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  • 经皮冠状动脉介入

    经皮冠状动脉介入( percutaneous coronary intervention,PCI),既往称为经皮冠状动脉血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA),是指经导管通过各种方法扩张狭窄的冠状动脉,从而达到解除狭窄,改善心肌血供的治疗方法。

    编辑摘要

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    基本症状/经皮冠状动脉介入 编辑

    经皮冠状动脉介入经皮冠状动脉介入
     冠心病常见的临床类型有心绞痛、心肌梗死等,也可以发生心律失常和心力衰竭等,是威胁人类健康的主要疾病之一。传统的治疗采用非药物治疗和药物治疗两种,非药物治疗包括休息、吸氧、止痛等,药物治疗包括扩血管药、抗凝血药、抗血小板药、调脂药、静脉溶栓等。我科采用介入治疗,即在DSA下,将球囊导管送到病变的冠状动脉,扩张狭窄的血管并植入支架支撑,这是内科治愈冠心病最有效的手段。这种方法创伤小、几乎无痛苦。 
     经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械,解除冠状动脉狭窄或梗阻,重建冠状动脉血流的技术。

    治疗方法/经皮冠状动脉介入 编辑

    经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)

    通过穿刺股动脉或桡动脉等方法将导管、导丝、球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位,进行扩张数秒钟~数分钟,消除冠脉狭窄。随着术者经验的积累、球囊性能的日渐精良,PTCA的成功率也不断增加。即便如此,普通球囊扩张的机理是由于球囊的高压扩张导致血管内膜、中膜不规则的撕裂,故PTCA仍有其自身的限制性:球囊扩张并不能总是使血管病变处充分扩张、血管内径充分增大,血管的弹性回缩,扩张处血管壁的撕裂、夹层和急性闭塞等。所以,单纯PTCA术后的再狭窄率仍有30%~35%。 

    切割球囊技术(CBA)

    切割球囊是1991年由美国的Barath peter开发研制的,是在普通球囊表面的纵轴上等角度地镶嵌着3~4枚、高度约为0.2~0.3mm的刀片,其扩张的机理首先是利用球囊的压力,使附着的刀片切开病变部位的内膜和中膜,继之由于球囊膨胀时的挤压作用,使支架内增生的内膜组织被推出支架的框架结构之外;所以CBA对血管壁的损伤较小,由此引起的血管壁的炎症反应轻,可以减少术后再狭窄的发生率下降至15%左右。  

    冠脉内支架术(STENT)

    冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不锈钢(或其他金属如钴合金)的、起支撑作用的管状物,它附着在球囊的表面,由输送系统送至血管病变处释放。它完全解决了PTCA术后血管弹性回缩、负性重构所引起的再狭窄,使术后再狭窄率明显降低,约13%~18%。但由于其加重了局部内膜增生,支架内亚急性血栓形成等并发症仍然困扰着心脏科的医师们;随着冠脉介入治疗的进展,抗血小板药物(氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂)和抗凝药(肝素)的应用,使血栓的发生率明显下降,低于0.5%;而药物涂层支架(雷帕霉素、紫杉醇等)的出现,使支架术后的再狭窄率再次降低到10%以内,给人们以极大的鼓舞,但这还有待于长期、大样本、多种病变类型的疗效观察后的循征结果。即使出现了支架内的再狭窄,还可再次使用CBA和血管内近距离放射治疗。 

    冠脉内旋切旋磨术

    旋切(TEC)技术是经管腔切割粥样硬化斑块,吸出碎屑,主要用于治疗有弥漫性退行性变的大隐静脉移植血管和含有血栓的冠状动脉。而旋磨术(Rotablator)是采用一个快速旋转的磨头,装在可弯曲的金属驱动轴的顶端,用以将动脉管腔内的粥样硬化斑块岩碎,使管壁“光滑”。适用于高度钙化的、无弹性的、不易扩张的偏心性和弥漫性病变。但由于术后旋磨下来斑块碎屑在冠脉远端造成栓塞,其远期疗效有待于随机研究。 

    冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置

    这是近两年来主要针对急性冠脉综合症患者的冠脉内含有大量血栓或静脉移植血管病变的有效治疗方法,血栓抽吸术是在PTCA的基础上,利用负压抽吸原理使血栓通过抽吸导管抽吸到血管外;远端保护装置是通过在目标血管远端放置一个球囊或伞状物,以防止介入操作过程中小的血栓或斑块脱落至血管远端导致栓塞。 

    激光血管成形术

    通过3种不同的机制直接消除粥样斑块,其相对作用的大小取决于激光能量的波长和强度。由于激光成形术的操作较复杂,并发症较多,再狭窄率未见较其他介入技术少,故此项技术的应用在临床上并未普遍。 

    基因治疗

    目前正渐渐被临床所接受,从冠脉内注入FGF和/或骨髓干细胞,以促进心肌毛细血管和侧支循环的形成同时补充心肌细胞数;到现在先以NOGA系统标测坏死心肌的部位和范围,再以冠状动脉造影明确目标血管,对目标血管先行PTCA治疗,后以over-the-wire球囊注入患者自身的骨髓干细胞,或通过NOGA系统直接将骨髓干细胞从心内膜直接注射到心肌内,以期在数周后在心肌坏死部位重新分化成心肌细胞,从而改善预后。 
         

    基本预防/经皮冠状动脉介入 编辑

    虽然冠心病的介入治疗技术在近20余年内快速地发展,它仍有一些并发症需要得到重视,如死亡、急性心肌梗死、需要急诊CABG、脑卒中、穿刺部位血管并发症、造影剂肾病等,这要求临床医生在决定给患者行冠脉介入治疗前做好术前准备,如患者术前的血、尿常规,肝肾功能,电解质,超声心动图检查患者心脏结构和功能等。术前患者在没有禁忌症的情况下,常规服用阿斯匹林、氯吡格雷等抗血小板药物,必要时同时加用低分子肝素抗凝治疗等。相信在做好以上的准备后手术的安全性更大,随着目前临床医师们经验的增加,手术小组配合默契,医疗器械的更新,这项操作措施的指征扩大,以往被视为绝对禁忌的病变(如左主干病变)在经验丰富的临床医师面前也可迎刃而解,而新型支架、基因治疗技术的出现,将进一步提高冠心病介入治疗的近期和远期效果,在治疗冠状动脉狭窄性疾病时,介入治疗技术的应用还将进一步扩大。[1]

    并发症/经皮冠状动脉介入 编辑

    1、冠状动脉痉挛:在冠脉造影或介入过程中,冠状动脉局部或弥漫的持续性收缩造成管腔狭窄,甚至闭塞。发生率在1%-5%之间。冠脉痉挛可以为自发,也可以为对比剂或器械操作诱发。冠脉痉挛时可无明显症状,也可出现明显的缺血症状,如胸痛、心肌梗死、心律失常,严重时可导致死亡。冠脉痉挛发生时可冠脉内注射硝酸甘油或钙拮抗剂。
    2、冠状动脉穿孔:比较罕见,但危害较大。表现为造影剂外渗至心包内,严重时可导致心包积血、心包压塞。大多数冠脉穿孔与介入操作有关,比如:导丝穿透血管壁;旋磨导致血管壁组织损伤;球囊膨胀过大导致血管壁过度拉伸等。另外,冠脉血管迂曲、钙化、成角或闭塞病变,在操作过程中也易导致冠脉穿孔。女性、高龄、糖尿病以及肾功能不全也是发生冠脉穿孔的高危因素。
    3、冠脉夹层:多见于球囊预扩张病变时,是导致冠脉急性闭塞的主要原因。表现为造影可见的管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或可见内膜片。
    4、冠状动脉急性闭塞:PCI时或PCI后冠脉血流发生阻滞或减慢。是PTCA时代的主要并发症之一,可以导致心绞痛、心肌梗死甚至死亡。支架应用后,冠脉急性闭塞的发生率明显减少。
    5、支架内血栓形成:为一种少见但严重的并发症。分为急性血栓形成(术后24小时内)、亚急性血栓形成(术后24小时-30天)、晚期血栓形成(术后30天-1年)和极晚期血栓形成(术后1年以上)。
    6、慢复流或无复流:是指PCI时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄,但远端前向血流明显减慢或丧失,心肌细胞灌注不能维持的现象。其原因复杂,确切机制尚不清楚,可能是由于血栓或斑块碎片栓塞远端微血管引起。
    7、支架脱落:较少发生。与病变特征、器械以及术者操作等因素有关。
    8、周围血管并发症:股动脉途径穿刺可见的并发症有血栓、栓塞、出血、血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。桡动脉途径可见的并发症有桡动脉痉挛、闭塞、前臂血肿、局部出血和骨筋膜室综合征等。
    9出血并发症:由于PCI术前后应用抗血小板药物,术中需要给予静脉肝素抗凝,所以围手术期的出血是PCI较为常见的并发症。主要包括:穿刺部位出血、消化道出血,甚至可发生脑出血。因此,对于出血高危患者应当合理应用抗栓药物,纠正可逆转的危险因素,尽量防患于未然。
    10、对比剂肾病:应用含碘的对比剂后,部分患者会发生肾损伤,发生率小于5%。多见于术后2-3天内,表现为血清肌酐水平比使用对比剂前升高25%或0.5mg/dl。多可自行恢复,极少数发生不可逆的肾损伤。



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    参考资料
    [1]^引用日期:2012-03-02
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    常见病

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