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  • 烧伤败血症

    败血症是烧伤病人死亡的主要原因。机体抵抗力低下和细菌感染是导致败血症发生的两个主要因素。引起败血症的最常见细菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌。细菌侵入血内的途径是创面、消化道粘膜、泌尿系粘膜及静脉切开管道。烧伤败血症的诊断依据反急性发热患者,白细胞及中性粒细胞明显增高,而无局限于某一系统急性感染时,都应考虑败血症的可能。凡新近有皮肤感染、外伤,特别有挤压疮疖者;或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶;或各种局病感染虽经有效抗菌药物治疗,而体温能未能控制者,均应高度怀疑有败血症的可能。烧伤败血症易并发休克及全身多器官功能衰竭。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 烧伤败血症 就诊科室: 内科

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    临床表现/烧伤败血症 编辑

    1.体温突然升高或下降,升高时往往伴有寒战、脉搏加快、呼吸急促,呼吸节律有时不规整,精神兴奋,多语,躁动或精神萎靡不振,嗜睡,定向力障碍,甚至昏迷。

    2.食欲减退,恶心,呕吐,腹胀。

    3.舌质红绛,多尿,全身水肿。

    4.创面潮湿,液化,出血,溃疡。

    5.白细胞升高或降低,核左移并有中毒颗粒。

    6.血培养可以阳性也可以阴性。

    诊断鉴别/烧伤败血症 编辑

    诊断依据

    (a)烧伤败血症的诊断依据:

    1.体温骤升39.5-40℃或反常地下降。心率增快>140次/分,呼吸快,不能以其他原因解释者。出现烦躁、谵语、幻觉等精神症状。食欲减退、腹胀或腹泻。舌质由红转绛,干燥少津起芒刺,舌苔由白腻转黄或焦黄,或舌质红而有裂纹,舌苔少而光剥。

    2.创面恶化:焦痂变潮湿或深Ⅱ°痂皮下出现点状出血或破溃后的溢液点,其数目在增加或渐趋扩大。肉芽创面灰暗,高低不平,有暗红色点状坏死。已成活的皮片被侵蚀呈孤岛状,不但不见扩大反而缩小。

    3.白细胞数增高或下降,中毒颗粒增多。血小板数下降,呈低蛋白血症等。血液培养有致病菌生长。根据上述症状、体征可作出早期诊断,不需等待血培养结果,以免贻误治疗。

    (b)酶菌败血症的诊断依据:有全身抵抗力下降,较长时间使用抗生素或深静脉插管,有口腔、胃肠道或创面生长酶菌等病史。全身中毒症状严重,精神恍惚持续高热、恶心,食欲不振,腹胀。大便次数增多,呈粘液黑便。尿及粪见大量酶菌。血液培养、创面培养或组织培养均有酶菌。

    概述/烧伤败血症 编辑

    烧伤败血症是积深度烧伤后的常见并发症。可为单细菌或多数细菌的混合感染,偶亦可由真菌所致。一般早期多为单一细菌,晚期多为混合感染。多发生于烧伤后2周内,最早发生于第2日,创面肉芽形成后发生的机会较少。常见致病菌为金葡菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌属和大肠埃希菌。

    病因/烧伤败血症 编辑

    深二度与三度创面感染后,常为败血症的主要来源,尤其是潮湿受压感染的创面,细菌更容易侵入血流。其次是静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎时,亦可成为败血症发生的途径。

    症状/烧伤败血症 编辑

    主要依靠临床症状作出早期诊断。因此必须密切观察临床症状的变化,分析其变化的原因,抓住下述早期症状变化:

    ①体温骤升39.5~400C或反常的下降;

    ②心率加快达140次/分以上,呼吸增加,不能以其他原因解释者;

    ③精神症状如谵语,烦躁。幼觉等;

    ④食欲减退,腹胀或腹泻;

    ⑤创面恶化,焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点,数目在不断增加或渐趋扩大,或肉芽创面灰暗,高低不平,有暗红色的点状坏死;或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭,不见扩大反而缩小。

    检查/烧伤败血症 编辑

    (一)血象血细胞总数增多,一般在(10—30)×109/L,中性粒细胞百分比增高,可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒,嗜酸粒细胞减少或消失。机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者的白细胞总数可正常或偏低,但中性粒细胞数仍增多。

    烧伤败血症烧伤败血症

    (二)病原学检查以血培养最为重要,应在抗菌药物应用前及寒战、高热时进行、并宜多次反复送验、每次采血量新生儿和婴儿为5ml,年长儿和成人为10ml。有条件者宜同时作厌氧菌和真菌培养。已采用抗菌药物的病例宜于培养基中加入硫酸镁、β—内酰胺酶、对氨苯甲酸等以某些抗菌药物,或用血块培养法以提高阳性率。骨髓培养的阳性率较血培养者为高。以脓液、脑脊液、胸腹水液、淤点挤野等涂片检查和培养,亦有检出病原菌的机会。分离得病原菌后敏实验,以测定最低抑菌浓度(MIC),供选用抗菌药物参考。

    (三)其他检查鲎溶解物实验(LLT)可检测血清等标本中革兰阴性杆菌的内毒素,但不能鉴别为何种病原菌,对诊断革兰阴性败血症有一定帮助。病程中如出现心、肝、肾等脏器损害,或休克、DIC等时,应作相应检查。化脓性关节炎在发病2周后X线检查才有所发现。

    鉴别诊断/烧伤败血症 编辑

    烧伤败血症的诊断依据反急性发热患者,白细胞及中性粒细胞明显增高,而无局限于某一系统急性感染时,都应考虑败血症的可能。病史询问和详细体检对协助诊断有推测病原有一定意义。

    凡新近有皮肤感染、外伤,特别有挤压疮疖者;或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶;或各种局病感染虽经有效抗菌药物治疗,而体温能未能控制者,均应高度怀疑有败血症的可能。如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等,则败血症的临床诊断可基本成立。详细体检常可发现原发病灶或入侵途径,并从病灶部位和性质推知病原菌的种类。获得阳性血培养后应作进一步检查,常可因而发现原发病灶,而便于进行根治。血培养(和骨髓培养)阳性为败血症确诊的依据。

    并发症/烧伤败血症 编辑

    烧伤败血症易并发休克及全身多器官功能衰竭。

    疾病治疗/烧伤败血症 编辑

    治疗原则

    (一)严格消毒隔离制度病室需温暖而干燥,室温28-32℃,相对湿度20%。通气良好,伤员用的床单、大纱布垫,均应消毒。

    (二)创面应用抗感染药物。

    (三)加强营养支持疗法:

    1.烧伤伤员热量需要=基础需要+伤情需要。成人为10.44kj/kg(体重)+16.74kj/烧伤面积(%)。小儿为25.1-33.5kj/kg(体重)+16.74kj/烧伤面积(%)。蛋白质需要量为3-5g/kg(体重)+1g/烧伤面积(%)。热卡与氮的摄入量以100:1较适合。

    2.休克期应维持机体内环境的稳定:

    (1)维持电解质于正常水平。休克期后要减少钠的输入,仅维持日常需要量。尿钠排出是60-70mmol/L,补充硫酸镁1-3g/日及钙剂等。还需适量补充铁、铜、锌、磷等微量元素。

    (2)应补充创面和呼吸道的不显性失水3000-5000ml/日左右,以利于代谢产物的排出和水肿消退。

    (3)维持白蛋白>3.5g,红细胞压积40%,维生素B、C、K、A等的补充应为正常人需要量的3倍。

    (4)超高热代谢下氧耗量增加,血氧浓度>95%。

    (5)给高热、高蛋白的饮食。脂肪占5-15%。经胃管滴注5%要素饮食,逐渐增加浓度和量。

    3.若病情重,可静脉注射氨基酸注射液、脂肪乳剂及水解蛋白等。

    4.增强全身抗感染力,肌注丙种球蛋白,皮下注射转移因数,输新鲜血及抗绿脓杆菌免疫血清等。

    (四)积极消除全身感染来源:

    1.防治肠道细菌所致的肠源性暴发型败血症:(1)严重烧伤者应及时纠正休克以免长时间低血压致肠道缺血缺氧,使肠道菌群异常繁殖。(2)针对肠道革兰氏阴性杆菌及厌氧菌选用抗生素静滴。(3)清创后,创面用辐射皮或冻干皮包扎2-3天。(4)口服氟哌酸0.5g/次,一日四次。

    2.预防水肿回收期的败血症:(1)积极抗休克治疗,平稳渡过休克期,防治内脏并发症及低蛋白血症。(2)休克平稳及早清创,外敷磺胺嘧啶银,使创面干燥。(3)水肿液开始回吸收前监测创面及其菌群变化、血液细菌培养及败血症早期症状。对杆菌使用大剂量敏感的抗生素,加强口服及静脉营养。伤后4-5天施行首次浸浴10-20分钟。

    3.防焦痂溶解期败血症及创面脓毒症,积极处理Ⅲ度创面。

    4.预防酶菌感染:(1)维持病室湿度20%左右,避免温度过高。(2)经常检查口腔及创面有无酶菌生长。口腔可涂制酶菌素液及口服制酶菌素,每日吃2-3瓣生蒜,创面酶菌涂以碘酊,加强暴露,清除焦痂。

    5.防止导管败血症:(1)静脉输液由外周静脉开始。各种静滴药物宜新配制,严格无菌操作。(2)静脉导管只留置7天。经过烧伤创面的静脉切开输液管,应及早拔除。(3)出现体温升高或其他败血症早期临床症状时,首先检查创面。其次检查静泳输液处有无化脓性或血栓性静脉炎。若有感染应拆线,敝开伤口引流,结扎静脉远端和切除感染的静脉。

    6.寻找和处理其他化脓源:如表皮下积脓,深度烧伤痂下感染液化或深部肌肉坏死。化脓性耳软骨炎。尿道周围脓肿。气管切开处伤口感染等,一经发现均须及时清除坏死组织、清洗、引流。

    (五)合理使用抗菌药物:

    1.需要新一代的抗菌药物:革兰氏阴性杆菌感染如绿脓杆菌、产气杆菌、克雷白杆菌、硝酸盐阴性杆菌、枸橼酸杆菌、奇异变形杆菌感染,可选用丁胺卡那酶素,多粘菌素,先锋必素,复达欣(Fortun)等。耐药性金黄色葡萄球菌可先选用丁胺那酶素、万古酶素、先锋必素、西力欣等。氧哌嗪青酶素对绿脓杆菌、粪链球菌、奇异变形杆菌有良好作用,唯用量宜大。大剂量青酶素对严重烧伤感染仍有实用价值。

    2.抗生素使用时机,休克期病情不平稳。大面积烧伤水肿回吸收期创成有侵袭性感染。焦痂溶解感染。切削痂植皮手术前、后等。

    3.用药方法:全身性感染者,参照创面或其他感染菌种尽早选用敏感抗生素,每次滴注一种抗生素,或2-3种交替使用。

    4.加强病情观察:抗生素针对性强者,常能在用药24-36小时后出现疗效,血培养阳性者需用药一周左右。注意抗生素的毒副作用。

    (六)中医治疗:实热型者表现舌质红、绛、干燥、起芒刺,舌苔白厚或黄厚而干,用清瘟败毒饮加减。阴虚内热型者舌质红而干,起裂纹苔少或少剥无苔,用知柏地黄汤加减。阳气衰微或低温型败血症,可服参附汤。

    用药原则

    1.补液及抗生素药按治疗原则选用“A”、“B”项中药物。

    2.支持治疗,可选用“C”项中药物。

    预防常识/烧伤败血症 编辑

    及早预防败血症;早期诊治败血症,减少烧伤死亡率。

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