头缺血性坏死的早期诊断在临床症状出现前一段时间即可显示。MRI是目前诊断早期股骨头缺血性坏死最为敏感而准确的方法。在骨坏死晚期能提供在解剖方面的改变,MRI具有其独特的优越性。
      4、 射性核素成像
      股骨头缺血性坏死早期,局部血供和代谢低下,患侧股骨头对放射性核素的摄取减少,患头/健头比降低。且可根据患头/健头比减低的幅度,判断缺血坏死的严重程度。核素骨扫描可在股骨头血供减少,而无早期临床症状时即能显示病变。
      5、数字减影血管造影 数字减影血管造影可清晰显示股骨头上、下关节囊动脉的血液供应情况,为手术、治疗的选择提供良好而确切的提示。
      (四)诊断依据
      1、病史 有外伤史、服用激素史、嗜酒史、风湿病史、减压作业等病史。
      2、症状体征 有髋部疼痛、活动受限、跛行;腹股沟中点压痛,4字试验阳性,患肢可以缩短,肌肉萎缩,甚至有半脱位体征。
      3、辅助检查 X线片提示股骨头缺血性坏死。
      4、对高度怀疑股骨头缺血性坏死,X线片无坏死改变的,应该行CT检查。

      二、难点论治 

      (一)、如何观察髋关节软骨面的破坏
      随着股骨头缺血性坏死病变的发展,股骨头关节软骨面的碎裂、剥脱与髋臼软骨面的破坏难以避免,而关节软骨面的损伤决定了治疗手段的选择与预后的好坏。目前我们正在尝试通过关节镜技术观察髋关节软骨面的状况以决定进一步的治疗措施。
      (二)、如何处理股骨头中的坏死骨病灶
      对于坏死股骨头中的死骨如何处理,是临床医生面临的一个十分棘手的问题。实际上股骨头坏死一旦发生,坏死骨的修复也随之开始发生。然而,如何能够促使坏死骨尽快修复,新生骨尽快生成?对于这个问题,国内外学者经过了长期的摸索与实践,方法是将股骨头内的坏死骨全部清除,植入髂骨、松质骨等,但由于松质骨在成骨过程中力学强度不够,最后发生二次塌陷,后来改为植入带肌蒂的缝匠肌骨瓣或带血管蒂的大转子骨瓣,同时加入腓骨骨瓣和髂骨骨瓣、松质骨以及BMP等等。但是,无论哪一种方法,患者需要数月甚至数年的卧床时间休息,患肢避免负重,如此长的康复过程,势必对年轻患者的生活与工作造成较严重的负面影响。怎样促进坏死区的修复与重建,缩短疗程是我们面临的严重挑战。
      (三)、如何处理塌陷的股骨头
      股骨头一旦变形,髋关节的骨性关节炎将不可避免的发生。因此,在股骨头坏死的治疗中,一定要注意预防或纠正股骨头的塌陷。对于股骨头暂未塌陷,但股骨头的外上侧出现密度减低或新月征的,一定要注意患者避免负重,同时配合牵引或卧床休息,应等到股骨头外侧密度逐渐增高和均匀时方可下地。对于股骨头已经塌陷者,应该采用手术方法,利用骨瓣和肌骨瓣将塌陷区顶高,尽可能恢复股骨头的外形,这样才有可能保证股骨头坏死治疗的远期疗效,减少骨性关节炎的发生,但股骨头软骨面的破坏仍难以修复。
      (四)、如何纠正股骨头坏死的缺血状态
      目前虽然股骨头坏死的病理机制学说很多。但是不论是何种原因导致,股骨头缺血是股骨头坏死的基本病理。股骨头处于缺血状态以后,骨细胞与骨组织的正常代谢与功能将受到影响而致坏死。血管植入术早在60年代前即有人研究用来促进骨生长及修复,但以后发现用较大的动脉供血不佳。
      近年来采用的中西药物介入治疗股骨头坏死的方法其主要目的也是改善股骨头的缺血状态,促进股骨头内再血管化。纠正股骨头的缺血状态是治疗股骨头的首要问题,但术中术后植入的小血管束如何观察防止其栓塞应该有更为直观有效的检测和治疗手段。
      (五)、如何预防继发性股骨头坏死
      尽管治疗股骨头坏死方法十分丰富,但迄今为止仍属难以治愈的疾病,特发性股骨头坏死尚无有效的预防措施。因此早期诊断是延缓或阻止股骨头坏死发展的关键。对于可能引起股骨头继发性坏死的原发病应采取合理的治疗方法,如股骨头骨折、股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折应采用创伤小、固定可靠的治疗方法,避免医源性的股骨头血运破坏;髋关节脱位、髋臼骨折的治疗,患肢避免早期负重应引起足够重视。器官移植术后,类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、某些皮肤及眼部疾患需要服用免疫抑制剂者应综合权衡,用药时应充分考虑可引起股骨头坏死的可能性。
      三、疗效与展望
      目前股骨头坏死的治疗方法有非手术和手术两大类,非手术疗法包括卧床休息、避免患肢不负重保持装置、高压氧疗法、电刺激疗法、中医药内服外敷以及介入疗法等;保留股骨头的手术方式包括有髓心减压、游离植骨、转子间截骨术、带肌蒂或带血管蒂的骨瓣移植等;不保留髋关节手术包括人工假体置换,其中有股骨头表面置换、人工股骨头置换、全髋置换以及髋关节融合等术式。

    科研技术/成人股骨头坏死 编辑

    DSA介入融通疗法运用高超的动脉插管技术,采取将药物直接注入供应股骨头的血管,使血管扩张、痉挛解除,并溶通血栓阻塞,从根本上解决股骨头的血运问题。DSA介入融通疗法为中国骨与关节研究所股骨头坏死专项研究组研发的技术,成功突破了股骨头坏死这个世界医学难题。DSA介入融通疗法能使病变血管变得通畅、应急血管开放,血供从而达到增多的效果,继而增加侧支循环和疏通股骨头营养血管,并促进代谢产物的清除,使坏死骨质逐渐被吸收,药物也使新骨慢慢形成,从而坏死的骨头得以修复,疼痛缓解,症状改善。这一技术诞生多年来成功地使数千名股骨头坏死患者得到有效治疗。
     
      本病的预后及转归与股骨头缺血性坏死的范围大小,是否有股骨头塌陷及塌陷的程度,病人接受治疗的时间有密切关系。对于II期的股骨头缺血性坏死,通过治疗后,近期效果令人满意;以上的患者由于股骨头已出现塌陷,绝大多数有进一步发展的趋势,特别是酒精中毒性股骨头坏死和体形肥胖的患者,预后多较差。

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