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  • 老年肝硬化

    肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化,假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累,以肝功能损害和门静脉高压为主要表现,晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 老年肝硬化 外文名: Elder Liver Cirrhosis 
    临床表现: 乏力,食欲减退、伴腹胀不适等 并发症: 肝性脑病、继发感染等
    就诊科室: 内科 发病部位: 肝脏
    相关检查: 血常规 常见病因: 毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积等

    目录

    病因/老年肝硬化 编辑

    引起肝硬化的病因很多,在我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主,国外以酒精中毒多见,常见病因为:①病毒性肝炎:主要为乙型,丙型和丁型病毒重叠感染;②酒精中毒:长期大量饮酒;③胆汁淤积;④循环障碍;⑤工业毒物或药物:长期接触四氯化碳,磷,砷等或服用甲基多巴、四环素等;⑥代谢障碍,如肝豆状核变性、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏病和半乳糖病;⑦营养障碍;⑧免疫紊乱;⑨血吸虫感染;⑩原因不明者称隐源性肝硬化。

    临床表现/老年肝硬化 编辑

    通常肝硬化起病隐匿,病程发展缓慢,病情较轻微可潜伏3~5年或10年以上,常分如下几期。①代偿期:可无症状或症状不典型,缺乏特异性。以乏力,食欲减退出现较早,且较突出,可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性,经休息或治疗可以缓解。患者营养状态一般,肝轻度大,质地结实或偏硬,无或有轻度压痛,脾轻或中度大,肝功能检查结果正常或轻度异常。②失代偿期:症状典型,主要表现为肝功能减退或门静脉高压症两大类临床表现。同时可有全身多系统症状。

    检查/老年肝硬化 编辑

    1.血常规

    在脾功能亢进时,全血细胞减少,以白细胞和血小板减少常见,但部分患者出现正红细胞性贫血,少数患者可为大细胞贫血。

    2.尿常规

    代偿期一般无变化,有黄疸时可出现胆红素,并有尿胆原增加。有时可见到尿蛋白、管型和血尿。

    3.肝功能试验

    肝功能很复杂,临床检验方法很多,但难以反应全部功能状态,需结合病情分析。

    4.肝储备功能的检测

    CT测定肝脏大小及容积、半乳糖清除率、尿素合成率、ICG。潴留率:BSP最大运转及贮存能力,以及药物转化能力等,可估测残存肝细胞群的功能量,估测肝硬化的严重程度,对肝病手术危险性估计也有价值。

    5.肝纤维化检测

    肝纤维化的最佳指标为血清Ⅲ型前胶原(P-Ⅲ-P),其次为单胺氧化酶(MAO),脯氨酰羟化酶,赖氨酸氧化酶、血清N-B-氨基-葡萄糖苷酶(NAG)、脯氨酸、羟脯氨酸等。近年还有测定、Ⅲ型前胶原抗体的Fab片断及板层蛋白浓度。在肝硬化及慢活肝尤其乙醇性肝硬化均有明显增高。

    6.免疫学检查

    (1)细胞免疫肝硬化患者E玫瑰花结成率、淋巴细胞转换率均降低。CD3、CD4、CD8细胞均有降低。T细胞在肝硬化患者也有降低。

    (2)体液免疫免疫球蛋白往往是丙种球蛋白升高,尤其IgG增高明显,高球蛋白症与肝脏受损、吞噬细胞清除能力降低、T细胞功能缺陷、B细胞功能亢进有关。自身免疫性慢活肝者还有自身免疫抗体。

    7.腹水检查

    一般为漏出液,如并发自发性腹膜炎,则腹水透明度降低,比重介于漏出液和渗出液之间,并发结核性腹膜炎时,则以淋巴细胞为主。腹水成血性应高度怀疑癌变,宜做细胞学检查。

    8.其他检查

    (1)超声波检查肝硬化时显示均匀的、弥散的密集点状回声、晚期回声增强、肝脏缩小,门静脉增宽,脾脏增厚等。

    (2)食管X线钡餐检查观察有无食管、胃静脉曲张。有静脉曲张时,钡剂于黏膜上分布不均,出现虫蚀样充盈缺损。胃底静脉曲张时,钡剂呈菊花样充盈缺损。

    (3)CT检查对晚期肝硬化,CT诊断可以代替腹腔镜和肝活检。

    (4)磁共振成像(MRI)磁共振成像与CT相似,能看到肝形态、脂肪浸润、腹水及血管是否通畅。两者各有优缺点。

    (5)核素扫描肝脏Kupffer细胞摄取和吞噬核素功能有改变。可示肝外形改变,常见有右叶萎缩,左叶增大,脾及骨髓显影,代偿期可见肝影增大,晚期肝影缩小,脾影增大。

    (6)胃镜检查诊断率较食管X线钡餐检查为高,可直接观察食管胃静脉曲张的程度、静脉曲张色调,有无红色征象及纤维素样渗出、糜烂、有助于预测出血的判断。

    (7)肝穿刺活组织检查可以确定诊断,了解肝硬化的组织类型及肝细胞受损和结缔组织形成的程度。

    (8)腹腔镜检查可直接观察肝外形,表面、色泽、边缘及脾等改变,亦可用拨棒感触及硬度,直视下对病变明显处做穿刺活组织检查,对明确肝硬化病因很有帮助。

    诊断/老年肝硬化 编辑

    肝硬化早期无任何症状或仅有一些非特异性消化道症状,体征也不明显,故使诊断困难,失代偿期的肝硬化诊断较易。诊断主要依据为:

    1.有病毒性肝炎、长期酗酒、营养失调、服用有肝损害的药物等病史。

    2.肝大、质地较坚硬表面不光滑,常同时有脾大者。

    3.有肝功能减退及门脉高压的临床表现。

    4.某些肝功能试验呈阳性改变。其中重要的有血清白蛋白降低、球蛋白升高、白球比值降低或倒置,蛋白电泳出现β-γ桥;血清肝纤维化指标升高;凝血酶原时间延长等。

    5.超声波CT或磁共振检查发现肝大或缩小、表面不光滑甚至凹凸不平、门静脉及脾静脉内径增宽、脾大、腹水等。

    6.腹腔镜肝活检病理检查发现假小叶形成。

    治疗/老年肝硬化 编辑

    本病无特殊治疗,关键在于早期诊断,针对病因和加强一般治疗,使病情缓解和延长其代偿期,对失代偿期患者主要是对症治疗,改善肝功能和抢救并发症。

    1.常规治疗

    (1)一般治疗①休息:肝功能代偿期患者可参加一般轻工作,注意劳逸结合,定期随访。肝功能失代偿期或有并发症者需要休息或住院治疗。②饮食:以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为宜。每天需热量125.5~167.4J/kg(30~40Cal/kg),食物热量分配应选碳水化合物、脂肪各占40%,蛋白质20%,严禁饮酒,动物脂肪摄入不宜过多,肝性脑病者应严格限制蛋白质食物。有腹水者,应予少钠盐或无钠盐饮食。有食管静脉曲张者,应避免粗糙坚硬食物。

    (2)去除病因药物中毒引起的肝损害时应停药。继发与其他疾病的肝损害,应先治疗原发病。寄生虫感染引起的肝损害,应治疗寄生虫病。营养不良引起的肝损害,应补充营养。细菌感染引起的,应以抗生素治疗。有慢性肝炎活动时,应控制肝炎,必要时抗病毒及免疫调整治疗,如干扰素、阿糖腺苷等。

    (3)抗纤维化治疗临床较为肯定的药物有泼尼松(强的松)、铃兰氨酸、秋水仙碱、青霉胺(D-青霉胺)。

    (4)补充维生素肝硬化时有维生素缺乏的表现,适当补充维生素B1,B2,C,B6,烟酸,叶酸,B12,A、D及K等。

    (5)保护肝细胞防治肝细胞坏死,促肝细胞再生的药物葡醛内酯(葡萄糖醛酸内酯),可有解除肝脏毒素作用,此外还有肌苷,辅酶A,均有保护肝细胞膜的作用,能量合剂、蛋白同化剂等均有促进肝细胞再生的作用,近年研究证明,肝细胞生长素、地诺前列酮(前列腺素E2)、硫醇类(谷胱甘肽、半胱氨酸)、维生素E等,有促进肝细胞再生作用。

    (6)腹水治疗①限制钠水摄入:每天摄入钠盐500~800mg(氯化钠1.2~2.0g),进水量限制在1000ml/d左右;②利尿剂:以保钾利尿剂与排钾利尿剂联合,间断应用为主。如单独使用排钾利尿剂,注意补钾,应定期监测电解质;③放腹水加输注人血白蛋白:每天或每周3次放腹水,每次4000~6000ml,也可以1次放10000ml,同时静脉输注人血白蛋白40g;④提高血浆胶体渗透压:每周定期少量,多次静脉输注鲜血或人血白蛋白,提高血浆渗透压,促进腹水的消退有帮助;⑤腹水浓缩回输:可放腹水5000~10000ml,通过浓缩处理或500ml,再静脉回输,可提高血浆蛋白浓度和有效血容量,改善肾血液循环,从而减轻或消除腹水;⑥腹腔-颈静脉引流:又称LeVeen引流法;⑦经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS):是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道。

    (7)并发症治疗①上消化道出血治疗;②肝性脑病治疗;③肝肾综合征治疗:④自发性腹膜炎治疗。

    (8)肝移植尤其是新型免疫抑制剂环孢霉素A的问世,使肝移植由实验阶段走向临床应用的新时期,成为挽救严重肝病患者的有效方法。

    2.康复治疗

    肝硬化患者应加强合理营养,尽量少用影响肝功能的药物,定期复查肝功及进行肝脏超声等影像学检查。对于伴有食管、胃底静脉曲张患者,应注意避免辛辣、粗糙食物及尽量少饮酒。针对肝硬化合并脾大,脾功能亢进患者,可考虑择期行脾栓塞术或脾切除术。针对肝性脑病患者,应注意避免高蛋白饮食并注意保持大便通畅。针对肝硬化合并腹水的患者应注意定期输注人血白蛋白。通过以上治疗,尽量减少肝硬化患者并发症,提高生活质量。

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