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  • 肛门瘘管”是“肛管直肠瘘”的同义词。

    肛管直肠瘘

    肛管直肠瘘(anorectal fistula)是发生在肛管或直肠下端与会阴皮肤相通的慢性感染性管道,主要侵犯肛管,很少涉及直肠,故常被称为肛瘘(anal fistula),中医称为“肛漏”。由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于齿状线附近,多为一个;外口在肛周皮肤上,可为一个或多个;瘘管管壁为增厚的纤维组织,管腔表面是肉芽组织。临床上以慢性流脓和周期性疼痛为特征,可经久不愈或间歇性反复发作,是常见的直肠肛管疾病之一,发病率仅次于痔,任何年龄都可发病,多见于青壮年男性,可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 肛管直肠瘘 外文名: anorectal fistula
    别名: 肛瘘,肛门瘘管,肛门直肠瘘 临床表现: 肛周脓肿自行破溃或切开引流的病史,此后伤口经久不愈
    就诊科室: 外科 发病部位: 肛管
    相关手术: 瘘管切开术、肛瘘切除术 相关检查: 视诊和触诊、直肠指诊、肛门镜检查、肛门镜检查、探针检查
    常见病因: 肛周脓肿 多发群体: 青壮年男性

    目录

    病因/肛管直肠瘘 编辑

    肛周脓肿是肛瘘的主要原因,约70%~80%的肛瘘继发于肛腺一般化脓性感染所引起的肛周脓肿,脓肿破溃后不愈而形成瘘道,因此可认为肛瘘是肛周脓肿的慢性期。但并非所有的肛周脓肿引流后都形成肛瘘,只有在炎症较重、深部脓肿或脓肿引流不畅、患者有糖尿病及肥胖者,才容易形成肛瘘。

    少数肛瘘是由全身疾病或特异性感染所致,如结核病,克罗恩病、溃疡性结肠炎、化脓性汗腺炎、HIV/AIDS、放线菌病、白血病及腹腔或盆腔肿瘤等。在克罗恩病中肛瘘的发生率是10%~20%,如果克罗恩病累及大肠,肛瘘的发生率可高达40%~50%。肛管直肠的外伤性感染,也可形成肛瘘。

    分类/肛管直肠瘘 编辑

    肛瘘的分类方法较多,目前国际上应用最为广泛的是Parks分类,即根据瘘管与内外括约肌及肛提肌的走行关系进行的分类。国内常用的还有按瘘管位置高低而进行分类。

    1. 按瘘管位置高低

    (1)低位肛瘘 内口在肛门隐窝,瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘(只有1个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。

    (2)高位肛瘘 内口在肛门隐窝,瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘(只有1个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。

    2. 按瘘管与括约肌的关系(Parks分类)

    (1)肛管括约肌间型 约占肛瘘的70%,多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间,内口在齿状线附近,外口大多在肛缘附近,为低位肛瘘。

    (2)经肛管括约肌型 约占25%,多因坐骨肛管间隙脓肿引起,可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙,开口于肛周皮肤上。

    (3)肛管括约肌上型 为高位肛瘘,较为少见,约占4%,瘘管在括约肌间向上延伸,越过耻骨直肠肌,向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。

    (4)肛管括约肌外型 最少见,仅占1%。多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果。瘘管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌,然后穿入盆腔或直肠。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起,治疗较为困难。

    从保护肛门功能的角度出发,手术后易导致肛门失禁的肛瘘,均归类于复杂性肛瘘,包括当瘘管穿越外括约肌的30%~50%以上(高位括约肌间型、括约肌上型、括约肌外型),女性前侧瘘管,多个瘘管,复发性瘘管,

    临床表现/肛管直肠瘘 编辑

    患者常有肛周脓肿自行破溃或切开引流的病史,此后伤口经久不愈。肛瘘外口反复流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘,因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控制,常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激,使肛门部潮湿、瘙痒,有时形成湿疹。由于皮肤生长较快,外口可暂时封闭,导致瘘管内脓液积聚,局部出现红肿热痛等炎症表现,同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状,脓肿穿破或切开引流后,症状缓解。上述症状的反复发作是肛瘘的临床特点。

    检查/肛管直肠瘘 编辑

    1. 视诊和触诊

    检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口,呈红色乳头状隆起,挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助:外口数目越多,距离肛缘越远,肛瘘越复杂。

    2. 直肠指诊

    确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。肛门指检时在内口处有轻度压痛,有时可扪到硬结样内口及索样瘘管。

    3. 肛门镜检查

    可直视观察到感染肛窦的炎症反应情况,可确定内口的位置,但不能准确定位瘘管的解剖走行。

    4. 瘘管造影

    经瘘管外口注入30%~40%的碘化油,在X线下观察肛瘘的走行及内口的位置。多用于高位复杂性肛瘘。

    5. 探针检查

    用一软质探针自外口插入,探查窦道并寻找内口。需要在麻醉下进行,一般不用做诊断,只在手术中使用。

    6. 肛内超声

    能清晰显示腔内黏膜图像,肠壁解剖结构及内、外括约肌,分辨肛瘘主管走向,支管分布、数量及内口位置。

    7. 磁共振成像

    对高位及复杂性肛瘘诊断效果好,能显示肛瘘的位置及走向,并准确描绘肛瘘与肛门周围肌肉的关系。

    诊断/肛管直肠瘘 编辑

    根据病史、症状以及肛门视诊、指检,不难作出诊断。关键在于内口与瘘管的准确定位,是手术治疗的基础。可参考Goodsall规律,结合瘘管造影、肛门镜检查、肛内超声、磁共振成像等检查方法对肛瘘进行定位。同时为了给予最合适的治疗,还应明确病因,虽然绝大部分肛瘘是隐窝腺感染引起的,但也可能与克罗恩病、外伤、放疗或恶性病变有关。

    治疗/肛管直肠瘘 编辑

    1. 治疗原则

    肛瘘不能自愈。不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿,因此必须手术治疗。治疗原则是彻底清除感染的原发病灶,将瘘管全部切开使其引流通畅,形成敞开的创面,促使愈合。手术方式很多,手术应根据内口位置的高低、瘘管与肛门括约肌的关系来选择。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤,防止肛门失禁,同时避免肛瘘的复发。

    2. 手术方式

    (1)挂线疗法 适合于低位肛瘘和高位单纯性肛瘘。也可以作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗方法。其原理是利用拉紧的橡皮筋的机械作用,使结扎处组织发生血供障碍,逐渐缺血坏死,相当于一个慢性切割过程,同时基底创面开始逐渐愈合。另外结扎线也有一定的引流作用,可使瘘道内分泌物排出。

    (2)瘘管切开术 适用于低位肛瘘,常与挂线术一起应用。需将瘘管完全切开,并切除边缘的瘢痕组织,充分引流,促使伤口愈合。若瘘管分支多,应分期进行手术。因手术不会损失肛管直肠环,故一般不会出现肛门失禁。

    (3)肛瘘切除术 适用于低位肛瘘。虽然可去除全部瘘管及其周围瘢痕组织,但创伤较大、愈合慢,一般不作为首选治疗方法。

    (4)直肠内黏膜瓣推进关闭内口术 适用于高位肛瘘,尤其是肛门收缩功能减退的患者以及产妇。具有括约肌损伤小,瘢痕小,不需行保护性肠造口,复发率低的优点。

    (5)纤维蛋白黏合剂塞充肛瘘 适用于高位肛瘘。操作简单,不损伤肛门括约肌,不会引起肛门失禁。

    (6)其他 近些年出现的利用生物材料进行肛瘘修复的方法,如异种脱细胞真皮基质材料填塞瘘管等,具有微创、不损害肛门功能和外观的优势。

    3. 术后护理

    (1)补液 虽然肛瘘手术创伤不大,但受麻醉或肠道准备影响,术后应及时补液,维持水电解质平衡。

    (2)抗感染 对于高位复杂性肛瘘或行瘘管切除缝合术等手术创伤较大的患者,术后需应用抗生素预防感染。

    (3)坐浴及换药 不同的手术方式,术后坐浴和换药时间亦不同。如行挂线疗法者,术后第一天开始进行坐浴、换药;行瘘管切除缝合术者术后一周内每天换药两次,不坐浴。

    预后/肛管直肠瘘 编辑

    低位单纯性肛瘘治疗效果较好,高位复杂性肛瘘术后复发率较高,且容易出现肛门失禁、直肠黏膜脱垂等并发症。

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