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  • 耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘

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    手术名称/耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘 编辑

    耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘

    别名/耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘 编辑

    耻骨上膀胱内修补术

    分类/耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘 编辑

    泌尿外科/膀胱手术/膀胱阴道瘘的手术治疗

    ICD编码/耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘 编辑

    57.8401

    概述/耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘 编辑

    膀胱阴道瘘是农村妇女的常见疾病,其病因为:①分娩损伤:最常见,占88%左右。主要由于分娩过程中胎头压迫阴道及膀胱过久,导致局部缺血、坏死而形成;②手术损伤:占5%左右,如子宫切除术及阴道手术等;③继发于宫颈癌及膀胱癌者较少见,占1%~2%。

    诊断:除根据病人阴道漏尿外,尚应进行以下检查:

    1.窥阴器检查 可显露瘘孔,注意观察瘘孔的位置、大小、阴道瘢痕程度及局部有无炎症等。

    2.亚甲蓝试验 膀胱内注入亚甲蓝溶液后,观察阴道内蓝色液体漏出的部位。如为输尿管阴道瘘,则阴道内将会流出蓝色的尿液。如为尿失禁,则蓝色液体自尿道外口流出。

    3.膀胱镜检查 可观察膀胱内瘘孔的位置、大小及其与输尿管口的关系和膀胱内炎症情况。静脉注射靛胭脂可了解两侧肾功能情况,以便决定手术方案。

    治疗:凡损伤性膀胱阴道瘘一经形成,均需手术治疗。一般在伤后3个月进行修复手术,因此时损伤处炎症已消退,瘘孔周围创伤已完全愈合,瘢痕亦已软化,为手术成功创造了有利条件。

    手术途径的选择:如为低位膀胱阴道瘘可经阴道修补。它具有创伤小,对全身影响小,并发症少及可重复修补等优点。高位较小的膀胱阴道瘘可经耻骨上膀胱内修复。高位较大的膀胱阴道瘘需经膀胱后壁修复。复杂性膀胱阴道瘘应经腹部及阴道联合途径修复,必要时可经耻骨途径修复。

    适应症/耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘 编辑

    耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘适用于高位、较小的损伤性膀胱阴道瘘。

    禁忌症/耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘 编辑

    宫颈癌、膀胱癌所致的膀胱阴道瘘。

    术前准备/耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘 编辑

    1.外阴如有尿浸性湿疹,可用1/5000高锰酸钾液坐浴清洗,擦干后涂以20%氧化锌软膏,以保护皮肤。

    2.局部清洁 术前3d开始每天作阴道清洗1~2次。外阴清洁每日4次。

    3.膀胱冲洗 术前3d经尿道插入留置导尿管,用1/2000呋喃西林液或庆大霉霉素等渗盐水灌注膀胱每天2~3次。

    4.先作尿培养、计数及药物敏感试验,术前选用细菌敏感的抗生素控制感染。

    5.术前1d晚予以灌肠。

    麻醉和体位/耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘 编辑

    一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或低位椎管内麻醉。体位取膀胱截石位。

    手术步骤/耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘 编辑

    1.切口 耻骨上下腹部正中切口或耻骨上弧形横切口,切口长约8~10cm。

    2.显露膀胱 依次切开腹壁各层及膀胱前筋膜,将腹膜反折从膀胱顶上部推开,暴露膀胱前壁。证实为膀胱后切开膀胱前壁。

    3.显露瘘孔 用膀胱拉钩牵开膀胱壁,显露膀胱三角区及瘘孔。仔细观察瘘孔与两输尿管口、尿道内口的关系,以决定是否需要插入输尿管导管,防止输尿管损伤。为了使瘘孔显露清楚,并便于操作,可用消毒的带丝线的乒乓球、玻璃球、木球或四方纱布块塞入阴道内,将丝线通过瘘孔进入膀胱作轻轻牵引,使瘘孔抬起,便于游离等操作。

    4.分离瘘管 用小圆刀片沿瘘孔边缘切开膀胱壁,分离膀胱壁与阴道壁,再用解剖剪伸入两层之间逐步分离,注意弯剪应朝向阴道壁方向,避免损伤膀胱壁。分离宽度以1.5cm为宜。

    5.切除瘘管 用组织钳夹住瘘管并提起,继续分离并剪除瘘管及其周围瘢痕组织,彻底止血。如输尿管口位于瘘孔边缘,修补手术不可能避免损伤时,需在修补的同时行输尿管膀胱再植术。剪断球上丝线,向阴道推出乒乓球。

    6.缝合阴道壁 彻底冲洗后,用2-0或0号可吸收线将阴道全层行纵行间断褥式外翻缝合,或间断缝合,缝线打结于阴道腔内,并使阴道粘膜翻向阴道腔。然后,再间断缝合阴道肌层。

    7.缝合膀胱后壁 用2-0或0号可吸收线将膀胱后壁全层或肌层做横行褥式内翻缝合。再用3-0可吸收线将膀胱粘膜做间断缝合。

    8.缝合膀胱前壁及膀胱造口 冲洗创口后,于膀胱前壁切口上端放入F26号蕈状导尿管。用2-0可吸收线连续或间断缝合膀胱前壁,再用间断褥式缝合加固。膀胱内注入亚甲蓝液200ml,观察阴道内有无蓝色液体漏出,以检测修补手术是否成功。如瘘孔不大,亦可不作膀胱造口,而用尿道留置三腔导尿管。

    9.放置引流 于耻骨后间隙放一橡皮管引流。逐层缝合腹部切口,以皮肤缝线将膀胱造口管固定。

    术中注意要点/耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘 编辑

    1.瘘孔周围组织游离必须充分,止血必须完善,缝合必须无张力。

    2.合理切除瘢痕:瘘管瘢痕组织切除时,如瘢痕较软,则适当修剪其边缘后即可缝合。如瘢痕较硬,则需充分切除,否则,常致愈合不良而使手术失败。但如瘘孔很大,估计彻底切除瘢痕后无法缝合时,则可适当切除至瘢痕较软处,以便缝合时保持无张力,手术仍可望成功。

    3.膀胱壁缝合前,必须观察两输尿管口喷尿情况,以免缝合时伤及输尿管口。

    4.阴道壁缝合时,粘膜应翻入阴道内。膀胱壁缝合时,粘膜应翻入膀胱。两者缝合的方向最好交叉,以利愈合。瘘孔缝合时的严密与准确是手术成功的关键。

    5.瘘孔修补后,要用亚甲蓝液注入膀胱内,观察阴道是否有蓝色液漏出,以检测修补手术成功与否。

    术后处理/耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘 编辑

    1.选用广谱、敏感及有效的抗生素防治感染,以保证修补创口愈合及手术成功。

    2.膀胱造口管或留置导尿管要妥善固定,确保通畅,并用抗生素液持续冲洗膀胱,有利于控制感染及修补创口的愈合。

    3.术后48h,如无渗血或渗液即可取出耻骨后间隙橡皮管引流。

    4.保持外阴清洁,每天1‰新洁尔灭液清洁外阴2次。

    5.术后7d拆除腹部切口缝线。

    6.术后10d用亚甲蓝液200ml由膀胱造口管或导尿管注入膀胱内,观察阴道有无蓝色液体漏出。如无漏液,即可拔除膀胱造口管或尿道内留置导尿管。如有漏液,则继续留置造口管或导尿管引流,并加强抗感染措施,漏液处仍有希望愈合。

    述评/耻骨上膀胱内途径修补膀胱阴道瘘 编辑

    1.创口感染 包括修补创口、膀胱创口或腹部切口感染。由于膀胱阴道瘘术前阴道及膀胱均有不同程度的感染,如术前准备时间不够,控制感染的措施不力,则术后感染的机会较多。预防措施为加强术前准备及选用广谱、敏感以及有效的抗生素。如已发生创口感染,除改用强有力的抗生素外,应保持膀胱引流通畅,并用抗生素液持续冲洗膀胱,以控制感染,防止手术失败。

    2.输尿管口及下端损伤 主要原因为术中未注意瘘孔与输尿管口的关系及未插入输尿管导管以防损伤所致。预防方法为如瘘孔距输尿管口较近,必须先放置输尿管导管,再进行手术修补。若术中发现输尿管口被缝住,则可立即拆除缝线。如输尿管壁间段被切开,则当即用5-0可吸收线缝合,并放置输尿管支架管留置2周。如输尿管口紧靠瘘孔,则应在修补的同时,行输尿管膀胱再植术。若术后发现输尿管下端损伤,应即作相应处理。

    3.阴道漏尿 主要由于瘘孔缝合修补后的愈合过程中因局部血运不佳、细菌感染、创缘出血、缝线太粗或线结过大形成的异物刺激及排便、咳嗽等突然的腹压增加,使创口张力增加等原因而影响修补处创口愈合,导致阴道漏尿。预防措施为术中瘘孔游离充分,止血完善,缝合准确严密,术后防治感染及防止咳嗽等突然增加腹压的动作。若术后早期出现阴道漏尿,则可继续保留膀胱造口管或尿道留置导尿管引流,并加强抗感染措施,则尿瘘修补手术仍有愈合的可能与成功的希望。如术后1个月阴道仍漏尿不止,则说明手术没有成功。若瘘孔较术前明显缩小,漏尿症状明显减轻,并能自行排尿,则为好转。如瘘孔大小变化不大,漏尿症状同前,则为手术失败,需择期再次手术修补。

    4.尿失禁 膀胱阴道瘘修补术后由于膀胱颈部松弛、尿道变短或内括约肌长期废用、术后功能尚未完全恢复等原因,可出现压力性尿失禁。有的术后短期内能恢复,有的需用拟交感神经药物使膀胱颈及内括约肌收缩,以控制压力性尿失禁。重者需行膀胱颈悬吊术或股薄肌移植术。如能在修补膀胱阴道瘘后,预防性地将膀胱颈悬吊、固定于耻骨骨膜上,即可防止术后压力性尿失禁的发生。

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