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  • 肛瘘

    肛瘘一般指肛管直肠瘘,中国传统医学称为痔漏,是常见的肛门疾病。肛门瘘管是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道,主要侵犯肛管,很少涉及直肠,故常称为肛瘘,内口多位于齿状线附近,外口位于肛周皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成,内复一层肉芽组织,经久不愈。发病率仅次于痔,多见于男性青壮年,可能与男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有关。肛瘘大多是非特异性感染,少数是结核性的。主要症状是肛周或臀部瘘口经久不愈,或时愈时溃,溢出脓液,刺激局部皮肤痒痛不适等。肛瘘不能自愈,不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿,因此必须手术治疗。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 肛瘘 外文名: anal fistula
    别名: 肛管直肠瘘 病原学: 肛周脓、直肠肛门损伤、肛门裂反复感染、会阴部手术等
    传染病: 临床表现: 流脓、肿痛、瘙痒、排便困难、狭窄、贫血、身体消瘦、精神萎靡、神经衰弱
    疫苗预防: 发病部位: 肛肠
    就诊科室: anal fistula 多发群体: 20~40岁青壮年、婴幼儿男孩

    目录

    概述/肛瘘 编辑

    肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道,由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管,多为一个;外口在肛周皮肤上,可为一个或多个,经久不愈或间歇性反复发作,是常见的直肠肛管疾病之一,任何年龄都可发病,多见于青壮年男性。发病率仅次于痔,多见于男性青壮年,可能与男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有关。[1]

    病因/肛瘘 编辑

    肛瘘肛瘘

    大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小,但肠内容物仍不断进入脓腔,在愈合缩小的过程中,常形成迂曲的腔道,引流不畅不易愈合,日久后腔道周围有许多疤痕组织,形成慢性感染性管道。行走在内外括约肌附近,外口皮肤生长较快,常有假性愈性,引起反复发作。管道的感染多数为脓性感染,少数为结核性。

    1、肛门直肠周围脓肿破溃或切开多在肛门外,脓液从外口流出,但原发感染多在肛窦。肛窦则是继发感染的门户,反复感染,形成瘘道。

    2、瘘道多在肛门括约肌之间通过,由于括约肌经常不断地收缩与舒张,压迫瘘道,影响脓液的排除,容易贮脓感染而难以愈合。

    3、直肠内有一定的压力,将直肠感染物质如粪便、气体,可经常不断地从内口进入瘘道,刺激腔壁,继发感染后由外口排出,也是造成瘘道的原因。

    4、肛门直肠周围脓肿破溃后,脓液排出,脓腔逐渐缩小,外部破溃口和切口也缩小,腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁,因而不能自然闭合。

    5、瘘道弯曲、或有窦、分支,引流不通畅,脓液潴留,反复感染,造成瘘道不易愈合。

    6、肛门静脉回流不畅,局部经常淤血,组织营养不良,影响愈合。

    7、结核杆菌、放线菌等感染所形成的脓肿,克隆氏病等难以自愈而形成特殊性肛瘘[2]

    临床表现/肛瘘 编辑

    1.瘙痒:由于肛瘘会带来脓状的物质从肛门处流出来,这样就会对肛门造成很大的刺激,长期下来就会有瘙痒的感觉,而且肛门周围的皮肤本身就比较脆弱,长期受到刺激的话,会导致皮肤变色,甚至有脱落的现象。

    2.疼痛:肛瘘的患者,瘘管引流会存在一定的阻碍,一般情况下,患者不会感觉到疼,但是如果病情严重了,引流不畅程度加深,不仅仅外口的部位有肿胀感,疼痛感也会随之而来,在行走的时候症状会尤为强烈。

    3.排便困难:肛瘘最主要的症状就是表现在排便困难,这也是患者通常最先发现的症状之一,因为瘘管围绕肛管,形成半环状纤维索环,因而影响肛门舒张,可出现排便不畅。

    4.流脓:肛瘘实际上属于肛周脓肿的并发症,由于肛周脓肿没有得到及时的治疗,导致肛瘘的出现。症状表现为流脓,液的多少会根据瘘管的长短、大小而不同。如果肛瘘是新生成的则流脓比较多,脓稠,味臭,色黄,以后逐渐减少,时有时无,呈白色,质稀淡。

    5.全身症状:主要是针对复杂性的肛瘘和结核性的肛瘘患者而言,因为发病时间已经非常长了,所以会出现消瘦、贫血、便秘等全身性的症状。

    检查/肛瘘 编辑

    肛瘘肛瘘检查结构
    肛瘘难治,首先难在诊断上。术前只有准确定位瘘管的位置,内口的位置,才能为手术的成功提供最有力的保障。内口的定位一般有两种方法,直接找和顺瘘管找。只有少数病例能直接找到。肛门指诊时可以在肛内齿线处触及到硬节或凹陷,或按压瘘管时有脓液流出。而大部分病例的内口很隐蔽,或是闭合的,这就需要先找瘘管或外口,然后再顺藤摸瓜。方法有六,看、摸、探、灌、照、切。这些方法针对不同瘘管,各有适应范围,有时一种方法就能找到,有时需要几种共同配合。
    1.看
    先把肛门分成前后两个部分,外口在后半部分,其内口基本都在6点(后正中)齿线处。外口在前半部分,有两种情况。外口距离肛缘在5cm之内的,内口在与外口对应的齿线处。外口距离肛缘超过5cm的,内口会绕到后侧6点。这一定律的准确率在80%左右,一般作为其他检查前的初步判断。
    2.摸
    即指诊。一般的肛瘘通过“摸”就能诊断清楚。但如果瘘管位置较深,或没有完全形成,或属于括约肌间的,此时需要采取下面措施继续检查。
    3.探
    用探针从肛瘘的外口探入,只要瘘管畅通,探针就可以一直探查到内口。手术时,沿探针把瘘管切开。用探针来定位内口需排除两种情况,瘘管中间闭塞不行,瘘管弯曲不行。
    4.灌
    针对弯曲的瘘管,摸不行,探针也不行,此时需要从外口灌进液体,看看从什么地方流出来,流出的地方就是内口。使用的液体有美兰,有双氧水。使用这种方法的前提条件是,瘘管畅通。
    5.照
    B超、X线摄片、CT、磁共振检查,这些都属于“照”的范畴,尤其是B超,近年来在临床广泛应用,一些有经验的检查医生,可以准确描述瘘管的位置、范围、与括约肌的关系和内口的位置。对深部瘘,CT和磁共振检查有重要的参考价值。需要指出的是,这些物理检查都只能提供参考,因为最后都必须手能摸到病灶才能手术。
    6.切
    在以上方法都还不能定位内口的情况下,只能去切开瘘管,沿着瘢痕与坏死组织,且切且寻找。

    危害/肛瘘 编辑

    1. 感染流脓 

    肛瘘最主要的一个症状就是感染后流脓,甚至流出粪水,不但污染内衣裤,还会刺激肛周皮肤,引起明显的肛门瘙痒症状,使患者苦不堪言,同时还会产生异味,使患者在公共场合时产生很多尴尬。

    2. 瘘管增加

    肛瘘如果不及时治疗,就会反复发作,那瘘管就会不断增多,甚至在肛门括约肌间隙内也形成瘘管,演变成复杂性、难治性的肛瘘,给患者带来了极大的痛苦,甚至会影响到患者肛门的正常生理功能。

    3. 肛门失禁

    肛瘘长期不治任由它发展,会对肛门括约肌造成严重的、不可恢复的损伤,使患者出现不同程度的肛门失禁,给患者带来一辈子的痛苦。[3]

    治疗/肛瘘 编辑

    (图)肛瘘肛瘘挂线疗法示意图

    肛瘘一旦形成,一般无自愈可能,手术治疗便是惟一的治愈性手段。但近年来有人采用人工材料填充瘘管的办法治疗肛瘘,认为疗效较好而不须手术治疗。手术的原则是将瘘管切开或切除,使其成为开放的创面而达到逐渐愈合的目的。治疗中应强调弄清内口的部位及与外括约肌深部的关系,以避免损伤括约肌而致肛门失禁。常用的手术方式 有以下几种。

    1、瘘管切开术:适用于单纯性低位肛瘘,手术时用探针查清瘘管全程,循探针瘘管全部切开,刮去瘘管内肉芽组织,使创面呈V 形。创面内填塞油纱布,2~3 天后每天用1∶5000 PP 粉或热水坐浴,创面清洁。在整个治疗过程中,要注意保证切开创面的肉芽组织由基底部向浅表生长,最后全部愈合,因此经常性观察创面和换药就显得很重要。术后2~3 天局部使用生肌膏或生长激素制剂换药可加速创面的愈合。

    2、挂线疗法 适用于高位单纯性或复杂性肛瘘。此法可避免括约肌一次切开断裂收缩致术后肛门失禁,临床上应用广泛,操作简便,可在门诊施行。其缺点是术后复发率较高,这主要与术者探查分支及内口部位不彻底有关。高位复杂性肛瘘可经多次挂线使其变为单纯性肛瘘。 手术方法:麻醉下先用探针从外口插入,顺瘘管经内口穿出,在内口端探针上缚一橡皮筋,然后将橡皮筋从内口经瘘管在外口引出。切开内外口之间的皮肤,拉紧橡皮筋予以结扎。术后3~5 天可再紧线一次。一般在术后2 周内橡皮筋脱落,留下敞开创面逐渐愈合,如2 周后橡皮筋不脱落,此时可用剪刀将橡皮筋缚扎的组织剪断。

    3、肛瘘切除术 一般适用于低位单纯性肛瘘,但近年来有许多学者将此法应用于高位肛瘘及复杂性肛瘘。方法为一次性将全部瘘管切除,创面为健康的正常组织,并呈内小外大状态。较浅表的创面可作全层缝合,5 天后拆线,多可一期愈合,较深的创面宜敞开。高位肛瘘作切除术时,宜分出外括约肌深部,需切断者应注意将其缝合重建。[4]

    4、中医疗法 中医疗法也有其适用范围,一是初起内痔、外痔患者;二是年老体弱不适合手术的人;三是内外痔中后期且兼有其它严重疾病的人(如肝病、肾病、腹部肿瘤等);四是肛裂、肛管直肠周围脓肿、瘘管发炎期及一切肛门感染初起者。

    中医治疗肛瘘以内治为主,可以归纳为消、托、补三个原则。消即用消散的药物,使初起的肛周痈疽和炎性外痔等得到消散,免受溃脓和切开之苦。托是用补益气血的药物扶助正气、托毒外泄,以免毒邪内陷。而最后的补是指用补益的药物恢复正气、助养患处新生,使疮口、瘘口早日愈合。

    预后/肛瘘 编辑

    1.肛瘘手术治疗后多能治愈。
    2.对于高位复杂性肛漏,术中内口不明确、支管较多者,术后有复发可能。部分患者手术时损伤肛门括约肌可能会出现控便异常。
    3.合并有糖尿病、白血病、克隆病、溃疡性结肠炎等疾病患者,需同时积极治疗原发病。
    4.久治不愈的肛瘘尚存在癌变风险。[5]

    预防/肛瘘 编辑

    1、防治便秘和腹泻,对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。

    2、及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎,以避免发展成肛周脓肿和肛瘘。

    3、积极治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病,如克隆氏病、溃疡性大肠炎、肠结核等。

    4、如肛门灼热不适,有下坠感,要及时诊治。

    5、建立正常的生活内容(膳食平衡),养成良好的排便习惯,每日排便后坐浴,保持肛门清洁,对预防感染有积极作用。

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    参考资料
    [1]^引用日期:2017-09-05
    [2]^引用日期:2017-09-05
    [3]^引用日期:2017-09-05
    [4]^引用日期:2017-09-05
    [5]^引用日期:2017-09-05

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