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  • 泌尿系肿瘤

    泌尿系肿瘤在中国肿瘤发病率中并不占最重要地位,但在泌尿外科疾病中是最常见的疾病之一,且其发病率和死亡率有增长趋势。

    编辑摘要

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    简介

        泌尿系肿瘤在我国肿瘤发病率中并不占最重要地位,但在泌尿外科疾病中是最常见的疾病之一,且其发病率和死亡率有增长趋势,泌尿系肿瘤包括了阴茎癌,睾丸肿瘤,男性尿道癌,前列腺癌,女性尿道癌肾盂肿瘤,输尿管肿瘤,肾癌,前列腺肉瘤,泌尿生殖恶性肿瘤,肾肿瘤,肾孟癌,肾盂癌等。泌尿及男生殖系统各部位均可发生肿瘤,最常见的是膀胱癌,其次为肾瘤,欧美国家最常见的前列腺癌,在我国比较少见,但有明显增长,我国过去常见的生殖系肿瘤阴茎癌日趋减少。在这重点介绍肾癌及膀胱癌。

    一、肾癌

    【概述】肾脏肿瘤多为恶性,占90%以上,故任何肾肿瘤在组织学检查前,都应怀疑为恶性。常见类型有肾癌、肾盂癌及肾母细胞癌。肾癌成人多见,肾盂癌约占24%,肾母细胞癌以小儿多见,占小儿恶性肿瘤的20%,是最常见的腹部肿瘤。肾癌高发年龄,男性55~69岁,女性65~74岁,男性多于女性,2:1,城>乡。

    西医名称:renal carcinoma                                                                    主要症状:血尿、腰痛、肿块、发热、高血

                                                                                                                                 钙等

    其他名称:肾细胞癌、肾腺癌                                                              主要病因:与吸烟、环境、遗传因素等有关

    发病部位:肾脏                                                                                   传染性:无传染性

    所属科室:内科

    【病因病理】
    1.肾肿瘤与吸烟有关,肾癌有家族史,女性肾癌与饮用咖啡有关。
    2.肾癌从肾小管上皮细胞发生,一般为圆形,有假包膜,切面呈黄色,多数伴有出血、坏死、纤维化斑块,出血坏死可形成囊性改变。有透明细胞及颗粒细胞两类,前者分化好,恶性程度低,细胞形体大,含大量胆固醇,在镜下呈透明状;后者细胞较小,胞浆少而多颗粒,含较多线粒体,分化低,恶性程度高。
    3.肾癌转移多为血行及淋巴转移。肿瘤可破坏全部肾脏,并可侵犯邻近脂肪、肌肉组织、血管及淋巴等。肾癌易向静脉内扩散形成癌栓,可延伸进入肾静脉、下腔静脉甚至右心房。远端转移可致肺、脑、骨、肝、皮肤、甲状腺等。
    【评估】
    (一)临床表现
    1.血尿:无痛间歇性全程肉眼血尿,间歇发生,可自行停止,间歇时间随病变发展而缩短,出现血尿表明肿瘤已侵犯肾实质、肾盂。有时可见条索状血块。有时肾癌也表现为持久的镜下血尿。
    2.腰痛:多为钝痛,局限在腰部,由于包膜膨胀所致。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。肾癌出血堵塞输尿管可产生肾绞痛。
    3.腰腹部肿块:质硬、不易活动。
    4.全身症状:①发热:多数为低热,持续或间歇出现。②高血压。③血沉快。④贫血。⑤肝功能异常。⑥食欲不振。⑦免疫系统改变。⑧激素改变。⑨精索静脉曲张。
    血尿、腰痛、腰腹部肿块常合称为肾癌三联征。
    (二)辅助检查
    1.影像学检查是诊断肾癌的主要方法
    (1)B超:首选检查,可作为常规体检项目,经常发现临床上尚未出现症状、尿路造影未出现改变的早期肿瘤,准确性接近于CT。
    (2)CT、MRI:有助于早期发现并鉴别其他疾病。
    (3)腹平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影可结合应用。
    (4)肾动脉造影:大于90%的病人可同时作栓塞治疗。
    2.实验室检查包括尿常规、血沉、CEA、尿液脱落细胞找瘤细胞。
    (三)对疾病的心理社会反应
    血尿是肾癌最早出现的症状,因表现为无痛间歇性或有的只是镜下血尿,故不易引起病人及家人的重视,易延误治疗或漏诊。随着症状的不断加重引起病人的紧张与不安。确诊后精神、心理压力极大,接受治疗的心情迫切,但又对预后十分担心,此时病人对周围的一切都很敏感,希望得到他人的帮助。也有一部分人暂时不知道真实的诊断,家属希望在适当的时候再说明,医护人员应遵从家属的意见。
    (四)与疾病相关的健康史和生活史
    家族的遗传对肾癌的发病有一定的影响。吸烟对肾癌的影响,近20年进行了研究,肾癌与吸烟量及开始吸烟的年龄密切相关。据统计男性吸烟者相对危险性为1.1~2.3。咖啡可能会增加女性肾癌的危险性。
    【处理原则】
    1.根治性肾切除首选。
    2.放疗:不敏感,有时做,术后放疗能提高存活率。
    3.化疗:不敏感,也可术前行肾动脉栓塞法治疗减少术中出血。
    4.免疫治疗。
    【主要护理诊断/问题】
    1.疼痛:与肾癌有关。
    2.营养失调:低于机体需要量:与肿瘤代谢产物影响中枢神经系统导致食欲差有关。
    3.焦虑:与肾癌的恶性程度有关。
    4.躯体移动障碍:与根治性肾癌切除有关。
    5.潜在并发症:血尿;术后出血;长期血尿所致贫血;肿瘤内部出血、坏死或肾动脉栓塞所致体温过高。
    【护理措施】
    (一)术前护理
    1.病情观察及对症处理:注意病人尿液颜色的变化,有无条索状凝血块及突然大量血尿的发生;注意病人疼痛性质的观察,有无突然肾绞痛及腰部持续疼痛的发生。疼痛明显时给予止痛处理。注意引起低热原因的鉴别与观察。对肾动脉栓塞的病人如出现高热,应给予降温处理,鼓励病人多饮水。对贫血严重的病人照顾好起居,保证营养的摄入。
    2.心理护理:病人对肾癌相关知识缺乏,精神压力较大,结合病人的接受能力,有针对性的进行疾病知识的宣教,增强治疗的信心。
    (二)术后护理
    1.病情观察根治性肾癌切除术的病人,创伤较大,应做好生命体征、出血倾向、对侧肾排尿功能观察。
    2.遵医嘱补液、应用抗生素。
    3.饮食、活动排气后可进食;下腔静脉切开缝合者,应平卧10天,一般手术2~3天下床。
    【健康教育】
    1.关于病:介绍病情演变、手术前后注意事项。
    2.关于治疗:介绍综合治疗的意义。
    3.关于复发出现血尿、乏力、消瘦、疼痛、肿块及时就诊,定期复查尿常规、尿脱落细胞、血色素、肝功能等。
    4.其他戒烟;增强机体抗病的能力。创造良好的休养环境,保持乐观的精神,建立康复的信心。

    二、膀胱癌

    【概述】膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤。50~70岁高发,男性多于女性。

    西医名称:carcinoma of the bladder                                                    主要症状:间歇性、无痛性肉眼或镜下血尿

    发病部位:膀胱两侧壁及后壁                                                            主要病因:吸烟、长期接触化学物质有关

    所属科室:内科                                                                                 传染性:无传染性
    【病因病理】
    (一)病因
    1.职业性因素:与从事染料、橡胶皮革、塑料及有机化学加工等职业因素有关。
    2.非职业性因素:吸烟、食用糖精、长期服用镇痛药非那西丁、长期使用环磷酰胺及慢性膀胱炎症、结石刺激和埃及血吸虫病均可能为诱发因素。
    (二)病理
    1.组织学分类:上皮性肿瘤多见,占95%。
    2.分化程度:按肿瘤细胞大小、形态、染色体变化、分裂相等分为三级:1级分化好,3级分化差。
    3.病理分期:(见图)原位癌,局限在粘膜内,无乳头,也无浸润;Ta,乳头状无浸润;T1局限于固有层以内;T2浸润浅肌层;T3浸润深肌层或已穿透膀胱壁;T4浸润前列  腺或膀胱邻近组织。
    4.转移途径:淋巴转移最多。
    5.分布:膀胱肿瘤多见于膀胱侧壁及后壁;三角区和顶部次之。
    【评估】
    (一)临床表现
    1.血尿:首要、最常见和最早出现的症状,无痛性肉眼血尿,多数为全程血尿,偶见终末或镜下血尿,血尿间歇出现,可自行停止或减少,量多少不一,严重者血块可堵塞膀胱口引起排尿困难。
    2.膀胱刺激症状:肿瘤坏死、溃疡,合并感染可出现尿中有腐肉。
    3.梗阻症状:肿瘤长大、有蒂、血块等可阻塞膀胱出口引起排尿困难、尿潴留;肿瘤浸润输尿管开口,造成梗阻引起肾积水。
    4.晚期症状:下腹部及会阴部疼痛,双合诊检查可扪及肿块,贫血、消瘦、发热等。
    (二)辅助检查
    1.尿液脱落细胞:阳性率达80%,可用于普查。
    2.膀胱镜及或组织检查:最重要的检查手段,必要时检查,最常用,不仅可以确诊,还可以确定病理类型及分级。
    3.X线、静脉肾盂造影、膀胱造影、CT、MRI。
    4.B超:可发现0.5cm以上的肿瘤。
    (三)对疾病的心理社会反应疾病易复发,治疗时间长,病人可能失去治疗信心。
    (四)与疾病相关的健康史及生活史注意评估发病因素,如工作生活环境、吸烟、泌尿系炎症、结石等。
    【处理原则】
    (一)手术治疗主要有四种术式
    1.为经尿道膀胱镜肿瘤电灼或电切术(transurethralresectionofbladder,TURB) 用于T1、T2期、单个或多发。
    2.膀胱切开行电灼或切除。
    3.膀胱部分切除 输尿管再植。
    4.膀胱全切 尿流改道(回肠或结肠等代膀胱)造口术。
        
    尿流改道
    膀胱肿瘤易复发,而复发者仍有可能治愈。凡保留膀胱的手术治疗后,2年内50%以上复发,且多数是新生肿瘤。故应将复查看作治疗的一部分,严密随诊,每三个月复查膀胱镜、B超一次,1年后每半年一次。
    (二)化疗:膀胱内灌注化疗药,可减少术后复发机会。药物主要有噻替哌、羟基喜树碱、丝裂霉素等每周一次,6~8周后,每月一次,持续两年。
    (三)放疗:晚期无法手术者采用。
    (四)免疫疗法:采用BCG(减毒卡介苗)膀胱内灌注。
    【主要护理诊断/问题】
    1.营养失调:低于机体需要量:与长期血尿、肿瘤高代谢有关。

    泌尿肿瘤解剖图泌尿肿瘤解剖图之一

    2.有感染的危险:与术后留置尿管有关。
    3.自我形象紊乱:与尿流改道有关。
    【护理措施】
    (一)术前护理
    1.心理护理解释疾病过程、手术方式、膀胱全切的必要性。
    2.饮食纠正贫血等营养不良状况,改善一般状况。
    3.病情观察及相关检查配合,注意排尿情况、有无远处转移征象。
    4.保留膀胱者,术前不排尿,以免术中误伤。
    5.膀胱全切、肠道代膀胱者常规肠道准备,似大肠手术;输尿管皮肤直接造口者,应彻底清洁皮肤,防止术后感染。
    (二)术后护理
    1.营养及活动:进食应根据肠功能恢复情况,多饮水,2000~3000ml。视病人情况早期下床活动。
    2.经尿道电切术后:常规留置三腔导尿管,应保留导尿管通畅,多饮水、必要时用无菌生理盐水冲洗,防止阻塞。
    3.膀胱部分切除术后:留置尿管及耻骨间隙引流管,应做好常规引流管的护理。
    4.膀胱全切尿流改道:输尿管造口、回肠膀胱术、回肠代膀胱术等做好造口部位的观察及护理,尤其造口并发症的观察,如血运障碍、回缩、狭窄等;术后病人需戴集尿袋,应教会病人使用造口袋;常规术后留置胃管、左、右输尿管支架管、回肠造口支架管及膀胱死腔引流管等。做好胃肠减压护理;保持支架管通畅,早期(一周内)必要时用生理盐水、1:5000的呋喃西林液20~30ml冲洗,观察各引流管引出的尿量并各自记录,通常在术后2周左右拔引流管;回肠代膀胱可在术后3周左右开始进行膀胱训练,间断夹闭导尿管,1小时~3、4小时不等,一周左右完成。若出现腰部胀痛、发热等应延长膀胱训练的时间。
    【健康教育】
    1.关于病:介绍发病原因,应改变的生活方式。
    2.关于治疗介绍导管、造口情况;如何训练代膀胱;半年内不可重体力劳动;定期复查电解质、肾功能。
    3.关于预后:介绍复发迹象;综合治疗、定期复查的意义和方法。

    治疗指南/泌尿系肿瘤 编辑

    手术治疗
      膀胱穹顶部的浸润型癌可采用膀胱部分切除,膀胱底部浸润型癌需作膀胱根治切除术。此外,兰州军区总院泌尿科开展用胎儿羊膜为膀胱癌术后做膀胱再生手术亦取得成功。
    放射治疗
      对单个局限性肿瘤可采用同位素植入性放疗,对大面积浸润型可用钴60或直线加速器进行照射。
    化学治疗
      ①卡介苗膀胱内注射。②大剂量顺铂与硫代硫酸钠联合应用。③FA方案:ADM50mg/m2,I·V,第1天;5—Fu600rng/m2,I·V,第1天,每21天重复。④湖南医学院第二附属医院外科黄循医师应用手术配合化疗治疗膀胱上皮恶性肿瘤,五年存活率达84.5%,十年存活率60.9%,十五年随访近百例,效果良好。
    中药治疗
      处方一:刺猬皮、地鳖虫各10g,白毛藤、半枝莲、仙鹤草各30g,石苇、大蓟各15g;加减:热毒盛加土茯苓、龙葵、蛇果草,湿热盛加知柏地黄汤;小便淋涩或尿闭者加知母、黄柏、肉桂等。水煎每日1剂,分2次服。   疗效:本方经临床应用多年疗效明显,部分患者可获治愈。   方源:陈成钦:中草药治愈恶性肿瘤病案报道。《实用癌症》(2):30,1986。   处方二:棕榈子50g,鲜土茯苓(金刚刺)100g。煎煮浓缩,加赋形剂制片,片重0.3g,每日3次,每次服5片。   疗效:报告治愈1例。   方源:苏州中药厂。   处方三:干蜀葵40g或鲜蜀葵全株100g。煎汤口服,1日2次。症状基本消失后,改用干蜀葵花10—20个泡茶饮用。   疗效:用本方治疗膀胱癌术后患者2例,2年后随访已被治愈,患者已正常工作。   方源:杨俊卿等:蜀葵煎剂治愈膀胱癌2例。《山东中医学院学报》(2):23,1983。
    验方
      ①地榆炭醋煎剂:地榆炭100g,食醋500ml,共煎取汁300ml。每日1剂,分次服完,每次服量不限。同时,本方经过滤及高压灭菌后亦可作为膀胱灌注用,每次20—40ml。②斑蝥制剂:A.斑螯鸡蛋:每个鸡蛋内放入1—3条无头、肢的斑螯,烧熟后去斑螯,每日服1—2个。B.复方斑螫丸:斑螯15g,猪苓、大黄各25g,人参20g。先将斑蝥用50度白酒浸泡24小时,加温60度10分钟,过滤去渣取药汁酒150ml,后将大黄、人参、猪苓研成粉末,再将斑蝥酒与药粉混合搅拌,然后用鸡蛋清调之,以制成绿豆大小的丸子,干燥后备用。每日服3次,每次服5粒。③扶正祛邪内服汤:结合辨病辨证,选用白花蛇舌草、山豆根、夏枯草、士茯苓、苡仁、半枝莲、黄芪、丹参、黄柏、五加皮、当归等药组成具有抗癌、提高免疫功能的方剂,内服。④枯痔液瘤体注射:药液自制,经膀胱镜作瘤体内注射,每次3—6ml,每周1—2次。   疗效:共治疗23例。其中膀胱乳头状癌16例,腺癌2例,浸润型癌2例,乳头状瘤1例,非上皮性肿瘤2例,结果冶愈3例,显效1例,有效14例,无效5例,总有效率为78%。其中少数适台病例加用了瘤体注射和手术治疗。瘤体注射的3例中,1例瘤体消失,随访1年无复发,1例肿瘤体缩水、脱落,1例无变化。   方源:张宋谦等:地榆炭醋煎剂和斑蝥治疗膀胱肿瘤23例临末观察。《黑龙江中医药》(4):27,1982。
    偏方
      ①喜树碱提取液膀胱内滴注,1次10—20mg,加生理盐水20—40毫升,每用3次。   ②仙鹤草30g,爵床草60g,金丝草45g,鸭跖草30g,车前草20g,白毛藤20g。煎汤代茶,多次饮服。
    食疗方
      ①生薏苡仁50克、绿豆50克、赤小豆50克、红糖30克,煎成稀粥食用。   ②茅根盐水鸭:绿头老鸭1只,茅根50克,精盐、葱、姜适量。先将绿头鸭去毛剖腹去肠洗净备用,把茅根包于纱布填入鸭子腹腔内,把鸭和葱、姜、盐一起放入锅内用文火煮沸至烂熟,取出茅根,食用鸭肉及汤。本方对膀胱癌引起的尿血、尿痛有较好的疗效。
    气功
      膀胱癌的病人做郭林新气功,应取面朝北的方位,意念导引不可意守中丹田,应意守身体以外的黑色景物。做三个呼吸时,双手不应放在中丹田,可放在带脉穴处,做中丹田三开合时,手也应稍远离病灶,可与小腹保持1尺左右的距离为宜。当然主要治癌功法还是采用风呼吸法稍快行功,中度风呼吸法中快行功,强度风呼吸法特快行功以及中度风呼吸法一、二、三步行功和升降开合松静功
    预防
      保持精神乐观,戒除烟癖,定期查体,积极治疗原发病,发现尿血应及时到医院检查确诊。



     

         


     

     

     

     

     

     

     

     

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