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  • 类癌

    类癌瘤是一种能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤,即APUD细胞瘤,它能通过靶细胞增加环腺甙单磷酸盐起作用,能分泌具有强烈生理活性的血清素(5-羟色胺),胰舒血管素和组织胺外,有的还可分泌其它肽类的激素,如促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、甲状旁腺激素、降钙素、抗利尿素、促性腺激素、胰岛素、胰升血糖素、前列腺素、胃泌素、胃动素等物质。产生类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽,组织胺也参与一部分作用。

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    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 类癌 就诊科室: 内科
    发病部位: 腹部

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    概述/类癌 编辑

    胃类癌胃类癌

    类癌(carcinoid)又称类癌瘤(carcinoid tumor),是一组发生于胃肠道和其他器官嗜铬细胞的新生物,其临床、组织化学和生化特征可因其发生部位不同而异。此种肿瘤能分泌5-羟色胺(血清素)、激肽类、组织胺等生物学活性因子,引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等,称为类癌综合征(carcinoid syndrome)。类癌是一种罕见的、生长缓慢的上皮细胞肿瘤,它的组织结构象癌,具有恶变倾向,但较少发生转移,所以称类癌,类癌可发生于食管到直肠消化管中的任何部位,但以阑尾、直肠和回肠最多见,此外,约10%见于支气管、胸腺、甲状腺、卵巢、宫颈和睾丸。 类癌起源于消化道APUD系统中的肠铬细胞,这种细胞能产生生物活性的胺类,故类癌又称肠胺瘤。恶性类癌可转移至肝脏,是血液中血清素(5-羟色胺)等物质增多,临床表现有皮肤潮红、腹痛、腹泻、支气管痉挛和心瓣膜病变等征象,这一组表现称为类癌综合征。[1]

    病因/类癌 编辑

    本病病因尚未阐明。类癌瘤是一种能产生小分子多肽类或肽类激素肿瘤,即APUD细胞瘤,它能通过靶细胞增加环腺甙单磷酸盐起作用,能分泌具有强烈生理活性的血清素(5-羟色胺),胰舒血管素和组织胺外,有的还可分泌其它***类的激素,如促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、甲状旁腺激素、降钙素、抗利尿素、促性腺激素、胰岛素、胰升血糖素、前列腺素、胃泌素、胃动素等物质。产生类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽,组织胺也参与一部分作用。 血清素对周围血管和肺血管均有直接收缩作用,对支气管也有强烈收缩作用,对胃肠道节前迷走神经和神经节细胞有刺激作用,使胃肠道蠕动增强,分泌增多。 缓激肽有强烈的扩血管作用,有些类癌瘤尤其是胃类癌可产生大量的缓激肽、组胺等血管活性物质而引起皮肤潮红。循环中血清素增高。

    症状体征/类癌 编辑


    1.皮肤间歇性潮红  
    主要发生在面部、颈部及前胸部等暴露部位,也可遍及全身。为间歇性,可突然发生,呈鲜红色或紫色,持续时间可为数分钟至1~2天。皮肤潮红若阵发数年,则在经常发作的部位出现固定性皮肤改变,呈多数细血管扩张及轻微紫红色。颊部、鼻部、上唇部及下颌部,发作时常伴有其他症状:如心动过速、血压低及胃肠、肺的症状。诱发因素有饮酒和某些食物、疼痛、情绪波动及体力活动等。肾上腺素、去甲肾上腺素及儿茶酚胺等药物能引起发作,用α-肾上腺素能阻断剂可制止潮红。
    2.肺部症状  
    主要表现为哮喘和呼吸困难,在20%~30%的病人中发生,与支气管哮喘相似,哮喘可与皮肤潮红同时发生。麻醉时或肾上腺素可诱发哮喘或使哮喘加重。哮喘的原因是由于5-HT等物质致平滑肌痉挛引起的。
    3.胃肠道症状  
    腹痛、腹胀及里急后重较为常见,程度不一,腹泻为小便样,每天可达10~20次,泻前可伴有腹痛或绞痛,腹泻与皮肤潮红不一定同时出现,是由5-HT引起。应用5-HT拮抗药物如甲基麦角新碱,甲基麦角新碱(Methysergide和Parachlorphenylain可制止腹泻,亦可有恶心呕吐和吸收不良。当类癌有巨大肝转移时,可有持续性或阵发性右上腹痛,放射到右肩背部及发热,这与肿瘤体积大,肝包膜受累及相对性缺血、坏死或出血有关。
    4.心脏症状  
    在皮肤潮红出现的同时,病人可出现心跳快、血压降低或休克。晚期可有充血性右心衰竭,表现端坐呼吸,下肢水肿,听诊有肺动脉瓣狭窄杂音及三尖瓣狭窄和关闭不全杂音。
    5.类癌危象  
    类癌危象是类癌综合征的严重合并症,一般发生于前肠类癌,尿5-HIAA可骤然增高,临床上表现为严重而普遍的皮肤潮红,腹泻明显加重并伴有腹痛,可有眩晕、嗜睡、昏迷等中枢神经系统症状,以及心动过速、心律紊乱、高血压及严重低血压等心血管异常。
    6.其他表现  
    由于肿瘤的分解代谢作用,和严重腹泻出现消瘦甚至恶病质、低蛋白血症,可有某些激素功能亢进的表现,如胰岛素、生长激素、甲状旁腺激素、促性腺激素、促皮质激素等,出现相应的症状。类癌综合征病人尿内5-羟吲哚醋酸(5-HIAA)增高,超过50mg/24h尿以上(正常人为2~9mg/24h尿)。

    类型/类癌 编辑

    类癌的组织学结构特点为瘤细胞的排列呈多样化,soga等根据排列方式分成5型。

    A型 

    类癌细胞聚成结节性之实性巢团,细胞大致圆形,排列不规则,呈索状侵入周围。多见于起源中肠系统的类癌,是最典型的一型。

    B型 

    瘤细胞呈小状结构,排列成一层,如壳状,细胞核在周边部分,排列整齐如栅状或条带状,多见于起源于前肠系统的类癌。

    C型 

    方型细胞排列成腺体状,但其中无空腔,或成玫瑰花型。

    D型 

    瘤细胞形状不规则,排列不规则,成大片髓样结构。C型及D型多见于起源于后肠系统的类癌。

    E型 

    为上述四型的各种混合型。

    [2]

    症状/类癌 编辑

    类癌瘤缺乏特殊征象,诊断颇为困难。临床上往往被忽略或误诊为阑尾炎、克隆病、肠癌等疾病。当类癌瘤出现类癌综合征时,诊断较易。典型者表现为皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘、右心瓣膜病变和肝肿大等。血清5-HT含量增加和尿中5-HIAA排出增多,对诊断有意义,如超过261.5~523μmol/24h,诊断即可成立。肿瘤的组织学检查可获得确诊。 
    类癌的原发部位以及有否转移,

    需要根据病情选择以下检查:

    ①消化道内镜检查及活检;

    ②支气管镜检查可确定位于支气管的类癌;

    ③选择性血管造影对肠道类癌有帮助;

    ④B超或CT检查可了解类癌肝转移情况;⑤直肠指诊和直肠镜检查有助于直肠类癌的诊断。类癌瘤本身症状不明显或仅有局部症状,而类癌综合征则常有明显的全身症状。直肠类癌常常在普查时意外被发现。 

    (一)类癌瘤的局部症状 

    1.右下腹痛 阑尾类癌可引起管腔阻塞,故常导致阑尾炎,表现为右下腹痛。 

    2.肠梗阻症状 小肠类癌及其转移性肿块可引起肠梗阻,出现腹痛、腹胀、肠鸣、恶心、呕吐等症状。 

    3.腹部肿块 少数类癌可发生腹块,恶性类癌侵犯周围组织或转移,常出现腹块。 

    4.消化道出血 胃或十二指肠类癌可发生上消化道出血;肠道类癌也可有便血或隐性出血,并可引起贫血。 

    5.呼吸道症状 支气管类癌最常见的表现为呼吸系症状如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。 

    (二)类癌综合征的全身症状 

    大多由恶性小肠类癌发生肝转移后引起,也可由支气管、胃、胰、甲状腺、卵巢等处的类癌产生。 

    1.皮肤潮红63%~94%的病人可以有此症状,多发生于上半身,以面颈部为主。皮肤呈鲜红色的发作性改变。胃类癌由于可能分泌组织胺,因此可出现类似荨麻疹的皮肤潮红斑块。潮红发作时可伴有发热感、流泪、心悸、低血压、面部及眼眶部浮肿。发作程度及持续时间不等,多数约持续1~5分钟,病久后可持续数小时。开始时数天或数周发作一次,以后可增加至一天数次。可以在情绪激动,体力活动,饮酒,进食酪胺含量高的食品,注射钙、儿茶酚胺类药物等时促发症状。发作多年后,皮肤毛细血管及小静脉可呈慢性局限性扩张,造成固定性的皮肤青紫色改变,多表现于面、鼻唇部,与长期二尖瓣狭窄的病人相仿。 

    2.胃肠症状 主要表现为肠蠕动亢进,可以引起发作性腹部绞痛、肠鸣,可以有自软便至发作性水样便的腹泻,里急后重感等。胃肠道症状见于68%~84%的病人,多数同时具有皮肤发作性潮红,仅15%的病人无潮红症状。少数病人可出现吸收不良综合征,引起明显营养状况低下。 

    3.呼吸道症状 可以发生小支气管痉挛,引起发作性哮喘。见于8%~25%的病人。此症状有时可以早于其他症状的出现,以致误诊为过敏性疾患。与皮肤潮红一样,亦可受情绪激动,体力活动等促发。 

    4.心血管症状 见于11%~53%的病例。长期患病后可以发生心内膜下纤维化,影响瓣膜部,以右心明显,左心较轻。临床上后期可有半数病例检查出心瓣膜病,以三尖瓣闭锁不全和肺动脉瓣狭窄较为多见,可以引起右心衰竭。心内膜下纤维化可能是由于类癌释放的5-羟色胺所引起,肺内含有较多的单胺氧化酶,可以使之灭活。因此仅在自右至左的分流及支气管类癌时左心才易受累。如发生于左心室时,以二尖瓣病变为主,与风湿性心脏病相似。心脏病变多为类癌病人的主要死因。 

    5.其他表现90%以上的病人有肝转移,常常有肝肿大的体征。部分病例在后期可以出现皮肤棕黄色色素沉着及过度角化,呈糙皮样改变,也可发生肌病,表现为Ⅰ型及Ⅱ型肌纤维萎缩。关节病,表现为关节部僵硬,活动时疼痛,X片可见指间关节受侵蚀,指骨内多数囊肿样透亮区,指间关节及掌指关节之近关节区骨质疏松。 

    临床上,凡有下列情况者应考虑类癌瘤可能:①右侧腹部肿块、长期体重减轻、有腹泻病史者,应疑及小肠类癌可能;②出现用其他原因不能解释的间歇性腹泻,面部毛细血管扩张、阵发性潮红、哮喘或精神症状者,提示类癌综合征存在,如伴有肝肿大,更应考虑本病之可能;③慢性低位肠梗阻伴有便血,病程相对较长,一般情况尚好者,应考虑到结肠类癌瘤之可能;④年轻患者无吸烟史,出现肺部肿块,长期生存,而能除外其他病变者,提示支气管肺类癌瘤可能。 

    (三)类癌瘤的分型 

    Williams根据类癌瘤起源的部位不同有着不同的特性,将类癌瘤分为三型,三者在细胞学、组织化学、生物化学和临床表现上不同,在治疗上也有差异。   

    检查/类癌 编辑

    消化道内镜检查及活检;

    支气管镜检查可确定位于支气管的类癌;

    ③ 选择性血管造影对肠道类癌有帮助;

    B超或CT检查可了解类癌肝转移情况;

    ⑤ 直肠指诊和直肠镜检查有助于直肠类癌的诊断。

    诊断/类癌 编辑

    类癌瘤缺乏特殊征象,诊断颇为困难。临床上往往被忽略或误诊为阑尾炎、克隆病、肠癌等疾病。当类癌瘤出现类癌综合征时,诊断较易。典型者表现为皮肤潮红、腹泻腹痛哮喘、右心瓣膜病变和肝肿大等。血清5-HT含量增加和尿中5-HIAA排出增多,对诊断有意义,如超过 261.5~523μmol/24h,诊断即可成立。肿瘤的组织学检查可获得确诊。

    鉴别诊断/类癌 编辑

    1.阑尾类癌应与阑尾炎或克隆病作鉴别,消化道钡餐造影和5-HT、5-HIAA测定有助鉴别。 

    2.小肠类癌应与小肠其他肿瘤作鉴别,小肠钡餐造影、小肠镜检查和5-HT、5-HIAA测定等,可作出鉴别。 

    3.直肠类癌应与直肠腺瘤或腺癌作鉴别,依靠直肠镜检查并取活检,有确诊价值。 

    4.类癌综合征应与系统性组织嗜碱细胞增多症作鉴别,后者皮肤潮红历时20~30分钟或更长,常伴有瘙痒和色素荨麻疹,骨髓涂片检查可查到组织嗜碱细胞异常增生。 

    治疗措施/类癌 编辑

    手术治疗

    手术切除原发病灶是最有效的治疗方法。早期手术效果尤好,但是即使发生转移,切除大的原发病灶也能减轻和消除症状。阑尾类癌瘤转移少见,一般认为仅作单纯阑尾切除即已足够。当肉眼下有明显转移,肿瘤直径超过2cm者方考虑作扩大根治手术。小肠类癌恶变率高,应积极作根治术。 小的无症状性直肠类癌可作局部切除。Orloff报告,直径超过1cm的直肠类癌易播散到区域淋巴结,而直径小于1cm者,病变一般不超过粘膜下层,认为根治性手术只限于直径超过2cm,侵犯肌层或局部切除后复发者。

    胃、十二指肠类癌瘤,如果直径小于1cm者,可作局部切除。如超过1cm者应作部分胃切除和网膜切除。十二指肠第二、三段类癌瘤可能需要作胰十二指肠切除,但此手术的死亡率甚高,应慎重掌握。 当有肝脏转移灶时,最好的姑息治疗是肝叶切除或转移瘤切除。有报告切除肝内大的孤立转移灶后,症状明显缓解,尿中5-HIAA明显下降,且生存多年。不能手术切除时可作肝动脉插管栓塞或灌注治疗。 类癌瘤手术的并发症较多,包括易发生麻醉意外,手术探查肿瘤时可促发类癌危象,手术操作对肿瘤的挤压常可引起严重的低血压,因此需作术前准备,投用大剂量的抗血清素药物,备用血管活性药物及时纠正低血压。避免使用儿茶酚胺类药物,慎用硫苯妥钠作诱导。 类癌综合征患者的心脏瓣膜病变可通过修补手术获得显著疗效已有报道。

    内科治疗

     主要针对类癌瘤所释放的不同血管活性物质以及对症处理和支持疗法。

    1、血清素合成抑制剂 

    对氨苯基丙氨酸(Parachlorophenylanine)能抑制色胺酸羟化酶的活力,阻断血清素的合成,剂量每日 2~4g,分4次口服。使腹泻完全缓解,并可减轻皮肤潮红的发作。目前此药很少应用,被5-氟色氨酸(5-Flurotryptophan)所代替,作用与前者相似,但副作用少。剂量600mg,分3次口服,6~8周时尿内5-HIAA明显减少。甲基多巴及盐酸4-脱氧吡哆醇(4-Deoxy- pyridoxine HCl)抑制5-羟色胺的脱羟作用,从而阻断血清素的合成,对缓解腹痛、腹泻有一定效果,尤其对胃的类癌综合征所致的症状,剂量每次250~500mg,3~4次/日。但对产生血清素的多数类癌无效,其副作用易产生血压下降。

     2、血清素拮抗剂 

    有下列三种:

    (1)甲基麦角酰胺(methysergide):每天6~24mg口服。急性发作时,可予1~4mg一次静注,或用10~20mg加于 100~200ml生理盐水中在1~2小时内静脉滴注,能较好地控制潮红、哮喘发作和腹泻。其控制腹泻作用强于赛庚定。副作用有低血压、晕厥、倦怠和抗药性,长期应用可并发腹膜后、心瓣膜和其他组织纤维化性损害以及水潴留。

    (2)赛庚定(cyproheptadine,periactin):6~30mg/d口服。如为了缓解急性症状,可予50~75mg加于 100~200ml生理盐水中静滴,疗效与甲基麦角酰胺相似,但控制潮红比后者为优。副作用与甲基麦角酰胺相似,但不会引起纤维化性病变。(3)noznam:可分解5-HT,常用2.5g静脉注射。

     3、激肽释放酶抑制剂 

    下列药物可选用:

    (1)抑肽酶(trasylol):可抑制激肽释放酶,作用最快最强,可使血中缓激肽迅速破坏,低血压得以缓解。常用2.5~12.5万u静脉注射,24小时内可用250万u。

    (2)6氨基己酸(6-amino caproic acid):能对抗激肽释放酶。先以5g静脉滴入,继以1g/hr维持。

    (3)iniprol(Cy66):也能抑制激肽释放酶。可用100万u静脉注入,必要时可加大剂量。

    (4)苯氧苄胺(phenoxybenza mine):予10~30mg/d。可抑制激肽释放酶的释放。

    4、其他药物的应用

    (1)抗组织类药物:在少数组织胺升高者有助于控制潮红。

    (2)皮质类固醇:可予强的松15~40mg/d,对伴有类癌综合征的前肠型类癌有明显效果,对其他类癌无效。

    (3)甲哌氯丙嗪(prochlorperazine):10mg每日3~4次,偶有助于控制潮红。酚噻嗪(phenothiazine)对缓解前肠型类癌内分泌症状,有一定疗效。

    (4)甲基多巴(methyldopa,aldome):250~500mg,每6~8小时一次,有助于缓解腹泻。

    (5)生长抑素制剂善得定(Sandostatin):近年文献报告善得定能有效控制类癌综合征的症状,并使肿瘤缩小。每次250μg,皮下注射,每日2~3次,可使皮肤潮红及腹泻在短时内迅速控制,血清素迅速下降,具有较好的姑息疗效。

    5、化学治疗 

    阿霉素(adriamycin)或5-Fu均各有20%左右的有效率。链脲霉素(streptozotocin)与5-Fu的联合应用,可取得33%的有效率。中数有效维持期为7个月。近年来有报道使用α-干扰素治疗,可以缓解类癌综合征的症状。每日300万u~600万u,肌注,有效率为47%,中数有效维持期34个月。

    6、支持疗法 

    食物应富于营养和热卡,补充蛋白质,给予足够维生素,避免可诱发皮肤潮红和腹泻的食物如牛奶制品、蛋类、柑桔等。[3]

    饮食保健/类癌 编辑

    宜清淡为主,多吃蔬果,合理搭配膳食,注意营养充足。
    忌烟酒忌辛辣。忌油腻忌烟酒。忌吃生冷食物。

    预防护理/类癌 编辑

    1、定期检查,及时发现、手术。
    2、治疗后做好随访。

    病理病因/类癌 编辑

    类癌综合征发生于类癌的机会较多,并多有广泛的肝转移。类癌最具特征性的生化异常是5-羟色胺(5-HT)及其代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)的过量生成。正常情况下膳食中的色氨酸99%被用于合成烟酸和蛋白质,而类癌患者所摄入的色氨酸一半以上被色氨酸脱羧酶转化为5-羟色氨酸(5-HTP),进而生成5-HT,并代谢为5-HIAA。最近研究证实类癌不仅产生胺而且产生肽、PP物质、胃动素及前列腺素等。类癌体积小,在直径不超过3.5cm时,一般不引起症状和体征。当类癌体积大时,产生多量的分泌物使食物中全部色胺酸转变成5-HT等。因癌肿肝脏转移使肝脏不能有效地代谢、灭活原发癌的产物,类癌的分泌产物则通过肝静脉进入体循环。肝转移瘤体积较原发类癌大,也产生多量分泌产物进入体循环而引起一系列改变。5-HT形成后进入血液被血小板所摄取携带,分布于组织中,作用于靶细胞。
    Oberndorfer在1907年首次提出类癌为一种生长缓慢的肠道腺癌,并提出类癌这一名称。Masson在1928年证明类癌起源于肠黏膜的嗜银细胞,因该细胞显示亲银染色故名。Lembeck在1953年首次于类癌组织中发现5-HT,并证实是引起类癌综合征的生物活性物质。1954年Thorson和Lsler等各自独立报告了类癌综合征病例。类癌临床上并不罕见,但只有少数病例发生类癌综合征,不同胚胎起源的类癌具有不同的生化、病理及临床特征,Williams将类癌分为前肠、中肠和后肠三种。概括地说,来自前肠的类癌(胃十二指肠、支气管)为不亲银性,由于缺乏芳香氨酸脱羧酶,故5-HT生成较少,而5-HTP含量较高,它们也可产生组胺和各种肽类;来自中肠(小肠、回盲部、升结肠、胰腺、部分横结肠)的类癌为亲银和嗜银性,能产生较多的5-HT。前肠类癌分泌5-HT及5-羟色氨酸、胰舒血管素、血管活性胺和多肽激素,产生内分泌肿瘤综合征;中肠类癌分泌5-HT,显示典型类癌综合征。后肠类癌多无功能在临床上多呈静止状态。胰腺类癌为中肠

    疾病诊断/类癌 编辑

    1.支气管哮喘
    (1)反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。在询问病史时,应注意询问症状是否发生在:特殊季节和气候条件下;访问某一特殊地点时,如家里、学校或工作地点;做某些特定事情,如整理床铺、照料小动物或烹饪时。
    (2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
    (3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
    2.功能性消化不良?功能性消化不良有上腹隐痛或胀痛,少数患者呈烧灼痛、饱胀或早饱、嗳气、恶心和呕吐、反酸、烧心、纳差等。部分FD患者还有下消化道症状,表现为腹泻、便秘或腹泻与便泌交替、排大便不尽感。部份患者有精神症状,如抑郁、焦虑、疑病、恐惧等。

    检查方法/类癌 编辑

    实验室检查:
    主要用于类癌综合征的诊断:
    1.尿中5-HIAA测定  类癌综合征者此项检查值增高,因99%的5-HT在体内转变成5-HIAA,经尿排出,故测定24h尿内5-HIAA增高者有诊断价值。此病人多数血浓度>120μg/L,尿中5-HIAA超过30mg/24h尿。超过50mg/24h尿则有确诊价值。
    2.尿内5-HT或5-HTP(5-羟色氨酸)测定  如发现尿中5-HIAA排泄低、应进一步采用纸上层析法测定有否5-HT或5-HTP增加。
    3.类癌肿瘤组织中5-HT测定  肿瘤组织中5-HT明显升高。此法比尿中5-HIAA测定更为敏感。
    4.五肽胃泌素激发试验  五肽胃泌素激发试验对类癌综合征的诊断有帮助,按0.6μg/kg静脉注射五肽胃泌素后1、3、5、10、15min取血测5-HT,全部病例血5-HT的升高均>40%或>50μg/L。
    5.粗筛试验  在滤纸上滴一滴病人的尿,再喷洒偶氮P-二硝基苄胺,如呈现红色,则为阳性,表明尿中5-HIAA增多。如呈紫色,则为嗜铬细胞瘤,这一试验有助于对二者的鉴别。
    6.测定全血、血浆或血小板中5-HT,有助于诊断,但方法繁琐,难以推广应用。
    7.铬粒素  目前已知的神经内分泌细胞标志物有神经元特异性烯醇酶、铬粒素、突触素等,这些标志物大多被用于肿瘤的免疫组化鉴定,能用于循环标志物的主要是铬粒素。铬粒素为一种分泌性蛋白,广泛分布于正常神经内分泌细胞或肿瘤细胞的神经内分泌颗粒内。现已鉴定出3种铬粒素蛋白,即铬粒素A,B,C,其氨基酸结构不同,但是有许多共同的生化特点。用免疫组化或放免法表明类癌铬粒素水平升高者可达90%~100%,有一组报道提示在44例类癌、17例散发型胰腺内分泌肿瘤和11例合并家族性多发性内分泌肿瘤的胰腺内分泌肿瘤中,血浆铬粒素A升高者达99%,铬粒素B和C水平升高者分别为88%和6%。说明铬粒素A或B是胰腺内分泌肿瘤诊断的一项很有价值的指标。
    8.诱发试验  在潮红非发作期,可用诱发刺激试验使之发作。常用方法有:
    (1)令病人饮酒10ml,约1/3的病人3~5分钟后出现皮肤潮红。
    (2)注射肾上腺素5~10μg或去甲肾上腺素15~20μg后1~2min,类癌综合征病人可出现面颈部皮肤潮红,同时可出现结合膜出血,流泪,呼吸增快。本法可出现血压降低及休克症状,故应慎重使用。

    其他辅助检查:/类癌 编辑

    定位诊断是胰腺内分泌肿瘤诊断中不可缺少的部分,因为只有确定肿瘤为单发性或多发性,位于胰腺内或胰腺外。以及是否有肝脏或淋巴结转移,才能制订正确的治疗方案。
    1.常规无创性影像诊断  目前影像诊断的手段很多,设备也很先进,但总的看来,在胰腺内分泌肿瘤诊断方面,特别是小的肿瘤的检出,效果仍不够满意,CT、超声和MRI可检出10%的直径<1cm的肿瘤,30%~40%的直径为1~3cm的肿瘤和50%的直径3cm的肿瘤,血管造影可检出20%~30%的直径<1cm的肿瘤。对于肝转移瘤,超声的检出率为20%,CT为35%~74%,血管造影的检出率为33%~86%,MRI的检出率为4l%~83%,这说明,目前的影像诊断方法可使相当一部分较小的原发性胰腺内分泌肿瘤漏诊。
    2.胰腺内分泌肿瘤的介入性定位检查  由于目前的影像诊断手段对于胰腺内分泌肿瘤的定位效果尚不够满意,因此在设备和技术水平具备的条件下,应尽可能进行包括介入性诊断方法在内的各种新的诊断方法。介入性定位检查包括介入性血样本收集和介入性激发试验,它们既是生化诊断,也是定位诊断。
    (1)经皮经肝门静脉插管取血(percutaneous transhepatic portal vein catheterization,PEPVC):将导管经皮经肝由门静脉插入脾静脉,直至脾门,并在透视定位监视下分段取血进行激素测定,当激素浓度梯度>50%时为阳性。

    激素浓度梯度的计算公式为
    梯度%=[(选择性血管激素浓度一周围血管激素浓度)÷周围血激素浓度]×100%
    (2)选择性动脉胰泌素或钙激发试验(Selective arterial injection of secretin/calcium,SAIS/SAIC):近年来通过选择性动脉插管注射促胰液素或钙剂等药物,刺激肿瘤激素分泌,并通过肿瘤的引流静脉收集血液并测定其浓度。此法的优点是可以在血管造影的同时进行,不必另行一次介入性操作SAIS/SAIC阳性标准的计算方法同PTPC。
    胰腺内分泌肿瘤应用介入性定位诊断的原则建议:①首先应进行常规影像诊断,如肿瘤已有转移,则PTPC或SAIS/SAIC均无必要;③对VIP瘤、生长抑素瘤,胰高糖素瘤、ACTH瘤等可考虑首选PTPC;③胰岛素瘤可首选SAIC;④胃泌素瘤可首选SAIS。
    3.胰腺内分泌肿瘤的激素受体核素显像
    (1)生长抑素(SS)受体核素显像:用经典的受体结合试验及体外放射自显影技术已证明人的许多肿瘤均含有SS受体,如胰腺内分泌肿瘤、垂体瘤、类癌、小细胞肺癌、甲状腺髓样癌、神经节瘤、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、星状细胞瘤等。近来已先后应用123I-奥曲肽、111In-生长抑素五肽、125I-Tyr3-奥曲肽和(111In-DTPA-D-Phe1)-奥曲肽进行胰腺内分泌肿瘤的定位检查,后者的优点是由肾脏排泄而非由胆汁分泌,不影响肝脏和其腹部病变的检查,可发现75%~100%的胃泌素瘤和80%~90%的除了胰岛素瘤以外的其他胰腺内分泌肿瘤。另外,奥曲肽核素扫描还能检出92%的肝内转移瘤,对于鉴别小的肝内转移灶和肝内血管性病变特别有帮助。
    (2)VIP受体核素显像:体外实验表明,在分化良好的胃肠胰腺内分泌肿瘤中,几乎全部有VIP受体表达,而在未分化的此类肿瘤中,约半数有VIP受体表达。根据这一观察,现已将VIP受体影像应用于临床。初步结果显示,在同一组类癌和胰岛素瘤患者中,VIP受体核素显像的阳性率为92.9%(13/14例),与奥曲肽核素显像的阳性率90.9%十分接近。
    4.胰腺内分泌肿瘤的超声内镜诊断和定位应用超声内镜(EUS)诊断胰腺肿瘤是近年来胰腺疾病诊断的新进展,在有经验的内镜学家操作下,EUS是检出原发肿瘤的最有效的手段之一,通过十二指肠腔和胃体部,可以分别对胰头部和胰体尾部肿物进行比CT和体表超声(US)更为满意的观察,因此,EUS对于胰腺内分泌肿瘤有较大的诊断价值。综合文献结果,在75例胰腺内分泌肿瘤中61例EUS有所发现,敏感性为81.3%;其中有39例同时作了EUS、CT和US,阳性率分别为84.6%,17.9%和10.3%;在CT阴性而被EUS检出的胰腺内分泌肿瘤中,肿瘤直径大多<15mm(5~21mm)。说明:EUS在胰腺内分泌肿瘤的诊断中有其独到之处。

    并发症/类癌 编辑


    1.肺部  表现为哮喘和呼吸困难,在20%~30%的病人中发生,与支气管哮喘相似。
    2.胃肠道  腹痛、腹胀及里急后重较为常见,腹泻为小便样,每天可达10~20次,泻前可伴有腹痛或绞痛。
    3.心脏  可出现心跳快、血压降低或休克。晚期可有充血性右心衰竭,表现端坐呼吸,下肢水肿。

    预后/类癌 编辑

    胰腺类癌是一类罕见而有特征性症状的肿瘤,早期发现有赖于医师对本病的认识和警惕,确诊则依靠基础或激发试验下血浆特异性激素的检测。应用各种影像诊断和介入性诊断手段进行肿瘤定位在本病的诊断中居重要地位。胰腺类癌均具有潜在的恶性,但恶性程度一般较低,预后较好,因此对本病的治疗应采取尽量积极的态度,包括扩大根治术、积极的全身或介入性化疗以及对症支持疗法可达到较为满意的疗效。

    发病机制/类癌 编辑

    类癌的临床表现和它的部位及起源密切相关,也取决于其所产生的肽类和胺类介质。类癌可产生多种化学介质如5-HT、缓激肽、肾上腺素类、前列腺素类以及多种胃肠肽和神经肽,包括活性肠肽、P物质、神经激肽A、B、K、胃泌素、胆囊收缩素、促胰液素、胰高糖素、肠高糖素、胃泌素释放肽、生长抑素、胰多肽、酪神经肽、胰岛素、神经降压素、胃动素、降钙素、甲硫脑啡肽、β内啡肽、甲状旁腺激素,ACTH以及绒毛膜促性腺激素等。许多类癌可分泌二种或二种以上的激素,原发类癌与转移类癌中所含有和分泌的激素可以不同,这在类癌的免疫组化研究中得到了证实。
    类癌所分泌的胃肠肽类激素和化学介质可产生相应的病理生理和临床表现。在一组353例类癌的报告中,58%患者有2种或2种以上激素,9%患者在临床上有2种或2种以上激素增多的表现,0.6%患者在不同时期可表现出不同的内分泌症状;不少类癌表现为典型的内分泌肿瘤综合征,如卓艾综合征、肢端肥大症、库欣综合征和高甲状旁腺素血症等。卵巢畸胎瘤内的类癌所分泌的酪酪肽(PYY),可能是患者严重便秘的原因。但在许多情况下,类癌所产生的多种肽类激素并不产生相应的临床症状。
    有关类癌综合征的病理生理至今并未完全弄清。大量研究表明,5-HT及其代谢异常是类综合征最突出的生化表现,约84%类癌综合征患者的血5-HT或尿5-HIAA增高。5-HT可能与类癌综合征的腹泻相关,给志愿者体内注射5-HT或在体外予肌条5-HT均可观察到胃肠动力的改变,如小肠动力增强及通过加速,胃及结肠动力抑制;给予5-HT阻断剂可减轻腹泻。缓激肽被认为是引起皮肤潮红的介质之一。在自发或药物诱发的类癌综合征患者的潮红过程中,肝静脉血中缓激肽的水平升高,静脉注射缓激肽可导致这些病人典型的皮肤潮红。其他可能参与的介质还有速激肽类物质,包括P物质,神经肽K(NPK),神经激肽A(NPA)等。过去认为类癌性心瓣膜病是由5-HT引起,然而最近发现在尿5-HIAA下降之后的心瓣膜病仍在发展,有证据表明,由肿瘤细胞产生的多种转化生长因子(TGF)可能在心内膜纤维化的形成中起一定的作用。总之,类癌综合征的发生是多种肽类激素和介质协同作用的结果。

    相关文献

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    参考资料
    [1]^引用日期:2011-06-20
    [2]^引用日期:2010-04-16
    [3]^引用日期:2010-04-16
    扩展阅读
    1类癌综合症
    2类癌的症状表现
    3类癌的治疗方法

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