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  • 糖尿病肾衰竭

    糖尿病肾衰竭是最常见的糖尿病慢性并发症。糖尿病肾衰竭的早期症状不明显,若诊断和治疗不及时,可使糖尿病肾衰竭的病情逐渐进展,继而出现严重的代谢紊乱直至糖尿病肾功能衰竭,糖尿病肾衰竭患者或丧失劳动能力或导致死亡。

    糖尿病肾衰竭在临床上分为五期,即肾小球高滤过期、静息期、微量蛋白尿期、临床期和肾功能衰竭期。

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    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 糖尿病肾衰竭 症状表现: 不明显
    范畴: 糖尿病全身性微血管病变范畴 本质: 最常见的糖尿病慢性并发症

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    概述/糖尿病肾衰竭 编辑

    糖尿病肾衰竭是最常见的糖尿病慢性并发症,糖尿病肾衰竭可严重危害人们的身体健康。糖尿病肾衰竭的早期症状不明显,若诊断和治疗不及时,可使糖尿病肾衰竭的病情逐渐进展,继而出现严重的代谢紊乱直至糖尿病肾功能衰竭,糖尿病肾衰竭患者或丧失劳动能力或导致死亡。

    糖尿病肾衰竭在临床上分为五期,即肾小球高滤过期、静息期、微量蛋白尿期、临床期和肾功能衰竭期。开始肾小球率过滤增高和肾脏轻度肿大;第二期时,在运动后出现尿蛋白排量增高,肾小球结构出现损害;第三期,持续微量尿蛋白增高,这是诊断糖尿病肾衰竭的早期指标,前三期是糖尿病肾衰竭的早期,若进行有效治疗可以逆转病情;一旦大量蛋白尿(尿蛋白试纸呈阳性)出现,就进入第四期即临床糖尿病肾衰竭期,则肾病的进展只能被延缓,而不能停止。进入第五期后,临床症状进一步加重,可出现贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调,甚至出现尿毒症性脑功能障碍,最终死于尿毒症性昏迷、继发感染、心功能不全和心脑血管意外。

    发生机理/糖尿病肾衰竭 编辑

    糖尿病肾病(DN)是指与糖尿病代谢异常有关的肾小球硬化症,属糖尿病全身性微血管病变范畴,是一种临床常见的继发性肾脏病。其临床表现主要为蛋白尿、水肿、高血压、高血脂、低蛋白血症、糖尿病性视网膜病变氮质血症

    糖尿病肾衰竭是糖尿病的主要并发症之一,尤其是多年的糖尿病患者,其发病几率会更高,少有不慎,糖尿病就会导致糖尿病肾病的发生,进而出现糖尿病肾衰。下面就让我们来看一下糖尿病导致慢性肾衰的发病机理有哪些。

    1、由于糖尿病患者血糖过高,造成肾小球的生化组成异常,引起血管的通透性增加,使血浆蛋白漏出,促使肾小球硬化的形成,糖尿病肾病出现后没有得到及时专业的治疗,从而导致糖尿病肾衰。

    2、幼年糖尿病病人的血浆中生长激素的水平较高,其与过高的血糖参与糖与蛋白质的复合物的形成,因而加重了糖尿病性肾病的损害,使糖尿病肾衰竭提前进入。

    3、糖尿病肾衰的发生还与糖尿病人容易继发各种感染,如反复发生的泌尿系严重的感染可以造成肾皮质坏死。

    糖尿病早期,由于其对肾脏的损害具有隐匿性,因此肾衰竭的症状并不明显,随着病情的发展,肾小球硬化状态变得明显,受损的肾小球个体越来越多,越到后来发展越快,最终导致蛋白尿等症状,使其进展为糖尿病肾衰竭。

    血液透析/糖尿病肾衰竭 编辑

    并发症

    血液透析都会伴有不同程度的并发症,糖尿病患者尤其严重,以下便是糖尿病肾衰竭患者常见的血液透析并发症。

    1、低血压,它的发生率约为20%,尤其是在糖尿病患者当中。可以采取碳酸氢盐或高钠透析液,选择生物和溶性好的透析膜,同时应用EPO纠正贫血。

    2、血透高血压,发生几率约为50%,约有50%的糖尿病肾衰竭患者需要抗高压治疗。可选用ccb和中枢扩血管药物。

    3、视网膜病变,约有97%的终末期患者有明显的视网膜病变,通过控制血糖、血压、充分透析或低分子肝素透析等方法可以减轻视网膜的病变。

    4、血糖和胰岛素的调节,维持性血液透析的DM患者对胰岛素敏感性可升高或下降,因此其胰岛素调节较困难。DM患者在透析中和透析后血糖升高,对胰岛素需要量增加。引起DM透析者低血糖的原凼有透析不充分、食欲降低、进食减少;肾脏胰岛素降解率下降、内源性胰岛素增加;用B受体阻滞剂,干扰糖的代谢;用无糖透析液。充分透析后,对胰岛素敏感性增加;DM胃轻瘫可致胃排空延迟,出现餐后低血糖。

    5、与血管通路有关的问题,动-静脉瘘主要并发症有血栓、狭窄、感染、假性动脉瘤形成和高动力性心衰。少数DN终末期血液透析患者,动一静脉瘘可导致慢性手肿、拇指疼痛综合征和桡动脉窃血综合征。

    6、骨病,DN行血液透析者的骨病特点为低转化骨病,血透几年后,钒在骨表面沉积,最早在透析后2年即出现骨痛和骨折,因此DMESRD行血透者不应服含铝的磷结合剂,可用活性维生索D,、钙剂以及去铁胺驱铝治疗。

    7、营养不良的症状很常见,要达到满意的营养状态,膳食总热量应达到104.6~125.5 kJ/(kg·d),其中50%的热量来自碳水化合物。蛋白质摄人量达到1.3~1 5∥(kgd)。在严重感染或其他严重并发症期间,应通过胃肠内或胃肠外加强营养支持治疗。用含糖透析液进行血液透析,透析液中葡萄糖含量最少达到11.1。mmovL。

    8、心理和社会问题:几乎所有的DM ESRD患者都会发生一过性和(或)永久的抑郁状态。失明、害怕截肢、饮食和水限制的压力均促成抑郁状态的发生。

    方式

    无论何种治疗方法的选择,都要进行相关的综合考虑。此阶段的透析方式主要有两种即血液透析(HD)和腹膜透析(PD),由于受老年、开始透析时存在的合并症及蛋白质营养不良等因素的影响,糖尿病透析患者的死亡危险是非糖尿病透析患者的1.5倍,因此,在透析方法的选择上应当谨慎。

    血液透析在美国、日本等国家是糖尿病终末期肾衰竭患者最长选择的方式。它的特点是高效率。能够在短时间内(4-5h)有效地清除毒素及体内过多的水分,纠正电解质和酸碱平衡紊乱,在透析过程中会丢失一些氨基酸和肽类,蛋白质丢失量较少,同时它还便于经常随访。但是,容易使患者出现低血糖高钾血症、低血压和血管道路功能不良等症状。

    腹膜透析则具有易于纠正贫血、液体控制度和血压控制度较好、腕管综合征发生少、有益于残余肾功能的保护、可在腹腔内注射胰岛素和不依赖机器等优点,但同时也有加重胃瘫痪、腹膜炎的危险等不利因素。

    没有随机的进行相关比较在两种透析方式中糖尿病患者的存活率。于HD相比,患者小于45岁进行PD有更高的存活率和更少的合并症,尤其是开始透析时无心脏病和不吸烟的患者;年龄较大的(大于60岁)患者,以HD较好。

    终末期/糖尿病肾衰竭 编辑

    糖尿病终末期肾衰竭患者开始透析的时机要比非糖尿病所致者早一些,当肌酐清除率(CCr)为10-15ml/min时,便应该开始,如果尿毒症症状明显,CCr为15-20ml/min时就应该开始透析治疗。因为糖尿病患者一旦出现肾功能不全,经常进展迅速,常见的现象便是当患者还处在肾病综合征阶段,其CCr已经开始下降,在肾功能损害并非很严重时,则可出现明显的尿毒症症状和难以控制的水钠潴留,它与患者存在的其它糖尿病并发症如心血管病变、胃肠道病变等和低白蛋白血症、营养不良有着密切的关系。

    同时,当CCr小于10-15ml/min时,则不易控制血压,可加速糖尿病的视网膜病变、加重心脏、脑血管病变等。如果及早治疗,不仅可以有效缓解肾脏方面的众多问题,还可以较好的纠正营养不良状况,更好的保持残存的视力。

    疾病预防/糖尿病肾衰竭 编辑

    1.严格控制血糖及干体重。因为长期高血糖状态及肥胖是糖尿病肾病发病的最主要因素,也是预防的关键。

    2.饮食上:控制盐及油的摄入。每日植物油20~30ml;补充维生素、叶酸及矿物质。应限制磷的摄入量在800mg/天以下;蛋白质的摄入,早期糖尿病患者可不限制蛋白质的量,而一旦进入肾衰竭下降到60ml以下或有蛋白尿则应限制蛋白质的摄入量,否则会加重肾脏损害。这时蛋白质每日摄入量应低于0.8g/kg,并尽量选择优质低蛋白质(鱼、肉、蛋类)采取限制保质的原则。

    3.慎选口服降糖药。尽量选择对肾脏毒性小的药物。

    4.胰岛素治疗。对于口服药控制不好或已有肾功能损害的患者应尽早使用胰岛素。

    5.若合并高血压须降压治疗。

    6.定期进行血糖及尿蛋白的检测,一旦发现蛋白尿应尽快找出相关医生诊治。

    7.糖尿病患者要每天在家人或者护士的带同下适当的做身体锻炼,不易过劳,要保持好的心情。

    饮食治疗/糖尿病肾衰竭 编辑

    当尿中出现微量蛋白时,即是肾功能损伤的最早信号,就要开始保护肾功能、减轻肾脏负担的各种措施,以防肾功能损害的加重。饮食治疗的重点是控制血糖、调整蛋白质摄入量和质。

    糖尿病肾病肾功能衰竭饮食原则:

    ⒈热量要充足: 适当增多糖类的摄入,以保证每日每千克体重30~40千卡的热量摄人。饮食方面可适当多吃山药、土豆、粉丝、粉条、藕粉,甚至水果、蔗糖、麦芽糖等。

    ⒉优质低蛋白饮食: 应限制蛋白质摄人总量1期2期病人蛋白质总摄人每日应控制在30~40克,4期病人控制在30克以下,5期病人则应控制在 25克甚至20克以下。应适当增多优质蛋白在蛋白质摄人总量中所占比例,可多吃牛奶、鸡蛋白等动物蛋白,减少植物蛋白摄人,可少吃主食,禁食豆类食品及其制品。

    ⒊高钙低磷饮食: 限制高磷食品,禁用动物内脏及南瓜子等干果,适当加用含钙高的食品,如海带丝、绿色蔬菜等。动物蛋白如瘦肉等含磷较高。可通过先煮肉,弃汁炒肉的办法,减少磷的摄人。 低脂高纤维高维生素饮食 禁食动物油,尽量少吃肥肉,多吃玉米面、荞麦面等粗粮、甘 薯、芋头、海带丝、蔬菜等高纤维素和高维生素食品,血糖控制好 者,也可吃桃、梨、橘、柚、橙、苹果等水果。

    检查/糖尿病肾衰竭 编辑

    (一)尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法,但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性,故测定血糖是诊断的主要依据。

    (二)尿白蛋白排泄率(UAE)20~200μgmin,是诊断早期糖尿病肾病的重要指标;当UAE持续大于200μgmin或常规检查尿蛋白阳性(尿蛋白定量大于0.5g24h),即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显,较多白细胞时提示尿路感染;有大量红细胞,提示可能有其他原因所致的血尿

    (三)糖尿病肾病晚期,内生肌酐清除率下降和血尿素氮肌酐增高。

    (四)核素肾动态肾小球滤过率(GFR)增加和B超测量肾体积增大,符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降,但肾脏体积往往无明显缩小。

    (五)眼底检查,必要时作荧光眼底造影,可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变

    病分期/糖尿病肾衰竭 编辑

    糖尿病肾病的分期主要包括五个见如下:

    Ⅰ期:这一期主要的以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。这种初期的病变与患有高血糖的水平是一致的,但是可逆的,经过医院给予的胰岛素治疗可以得以恢复,但是专家解释会所不一定能完全的恢复到正常的状态。

    Ⅱ期:该期患者的尿白蛋白排出率已呈现正常但肾小球已出现结构上的改变。这期肾脏内尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20μg/min或<30mg/24h),运动后UAE增高组可恢复。肾小球毛细血管基底膜(GBM)开始增厚,系膜基质开始增加,GFR多高于正常范围并与血糖水平呈现一致,GFR>150mL/min患者的糖化血红蛋白常>9.5%。GFR>150mL/min和UAE>30μg/min的病人更易发展为糖尿病肾病的可能很大。

    Ⅲ期:此期又被叫做是早期糖尿病肾病。患者肾脏尿白蛋白排出率为20~200μg/min,病人的血压出现轻度的升高趋势,开始出现肾小球的功能减退。

    Ⅳ期:是临床上的糖尿病肾病或显性的糖尿病肾病。这一期的特点是患者开始出现大量的白蛋白尿(每日大于3.5克),水肿和高血压。糖尿病肾病患者的水肿开始变得比较严重,对利尿药反应差。

    Ⅴ期:即为终末期肾功能衰竭期。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白就有可能发展为糖尿病肾病,由于肾小球基膜广泛增厚,肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球坏退,肾脏滤过功能进行性下降,导致肾功能衰竭。

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