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  • 消化系统疾病并存精神障碍

    消化系统疾病并存精神障碍:20世纪50年代以来有关肝病引起的脑症状屡有报道Adams(1949)发表肝性脑病前期的精神症状。Sherlock(1968)等提出了肝性脑病三型。Ouridson(1970)把肝性脑病分为前驱期、紧张状态木僵和昏迷四期我国学者自1963年以来也陆续报道了有关肝性脑病的早期和不同肝病的精神障碍。

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    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 消化系统疾病并存精神障碍 就诊科室: 精神病科

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    概述/消化系统疾病并存精神障碍 编辑

    消化系统疾病并存精神障碍消化系统疾病并存精神障碍
    精神障碍者就诊时,常以躯体疾病障碍为主诉,特别是合并躯体相关疾病时常忽略了精神因素,可造成误诊或漏诊。肝性脑病(hepaticencephalopathy)又称肝脑综合征,是由严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础以严重的躯体症状和神经精神症状为突出特征的综合征因为肝功能与脑的关系非常密切一旦肝功能严重受损临床上便可出现精神症状精神症状以意识障碍和昏迷为主要表现。最常见于急性重型肝炎急性黄疸性肝炎,也可见于慢性肝炎、肝硬化和肝癌。本病是多种肝脏疾病晚期的严重并发症和导致死亡的重要原因根据发病原因起病缓急、肝功能损害程度和发病诱因不同临床可分为急性慢性、持续3种类型。

    流行病学/消化系统疾病并存精神障碍 编辑

    有关肝病引起精神症状流行病学统计资料较少资料显示各型肝硬化、暴发性肝功能衰减、门体分流术原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝严重胆道感染等引起肝性脑病发病率在70%~75%。

    病因/消化系统疾病并存精神障碍 编辑

    本病病因迄今未完全阐明,大多认为与循环障碍神经递质传递障碍、氨中毒、胺代谢障碍(5-HT增加可诱发昏迷)以 及电解质代谢障碍相关首先由于多种肝脏疾病晚期肝功能衰竭,解毒作用降低使胃肠道内摄入或产生的毒性物质得不到肝脏的有效解毒,造成肝脏生成的维持脑功能的必需物质减少;同时肝功能损害导致血氨增高、低氧,电解质代谢紊乱如缺钾、低镁,胺代谢障碍如一些拟神经递质(羟苯乙醇胺去甲新福林等)不能及时被清除与NE和DA产生竞争作用,影响神经冲动传递等;其次消化道出血感染发热饮酒和麻醉镇静剂的应用这些因素均对精神障碍的发生有重要作用。

    发病机制/消化系统疾病并存精神障碍 编辑

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    引起神经精神症状的确切机制迄今尚来完全明了目前认为可能与下列因素有关。

    1、循环障碍说肝功能衰竭和门腔静脉之间手术分流或自然形成的侧支循环可能是其病理生理学基础。肝内及肝外门静脉之间的分流,使门静脉中的有毒物质绕过肝细胞,经侧支进入体循环而至脑部,引起脑功能紊乱。

    2.、些芳香胺类物质如羟苯乙醇胺去甲新福林等不能被排除这些物质与去甲肾上腺素多巴胺相似产生竞争性作用,使神经突触传递发生障碍,影响脑干网状结构上行激活系统的活动,以致引起昏迷。

    3、氨中毒学说认为肝性脑病是由血氨浓度增高引起有人指出肝性脑病时脑脊液中的氨浓度比血液中的更高氨可引起酸中毒,缺氧可使氨的毒素增加有人观察肝性脑病时脑电图异常与氨的水平是同向的。但肝性脑病的发病机制仅用氨浓度增高来解释显然是不够的,因为肝性脑病血氨增高者只占80%。

    4、胺代谢障碍胺代谢障碍与意识障碍有关,5-HT增加可诱发昏迷,5-HT减少也可引起脑代谢障碍,肝性脑病时注射5-HT后脑电图由慢波转为快波,5-HT减少时出现慢波。

    5、电解质代谢障碍肝性脑病前由于各种原因引起的血钾降低,可使病人迅速陷入昏迷低镁也可出现精神障碍其他也有人提出如氨基酸和硫醇代谢障碍对肝性脑病的影响。

    6、肝性脑病的诱发因素有消化道出血感染发热麻醉药抗精神病药的应用、流产饮酒等。

    临床表现/消化系统疾病并存精神障碍 编辑

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    1、急性肝性脑病急性肝性脑病是指原发性肝疾病引起肝实质损害急剧发生严重肝功能不全伴发的精神障碍和神经症 状多见于重症肝炎如急性重型肝炎和亚急性重型肝炎。以意识障碍为主要表现。

    (1)精神障碍:

    ①抑郁状态:病初多表现反应迟钝、沉默少语、活动减少等。

    ②兴奋状态:少数病人出现焦虑不安、兴奋躁动多言、哭闹喊叫或轻躁狂表现。

    ③意识障碍:嗜睡及意识朦胧昏睡、谵妄或错乱。

    ④幻觉或错觉:重者可出现错觉幻觉随后进入昏迷。

    ⑤智力障碍:少数病人在疾病后期可出现短暂或不可逆的遗忘,甚至痴呆。

    (2)神经症状:多发生在精神症状之后出现如构音不清,扑翼样震颤等眼球震颤多发生在昏迷先兆时这常是昏迷前兆。并可有痉挛发作、肌阵挛肌张力增高。病理反射等。

    2、慢性肝性脑病慢性肝性脑病是指继发性或门体循环性脑病在病程中,由于肝组织损害急剧出现肝功能不全伴发的精神障碍和神经症状。意识障碍是慢性肝性脑病的主要症状之一临床上多为嗜睡昏睡错乱状态或昏迷。也可表现为持续性精神障碍。

    (1)精神障碍:常以人格及智力改变较为明显如脾气变得急躁情感冷淡和乖戾做事轻率、幼稚,易怒、缺乏礼貌,行为障碍与意识障碍常同时出现且不易分割,常见行为紊乱如倒穿衣裤当众便溺等;智力方面则表现为记忆力减退注意力不集中领悟迟钝、思维困难言语单调、判断力及理解力差,甚至连一般简单工作都难以完成后期进入痴呆状态;偶见幻觉妄想状态。病程可长达数月至数年。

    (2)神经症状:主要为扑翼样震颤手足徐动症肌阵挛、构音障碍、锥体束征、小脑症状帕金森综合征等。

    (3)脑电图所见:早期多显示弥漫性两侧同步高幅θ波后可有同步高幅δ波。昏迷加深可有特征性三相波、多在额叶,左右对称。

    3、症状分期以急性肝性脑病为例:

    第1期:呈现精神运动抑制。迟钝少动、少言、有的欣快多言易怒等偶可有轻度扑翼样震颤

    第2期:多见睡意或嗜睡或喊叫、不安等并有扑翼震颤、锥体束征等。

    第3期:昏睡谵妄或错乱状态。扑翼样震颤明显肌阵挛痉挛发作等。

    诊断/消化系统疾病并存精神障碍 编辑

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    首先,根据肝病史及实验室严重肝功能检查异常,明确原发肝脏疾病的诊断;同时结合精神症状的性质特点、转归

    和病期分布,做出肝性脑病诊断。

    1、在肝大、黄疸、口臭腹水或扑翼样震颤,严重肝功能异常情况时

    2、如发现抑制状态或思睡、嗜睡或躁动不安或欣快多言等时应考虑为肝性脑病的早期征象。

    3、若出现兴奋躁动加重或寡言少动或嗜睡时应视为肝性脑病紧张状态。

    4、出现嗜睡、昏迷或由兴奋向谵妄演变时。

    5、排除引起意识障碍的其他疾病。

    鉴别诊断:

    除外引发精神障碍的其他疾病。

    检查/消化系统疾病并存精神障碍 编辑

    实验室检查: 符合原发病实验室阳性检查结果。

    其它辅助检查: 符合原发病辅助检查结果。

    治疗/消化系统疾病并存精神障碍 编辑

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    肝性脑病目前尚无特效疗法,需采用综合措施治疗要点为祛除诱因,降低血氨保肝和支持疗法。

    1、消除诱因消除和控制肝性脑病的诱发因素,如防止和及时处理消化道出血;预防和控制感染;发热;改善电解质

    和酸碱平衡;限制高蛋白饮食;禁饮酒和慎用麻醉药镇静、安眠药等。

    2、清除对大脑有害物质是重要的抢救措施主要降低血氨,有助于病人的意识恢复和精神症状的改善。常用谷氨酸盐(23~46g/d)钠盐与钾盐之比为3∶1静脉点滴。也可选用精氨酸(10~20g)或醋谷胺(乙酰谷氨酰胺)(1g)等;亦可用左旋多巴以取代脑内假性神经介质开始试用0.5g,以观察有无副作用然后每天2.5~5g加入100ml生理盐水中鼻饲或灌肠。但需注意左旋多巴可能对肝细胞有损害作用控制氨的产生还可采用巴龙霉素服用半乳糖果糖可改变肠道pH值减少氨的吸收。其他尚可用换血方法全身灌流疗法、异体肝与肝性昏迷患者进行体外肝脏灌流等。同时,还要排除肠道积血和积食,以抑制肠道细菌的繁殖,减少肠内毒物的生成和吸收酸化肠道和降低血氨等。

    3、精神障碍的处理由于肝功能损坏对镇静安眠药物的耐受性减低所以在控制兴奋、幻觉、抑郁和各种意识障碍时应慎用或禁用催眠药麻醉药镇静药和抗精神病药这些药不仅对肝脏有害,而且使网状结构水平降低更可促使意识障碍的发生、发展和加重,甚至诱发昏迷死亡如必须要用时应注意选择药种和剂量对兴奋躁动者可肌注苯二氮卓类药如地西泮(安定)、奋乃静及副醛等禁用或慎用氯丙嗪等抗精神病药

    4、治疗并发症如继发感染出血、脑水肿等。

    5、促进细胞代谢可用辅酶A或三磷腺苷(ATP)、细胞色素C谷氨酸等。

    预防/消化系统疾病并存精神障碍 编辑

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    肝脏病变并发肝性脑病多有诱因如能积极治疗原发病,及时去除和避免诱发因素一般可防止发病

    1、限制高蛋白饮食高蛋白饮食是最常见诱因之一,以往有肝性脑病发作史者蛋白<70g/d;发作期<20g/d,病情恢

    复后,才能每3~5天增加10g左右最高要低于50g。

    2、保持大便通畅粪便含有氨胺类及其他毒素,便秘时大量毒素被吸收可诱发脑病。必要时可服乳果糖或稀醋灌肠。

    3、及时发现控制消化道出血肝硬化因食管静脉曲张门脉高压易致食管及胃出血,血中的蛋白在肠内产生的氨可诱发脑病,故应经常注意大便颜色,大量出血时大便呈柏油样,小量出血大便颜色变化不大应及时送检做潜血试验。

    4、预防和控制感染发热;改善电解质酸碱平衡;禁饮酒和慎用麻醉药镇静、安眠药等。

    5、对患者支持性心理治疗为主,进行心理疏导要给予针对性指导辅以安慰支持及疏导,消除其紧张不安心理。消除不良的情绪因素可以使中枢神经系统功能保持正常状态有助于预防精神障碍发生。

    预后/消化系统疾病并存精神障碍 编辑

     诱因明确且容易消除者(例如出血缺钾等)的预后较好肝功能较好分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者预后较好。有腹水、黄疸出血倾向的患者提示肝功能很差,其预后也差暴发性肝功能衰竭伴发的肝性脑病预后最差肝性脑病的意识障碍一般是逐步加深多数病例经8~12天陷入昏迷持续时间最短10h左右,最长10h。病死率:急性肝性脑病为80%左右;慢性肝性脑病约30%~50%。

    相关论文/消化系统疾病并存精神障碍 编辑

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    目的寻找消化系统疾病并存精神障碍患者的危险因素和有效防治措施。方法回顾性分析1000例消化内科 住院患者,对其中并存精神障碍的38例患者进行统计分析。结果本组精神障碍发生率为3.8%,38例中治愈24例,缓解5例,死亡3例,自动出院6例。结论年龄>45岁、慢性肝脏疾病患者是发生精神障碍的主要危险因素。对此类患者进行重点观察和预防是十分必要的。

    精神障碍常出现谵妄、兴奋、躁狂、抑郁等精神症状[1],对患者危害较大,其原因是多方面的,常由躯体疾病及心理因素引起。现将2002~2004年在精神病科住院的1000例患者中,并存有精神障碍的38例进行回顾性分析,以探讨其临床特点及护理措施。

    经治疗3~5d治愈24例;缓解5例;死亡3例,其中1例死于多器官功能衰竭,2例死于跳楼(其中1例发生医疗纠纷);6例未愈,自动出院。

    讨论

    精神障碍者就诊时,常以躯体疾病障碍为主诉,特别是合并躯体相关疾病时常忽略了精神因素,可造成误诊或漏诊。有资料显示,国外内科门诊患者中并存精神障碍者占21.0%~26.0%,慢性躯体疾病患者精神疾病的终生患病率达到42.0%,无慢性躯体疾病患者为33.4%[3]。杜娟等[4]调查显示,内科门诊患者的精神障碍患病率为9.7%,本组资料显示精神障碍患病率3.8%(38/1000),远低于国外、国内报道,也许与局限于消化科疾病有关。大多数患者临床表现以抑郁、焦虑障碍神经衰弱等精神问题最常见[5]。

    本组资料统计结果显示,随年龄增高,精神障碍患病率增高。探究其原因,可能是随着年龄增长,患者生理功能减退,尤其肾上腺功能低下,容易出现脑细胞代谢障碍,从而发生精神障碍。从精神障碍构成比结果看,慢性肝炎的精神障碍所占比例最大,占26.3%,其次是肝癌(21.1%)、肠易激综合征(15.8%),其中肝脏疾病(慢性肝炎和肝癌)并存精神障碍患者占了47.4%,说明在消化内科有慢性肝脏疾病患者是发生精神障碍的主要危险因素。原因是慢性肝病在肝炎病毒感染活动的同时,往往伴有多种代谢功能障碍、维生素缺乏。肝硬变及肝癌患者则由于利尿、长期低盐饮食而导致电解质紊乱,门脉高压、门静脉血流指数下降,通过门静脉流经肝脏解毒的血流量减少和肝功能本身衰竭,解毒代谢功能降低而导致内毒素血症,引起大脑功能障碍,出现精神症状。其他疾病引起精神障碍也不容忽视,可能原因有:①因生物学应激病毒细菌真菌等感染时,人体内可出现一系列变化,如新陈代谢加快、体温升高、血压改变、缺氧、衰竭、维生素缺乏、电解质紊乱、细菌毒素和有毒的代谢产物蓄积等,均影响脑功能而引起精神障碍[6]。②心理社会应激。当知道自己患了癌症时,或由于疾病久治不愈,反复发作,患者不能正确对待,表现出烦躁、焦虑、恐惧,出现心烦、失眠、少言懒语、偏执等精神症状。

    精神障碍如果得不到有效的诊治,患者通常情绪进一步焦虑,对诊治结果不满意,往往进入恶性循环,怀疑自身疾病严重性,怀疑医生诊疗水平,对生活丧失信心,导致自杀。本组2例死于自杀,应引起高度重视。另一方面,家属不能理解患者的就医行为和经济上的损失,容易产生医疗纠纷。针对这些情况,应采取一些有效的护理对策:①对一些年纪较大,有慢性疾病等高危因素患者作重点观察,随时进行意识评分,防治精神障碍发生。②加强精神卫生服务意识和观念,定时、定期进行精神疾病的专业知识学习,及时观察病情的细微变化[7],做到早期诊断、早期治疗。③对精神障碍患者,要满怀信心地治疗和护理,在患者对自己的疾病产生厌倦和恐惧心理时,及时对其进行心理辅导,消除紧张、恐惧的心理,树立战胜疾病的信心,使其以良好的心态配合治疗护理。④做好患者家属的工作,对患者家属讲明真实病情及疗效后,切不可流露出厌恶患者的表现,以免产生不必要的医疗纠纷。精神障碍的预防和处理同样重要,对精神障碍患者应采取积极有效的处理及心理护理,尽量减轻对患者的伤害。

    相关词条/消化系统疾病并存精神障碍 编辑

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    参考资料/消化系统疾病并存精神障碍 编辑

    火罐网http://www.huoguan.com/disease/d16/39299/comment.html

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