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  • 肝性脑病

    肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)又称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。本病主要是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱,有急性与慢性脑病之分,前者多因急性肝功能衰竭肝脏的解毒功能发生严重障碍所致;而后者多见于慢性肝功能衰竭和门体侧支循环形成或分流术后,来自肠道的有害物质,如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接进入体循环至脑部而发病。过去所称的肝性昏迷只是肝性脑病中程度严重的一期。仅用心理学检测方法才能检测到的轻微异常的肝性脑病又称为亚临床型肝性脑病或轻微肝性脑病。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 肝性脑病 外文名: hepatic encepHalopathy,HE
    别名: 肝性昏迷 传染病:
    临床表现: 意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病(porto-systemic encepHabpathy,PSE)强调门静脉高压,门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在,从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环,是脑病发生的主要机理。 并发症: 肝性脑病脑水肿,消化道出血,肾功能不全,水电解质紊乱酸碱平衡失调
    疫苗预防: 预防措施:
    就诊科室: 内科

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    简介/肝性脑病 编辑

    肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)是由于急、慢性肝病或各种原因的门-体分流(porto-systemicvenous shunting)所引起的,以代谢紊乱为基础的神经精神方面的异常。临床表现可以是仅仅用智力测验或电生理检测方法才能检测到的轻微异常,也可表现为行为异常、意识障碍,甚至昏迷。过去所称的肝性昏迷只是肝性脑病中程度严重的一期。仅用心理学检测方法才能检测到的轻微异常的肝性脑病又称为亚临床型肝性脑病(subclinical hepatic encephalopathy, SHE)或轻微肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy, MHE)。

    肝性脑病,又称肝昏迷,或肝脑综合征,是肝癌终末期的常见并发症。以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点,以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主要临床表现,也是肝癌常见的死亡原因之一。

    肝性脑病是严重肝病终末期的表现,是导致肝癌患者死亡的主要原因(约为35%)。肝性脑病常系癌组织严重损害肝实质或同时合并 肝硬化 导致肝实质广泛破坏所致。上 消化道出血感染低钾血症手术打击、抽放腹水不当及应用大量利尿剂和有损于肝脏的药物是肝性脑病的常见诱因。目前仅能针对其诱因防治,仍缺乏有效的疗法。因病情较晚,治疗成功者鲜见。

    病因/肝性脑病 编辑

    肝性脑病肝性脑病
    肝性脑病的发病机制目前尚不明了,可能与下列一些因素有关:
    (一)氨中毒学说
    正常情况下,氨的生成和清除保持着动态平衡,从而使血氨水平维持正常。肝功能严重受损时,血氨水平可升高。血氨水平升高可以是氨生成增多或(和)氨清除不足(鸟氨酸循环障碍)所致。
    (二)假性神经递质学说
    儿茶酚胺如肾上腺素 target=_blank>去甲肾上腺素和多巴胺是神经系统中正常的神经递质,通常血液中的儿茶酚胺不能通过血脑屏障,故脑内儿茶酚胺必须依靠神经组织自身合成。蛋白质饮食中带有苯环的氨基酸如苯丙氨酸和酪氨酸,它们在肠道中经细菌的脱坡作用可形成苯乙胺和酪胺,此类生物胺被肠道吸收后由门静脉人肝。
    (三)血浆氨基酸失衡学说
    正常情况下,血浆中各种氨基酸的含量保持较适当的比例。AAA(芳香族氨基酸)大量进入细胞,使假性神经递质生成增多,并抑制正常神经递质的合成,最终导致肝性脑病的发生。血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。
    (四)由于肝脏受损,导致蛋白质分解吸收不全,或者肝硬化等患者摄入了过量蛋白质,过多的蛋白在肠道内经细菌分解产生氨,导致血氨浓度升高,进而诱发肝昏迷。

    危害/肝性脑病 编辑

    肝性脑病的危害:根据患者意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变,参照我国实用内科学,可将肝性脑病分为0-4期,但各期可重叠或相互转化。
    微型肝性脑病,患者常常无明显异常,只有轻微的神经生理及心理异常,可能会由于注意力不集中而不能很好地完成精细动作,如进行高空作业或驾驶汽车等可能会有安全隐患。
    重型肝性脑病可能会由于中枢抑制而危及生命;反复发作或治疗依赖性肝性脑病的预后较差,肝昏迷程度越深,预后越差,死亡率越高,其中Ⅲ期、Ⅳ期肝性脑病的存活率小于30%。

    临床体征/肝性脑病 编辑

    1.临床表现

    其临床表现因肝病的类型、肝细胞损害的程度、起病的急缓以及诱因的不同而有所差异。由于导致肝性脑病的基础疾病不同,其临床表现也比较复杂、多变,早期症状的变异性是本病的特点。但也有其共性的表现:即反映为神经精神症状及体征。既有原发肝脏基础疾病的表现,又有其特有的临床表现,一般表现为性格、行为、智能改变和意识障碍。现主要就其脑病的临床表现分类简述如下:
    (1)起病:可急可缓。急性肝性脑病起病急骤,前驱期极为短暂,可迅速进入昏迷,多在黄疸出现后发生昏迷,也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者。慢性肝性脑病起病隐匿或渐起,起初常不易发现,易误诊和漏诊。
    (2)性格改变:常是本病最早出现的症状,主要是原属外向型性格者表现为抑郁,而原属内向型性格者表现为欣快多语。
    (3)行为改变:最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为,如乱写乱画,乱洒水,乱吐痰,乱扔纸屑、烟头,乱摸乱寻,随地便溺,房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。
    (4)睡眠习惯改变:常表现为睡眠倒错,也有人称为近迫性昏迷(impending coma),此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关,提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态,常预示肝性脑病即将来临。
    (5)肝臭的出现:是由于肝功能衰竭,机体内含硫氨基酸代谢中间产物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。此气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等。
    (6)扑翼样震颤:是肝性脑病最具特征性的神经系统体征,具有早期诊断意义。但遗憾的是并非所有病人均可出现扑翼样震颤。方法是:嘱病人伸出前臂,展开五指,或腕部过度伸展并固定不动时,病人掌-指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动,每秒钟常可出现1~2次,也有达每秒钟5~9次者,且常伴有手指的侧位动作。此时病人可同时伴有整个上肢、舌、下腭、颌部的细微震颤及步态的共济失调。或发于单侧,也可出现于双侧。这种震颤不具有特征性,也可见于心衰、肾衰、肺衰等病人。震颤常于病人睡眠及昏迷后消失,苏醒后仍可出现。
    (7)视力障碍:并不常见。但近年来国内外文献报道逐渐增多,肝性脑病发生时病人可出现视力障碍、失明为主要临床表现,这种视力障碍是短暂的,功能性的,可随着肝性脑病的加深而加重,也可随着肝性脑病的恢复而复明。其发病机制不明,多数认为与肝性脑病一样复杂,为多种因素综合作用的结果。此种视力障碍现象,目前命名尚未完全统一。为全面反映这种肝、脑、眼之间的关系,作者曾将此类表现称为“肝-脑-眼综合征”。
    (8)智能障碍:随着病情的进展,病人的智能发生改变,表现为对时间、空间概念不清,人物概念模糊,吐字不清,颠三倒四,书写困难,计算、计数能力下降,数字连接错误,也是早期鉴别肝性脑病简单、可靠的方法。
    (9)意识障碍:继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍,由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态,各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。而肝脑变性型肝性脑病主要临床表现为:智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝、共济失调、震颤强直、痉挛性截瘫(肝性脊髓病)等。但无明显意识障碍。

    2.临床分期  

    肝性脑病患者随访1年,发现6例患者血氨及智力检测无变化,仅3例血氨升高者智力减退,并发展为临床肝性脑病。肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎,有大量肝细胞坏死和急性肝功能衰竭,诱因不明显,患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡,昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病,由于大量门体侧枝循环和慢性肝功能衰竭所致,多见于肝硬化患者和(或)门腔分流手术后,以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现,常有进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢,昏迷逐步加深,最后死亡。
    为了观察脑病的动态变化,有利于早期诊断和处理及分析疗效,一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变,将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期:
    一期(前驱期)
    轻度性格改变和行为失常,例如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺。应答尚准确,但吐词不清且较缓慢,可有扑翼(击)样震颤(flapping tremor或asterixis),亦称肝震颤:嘱患者两臂平伸,肘关节固定,手掌向背侧伸展,手指分开时,可见到手向外侧偏斜,掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟,医生能感到患者抖动。脑电图多数正常,此期历时数日或数周,有时症状不明显,易被忽视。
    二期(昏迷前期) 
    以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重,定向力和理解力均减退,对时、地、人的概念混乱,不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)。言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错,昼睡夜醒,甚至有幻觉、恐惧、狂躁,而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。
    三期(昏睡期)
    以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间,患者呈昏睡状态,但可以唤醒。醒时尚可应答问话,但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加,四肢被动运动常有抗力。锥体索征常呈阳性,脑电图有异常波形。
    四期(昏迷期)
    神志完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时,对痛刺激和不适体位尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进;由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出。深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔常散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。
    以上各期的分界不很清楚,前后期临床表现可有重叠,病情发展或经治疗好转时,程度可进级或退级。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有器质性损害而出现智能减退、共济失调、阳性锥体索征或截瘫,这些表现可能暂时存在,也有成为永久性的。
    亚临床或隐性肝性脑病患者,由于没有任何临床表现而被视为健康人,参加正常的社会活动。在驾驶各种交通工具时,有发生交通事故的危险,因此西方国家近年十分重视,有人建议在临床分期上,将亚临床肝性脑病列为0期。
    肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向和肝臭,易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况,使临床表现更加复杂。

    3.临床分型

    (1)临床上根据肝性脑病发生发展的急缓常分为急性型和慢性型。
    ①急性型:是由于急性或亚急性重型病毒性肝炎或药物、毒物等造成的暴发性肝衰竭所致的肝性脑病。由于肝细胞大量或大块坏死,残存的肝细胞不能维持机体正常代谢所需,造成代谢失衡,体内代谢毒物不能被有效清除而积聚,导致中枢神经系统功能紊乱。又称为内源性肝性脑病或非氨性肝性脑病。
    临床表现:常无诱因,起病急骤,病程短,前驱期短或无,病人常于短期内急剧进入昏迷,消化道及全身症状明显。体征:早期肝脏可肿大,触、压、叩痛,逐渐肝脏浊音界缩小,多无门脉高压表现,扑翼震颤偶见。化验肝功黄疸明显上升,转氨酶可有明显增高,严重者可出现酶胆分离,凝血酶原时间延长,血胆固醇降低。本型病情危重,预后极差,病死率极高,多于短期内死亡,幸存者可发展为坏死性肝硬化。
    ②慢性型:系由于各种原因的慢性肝病、肝硬化或门体分流术后引起,常有肝细胞变性坏死,同时又有肝细胞再生修复,但再生的肝细胞功能不全,而致代谢失衡,体内毒性物质不能被有效清除,或门体分流毒性物质直接进入体循环造成中枢神经系统功能紊乱。此型病人脑组织常有病理改变如星状细胞肥大、增多,大脑皮质变薄,有灶性坏死。此型属于外源性肝性脑病,又称氨性或门体分流性脑病。
    临床表现:常有诱因,起病缓慢,病情轻重不一,也可反复发作,可有消化道及全身症状,但较轻,神经精神症状时有时无,经反复发作可逐渐出现不可逆的神经精神症状。查体可有肝硬化及门静脉高压症表现,发作时常有扑翼样震颤。化验肝功能改变可不严重,晚期可加重。本型经祛除诱因,积极治疗可恢复,预后较好,但疾病晚期常或因其他并发症死亡。
    (2)肝性脑病除上述急性和慢性型两类外,尚有其他特殊类型。
    ①肝脑变性型:系由于自发性或门体分流术后病人,肠源性毒性物质不断分流至体循环,反复作用于中枢神经系统,引起神经细胞变性,临床上出现思维迟钝,记忆减退,神志异常,动作呆板或共济失调,但无意识障碍。又称为获得性肝脑变性。
    ②肝脑脊髓病:晚期肝硬化病人除脑细胞有广泛变性外,还可有皮质脊髓束、皮质小脑束、脊髓后索发生脱髓鞘病变,临床出现下肢无力、步态不稳、肢体细震颤、腱反射亢进,脑电图呈广泛性损伤变化。其中脑和脊髓均有临床表现者称肝脑脊髓病;脊髓病变突出者称为肝性脊髓病。
    肝性脊髓病其基本病理变化为肝硬化,脊髓主要是脱髓鞘的改变,以侧索中的锥体束最为明显,并伴神经轴索变性、消失等,代之以神经胶质细胞,多波及颈髓以下的脊髓,而大、小脑病理改变与肝性脑病无本质上的差别,临床上主要是在急慢性肝病的基础上出现以下表现:一般从双下肢行走困难开始,呈剪刀或痉挛步态,逐渐出现双下肢截瘫。双下肢肌力减退,肌张力明显升高,膝腱反射亢进,锥体束征阳性,一般无感觉障碍及括约肌障碍引起的大小便失禁,个别可出现肌萎缩。脑脊液一般正常,脑电图可有或无异常,脑CT、脊髓造影、脊髓MRI等检查正常。肌电图示运动神经元的改变,本病的治疗也无特殊,主要采取综合治疗,另外可给予大剂量维生素、复方丹参、前列腺素等,亦有学者认为行门-体分流口缩窄术或肝移植可治疗本病。
    ③亚临床肝性脑病:系近年来研究提出的,此型病人临床上常无任何肝性脑病表现,能胜任一般工作,常规检查也无明显异常,只是在完成常规精神运动试验(如绘图或数字连接)时其能力受损。由于患者大脑萎缩、脑血流减少,其智力检测(尤其是操作能力)和脑诱发电位异常,如进行高空、机械、驾驶等工种易发生事故或车祸。如行早期诊治或调换工作,则可避免潜在的事故隐患或进一步发展为临床肝性脑病。此型也可能为肝性脑病的亚临床期,随着肝病的加重,可能发展为慢性型肝性脑病。Rikker等对9例亚临床型。    

    化验检查/肝性脑病 编辑

    肝性脑病肝性脑病

    (一)血氨

    正常人空腹静脉血氨为40~70μg/dl,动脉血氨含量为静脉血氨的0.5~2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的脑病,血氨多正常。

    (二)脑电图检查 

    脑电图不仅有诊断价值,且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢,主要出现普遍性每秒4~7次的θ波,有的也出现每秒1~3次的δ波。昏迷时两侧同时出现对称的高波幅δ波。

    (三)诱发电位

    是体外可记录的电位,由各种外部刺激经感觉器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。根据刺激的感官不同分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(AEP)和驱体诱发电位(SEP)。有人发现,刺激肝性脑病的实验鼠或兔所记录的诱发电位,按病情浅深有特异改变。后来将此项技术用于研究肝性脑病患者。初时认为VEP可对不同程度的肝性脑病包括亚临床脑病作出客观准确的诊断,其敏感性超过任何其他方法。最近研究认为,VEP检查在不同人、不同时期变化太大,缺乏特异性和敏感性,不如简单的心理或智力测试有效。

    (四)简易智力测验 

    目前认为智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。测验内容包括书写、构词、画图、搭积木、用火柴杆搭五角星等,而作为常规使用的是数字连接试验,其结果容易计量,便于随访。

    诊断与鉴别诊断/肝性脑病 编辑

    诊断

    肝性脑病的主要诊断依据为:

    ①严重肝病和(或)广泛门体侧枝循环;

    ②精神紊乱、昏睡或昏迷;

    ③肝性脑病的诱因;

    ④明显肝功能损害或血氨增高。扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。

    对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现亚临床肝性脑病。

    以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病,因此凡遇精神错乱患者,应警惕肝性脑病的可能性。肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病,如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史,检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等项将有助于诊断与鉴别诊断。 

    鉴别诊断

    肝性脑病应与精神病及可引起昏迷的其他疾病,如脑血管意外、糖尿病、低血糖、尿毒症、脑部感染和镇静药过量等相鉴别。进一步追问肝病病史,检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。

    治疗方法/肝性脑病 编辑

    肝性脑病目前尚无特效疗法,治疗应采取综合措施:

    (一)消除诱因 

    感性脑病感性脑病
    某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时,药物在体内半衰期延长,廓清减少,脑病患者大脑的敏感性增加,多数不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇静等类药物,如使用不当,可出现昏睡,直至昏迷。当患者狂躁不安或有抽搐时,禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类,可减量使用(常量的1/2或1/3)安定、东莨菪碱,并减少给药次数。非乃更、扑尔敏等抗组胺药有时可作安定药代用。必须及时控制感染和上消化道出血,避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

    (二)减少肠内毒物的生成和吸收

    1.饮食

    开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量1200~1600大卡和足量维生素,以碳水化合物为主要食物,昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。脂肪可延缓胃的排空宜少用。鼻饲液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液,每ml产热1大卡,每日可进3~6g必需氨基酸。胃不能排空时应停鼻饲,改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。在大量输注葡萄糖的过程中,必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后,可逐步增加蛋白质至40~60g/d。来源不同的蛋白质致昏迷的趋势有所不同,一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大,牛乳蛋白次之,植物蛋白最小,故纠正患者的负氮平衡,以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少,含支链氨基酸较多,且能增加粪氮排泄。此外,植物蛋白含非吸收性纤维,被肠菌酵解产酸有利于氨的排除,且有利通便,故适用于肝性脑病患者。

    2.灌肠或导泻 

    清除肠内积食、积血或其他含氮物质,可用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠,或口服或鼻饲25%硫酸镁30~60ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首先治疗,特别有用。

    3.抑制细菌生长 

    口服新霉素2~4g/日或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损,故服用新霉素不宜超过一个月。口服甲硝唑0.2g,每日4次,疗效和新霉素相等,适用于肾功能不良者。

    乳果糖(lactulose,β-galactosidofructose) 口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠腔呈酸性,从而减少氨的形成和吸收。对忌用新霉素或需长期治疗的患者,乳果糖或乳山梨醇为首选药物。乳果糖有糖浆剂和粉剂,日剂量30~100ml或30~100g分三次口服,从小剂量开始,以调节到每日排粪2~3次,粪pH5~6为宜。副作用为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。乳山梨醇(1actitol,β-galactosido-sorbitol)是和乳果糖类似的双糖,可制成片剂或糖浆剂,易保存,代谢方式和疗效与乳果糖相同,日剂量30g,分三次口服。近年发现乳糖在乳糖酶缺乏的人群的结肠中,经细菌发酵产酸后也降低粪便pH,减少氨含量,用以治疗肝性脑病,效果和乳果糖一样,但价格较便宜。

    (三)促进有毒物质的代谢,纠正代谢紊乱

    1.降氨药物 

    肝性脑病肝性脑病
    ①谷氨酸钾(每支6.3g/20ml,含钾34mmol)和谷氨酸钠(每支5.75g/20ml,含钠34mmol),每次用4支,加入葡萄糖液中静脉滴注,每日1~2次。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定,尿少时少用钾剂,明显腹水和水肿时慎用钠剂。

    ②精氨酸10~20g加入葡萄糖液中每日静滴一次,此药可促动尿素合成,药呈酸性,适用于血pH偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好,对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。

    ③苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合,形成马尿酸,经肾脏排出,因而降低血氨。治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果糖相当。剂量为每日二次,每次口服5g。

    ④苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合,形成无毒的马尿酸经肾排泄,也能降低血氨浓度。

    ⑤鸟氨酸-α-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用。

    2.支链氨基酸 

    口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液,在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡,抑制大脑中假神经递质的形成,但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。支链氨基酸比一般食用蛋白质的致昏迷作用较小,如患者不能耐受蛋白食物,摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。

    3.GABA/BZ复合受体拮抗药 

    GABA受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱(bicuculline),弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼(flumazenil)。氟马西尼应用的剂量有较大的幅度,有报道用氟马西尼15mg静脉滴入3小时以上,45%的暴发性肝衰竭脑病、78%的肝硬化患者的症状和躯体诱发电位(SEP)有明显改善,但停药数小时后症状复发。另一组报道氟马西尼剂量为静脉注射0.2mg,如3分钟后脑电图无改善,剂量增加到0.4mg,随后0.8mg,1~2mg,最多1例总剂量9.6mg,14例患者中71%有改善。我院使用的剂量为0.5mg加0.9%生理盐水10ml在5分钟内推注完毕,再用1.0mg加入250ml生理盐水中滴注30分钟,对肝硬化伴发肝性脑病者的症状有很大改善。

    (四)肝移植 

    对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病,肝移植是一种公认有效的治疗。由于移植操作过程的改良和标准化,供肝保存方法和手术技术上的进步,以及抗排异的低毒免疫抑制剂的应用,患者在移植后的生存率已明显提高(参阅肝移植章)。

    (五)其他对症治疗

    1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加控制(一般约为尿量加1000ml),以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒,缺钾者补充氯化钾;碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注。

    2.保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度,以减少能量消耗,保护脑细胞功能。

    3.保持呼吸道通畅 深昏迷者,应作气管切开给氧。

    4.防治脑水肿 静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。

    5.防止出血与休克 有出血倾向者,可静脉滴注维生素K1或输相同血型的鲜血,以纠正休克、缺氧和肾前性尿毒症。

    饮食保健/肝性脑病 编辑

    适宜食物:

    1、对能进食者供给碳水化合物的食物可选葡萄糖、米汤、藕粉、果汁、果酱、果冻等,以及细粮和纤维少的水果。豆制品含丰富的亮氨酸、异亮氨酸等支链氨基酸,为肝性脑病病人蛋白质的良好来源。牛乳蛋白质产氨较少,在病情好转时可适量逐渐增加。要注意电解质的变化,纠正电解质紊乱。
    2、肝昏迷前驱期,宜选用易消化的低蛋白、低脂肪、低盐、高碳水化合物的半流质饮食或流质饮食,已有昏迷者,可用鼻饲流食。
    3、肝昏迷少渣半流质饮食:能量(1600kcal),蛋白质30g, 脂肪30g,碳水化物300~320g,食盐1~2g,铜3mg,锌15mg。微量元素不足者可应用相应的营养素补充剂补充。
    4、肝昏迷鼻饲流质饮食:能量5.9~(1400~1500kcal),蛋白质20g,脂肪30g,碳水化合物280g,食盐1~2g,铜3mg,锌15mg。

    不适宜食物:

    肉类、蛋类等蛋白质产氨较多,不宜供给。

    食疗:

    1.舒肝理气、健脾养胃食疗方:鸡内金10克,生山楂9克,茯苓10克,薏米10克。每日一副,煎熬后,分4次口服,疗程2个月。
    2.活血养阴、补肾益肝食疗方:桑葚10克,麦冬10克,沙参9克,紫河车9克,圆肉6克。每日一副,煎熬后,分4次口服,疗程2个月。

    营养治疗:

    (1)肝性脑病患者对热能和碳水化合物的营养标准,供给充足的热量,满足脑组织代谢,减少体内组织蛋白分解,促进肝功能的恢复,这是肝性脑病治疗的重点。
    (2)对蛋白质的营养原则,对肝性脑病患者,一般要减少氨的来源,抑制氨产生,减少氨吸收。一般可用控制患者蛋白质的吸收量,防止体内血氨升高,另外病人选择含氨比较少的食物。
    (3)对脂肪的摄取要求,以小剂量食用脂肪为宜。一般肝性脑病患者应慎重选择脂肪食物。[1]
    (4)肝性脑病患者对水、电解质、维生素的要求,肝衰竭时各种维生素摄取量降低并产生吸收障碍、利用不良,导致维生素体内缺乏。应相应补充维生素及水等物质,以备身体需要。 

    预防及护理/肝性脑病 编辑

    预防 

    1、肝性脑病的发生和饮食有极大关系,如果过量进食高蛋白,如吃了很多海鲜、肉类,常会导致疾病发生。因此,肝硬化病人的饮食应在医师指导下安排。

    那,肝性脑病可以吃什么?专家表示,宜选用易消化的低蛋白、低脂肪、低盐、高碳水化合物的半流质饮食或流质饮食。
    2、肝性脑病应该怎么预防?应该对各种原发肝病进行积极有效的治疗,如治疗病毒性肝炎等。对于已经存在肝硬化或慢性肝病的病人,要认识到一些诱因是很容易诱发肝性脑病的。
    如感染、消化道出血,摄入过多的高蛋白食物,大量利尿,便秘,不恰当地使用镇静剂、安眠药等,这些情况下往往容易产生氨,氨进入循环的量增加,或改变脑组织对氨的敏感性,氨能干扰大脑能量代谢和神经传导,最后产生一系列中枢神经功能失调,诱发肝性脑病。
    3、肝性脑病应该怎么预防?应保持大便通畅,以减少氨在肠道的吸收。在有腹水的肝硬化病人中,应避免大量使用利尿剂。出现消化道出血时,应积极控制出血,迅速消除肠道积血。
    4、要防止各种感染,一旦出现则要使用有效的药物控制感染。如有腹泻、呕吐等时,要注意防止低血钾。要谨慎使用麻醉、镇痛、镇静、催眠等药物。

    护理

    【加强临床护理,注重安全防护,提供情感支持】
    (1)关心体贴患者,减少刺激,保持患者情绪稳定。
    (2)绝对卧床休息,专人护理,对烦躁患者应注意保护,必要时加用约束带固定,加床档,防止患者自伤或坠床,去除一切不安全因素如:热水瓶、玻璃杯、刀子。
    (3)争取家人配合,安慰患者,尊重患者人格,切忌嘲笑患者的异常行为。
    【病情观察】 密切注意观察肝昏迷的早期征象,如性格行为变化,冷漠或欣快,大哭大笑、错乱穿衣、计算力、理解力、定向力、记忆力减退,吐字不清、睡眠颠倒,扑翼样震颤。监测并记录生命体征,以便及时发现问题,及时通知医生,做出治疗及护理措施。
    【饮食护理】  绝对戒酒,禁食蛋白质,保证每日摄入4 184~6 276 kJ热量的饮食,直到完全清醒后1周,进食以碳水化合物为主,可口服蜂蜜、果汁、面条、稀饭等。患者神志清楚后,可逐步增加蛋白质饮食,每天20 g,以后每3~5天增加10 g,但短期内不超过40~50 g/d,以植物蛋白为宜。给予低脂易消化、富含丰富维生素的无渣软食,禁食坚硬、粗糙、刺激性强的食物,以防诱发上消化道出血。

    并发症/肝性脑病 编辑

    1.脑水肿  

    脑水肿已被证实是暴发性肝衰竭的并发症,发生率可达80%以上,对慢性肝病是否存在脑水肿目前尚无一致的意见,但多数学者认为慢性肝性脑病可并发脑水肿,其发生率各家报道也不一致,多数认为21%~58%,但近来通过尸解发现肝硬化者脑水肿检出率高达89.5%,其中轻度水肿为23.7%,重度水肿占65.8%,有明确脑病者占21%。表明慢性肝功能衰竭脑水肿发生率也很高。也是其主要死亡原因之一。
    肝性脑病脑水肿发生机制有:
    (1)细胞毒性机制:见于暴发性肝功能衰竭。Koto等应用扫描电镜观察发现暴发性肝功能衰竭脑水肿死亡者脑组织毛细血管内皮细胞间的紧密连接完整,提出是由于细胞毒性机制作用。该机制认为氨和谷氨酸结合成谷氨酰胺,后者在钠-钾ATP酶的作用下随Na+进入脑神经细胞内,同时带入一定量的水,参与脑水肿的形成,另外脑缺氧、中毒等均参与了脑水肿的发生。
    (2)血管源性机制:认为血-脑脊液屏障受损引起脑内毛细血管通透性增加及其血流动力学变化,血液成分渗漏于脑组织产生脑水肿。多见于慢性肝性脑病。
    (3)细胞外间质的扩张即间质性脑水肿或脑积水。
    (4)脑血管内凝血:
    脑水肿的临床表现有头痛、呕吐、嗜睡、视物模糊、血压升高、球结膜水肿等,严重时可出现瞳孔大小不等,呼吸改变,甚至呼吸骤停。其发生机制目前尚未完全阐明。另外尚有低钠血症、水中毒、内毒素血症及低血糖、低白蛋白血症等诸多因素参与了脑水肿的发生。近年来脑水肿的发生已较前减少,可能是与微循环紊乱和感染的治疗效果较好有关。

    2.消化道出血 。 

    3.肾功能不全。 

    4.水电解质酸碱平衡失调。

    5.感染。

    预后/肝性脑病 编辑

    肝性脑病的预后取决于肝细胞功能衰竭的程度,特别是肝细胞变性、坏死的程度及其发展速度,以及残余肝细胞数量及质量。对于肝细胞功能代谢尚可,或伴有门体分流的患者,诱因明确而又易于祛除者,预后较好。对于肝细胞功能差,伴有明显黄疸、腹水、低白蛋白血症,同时并发严重感染、上消化道大出血、水电解质及酸碱平衡紊乱、肝肾综合征者预后极差。如临床上能够早发现,早治疗或在未出现肝性脑病前积极防治,患者预后相对较好。综合目前国内治疗效果,其病死率仍较高,生存率仍不足30%。对于内科治疗无效能采用人工肝支持治疗后行肝移植者,预后较好,其5年生存率可达70%,最长已达13年。

    发病机制/肝性脑病 编辑

    肝性脑病肝性脑病
    肝性脑病的发病机制迄今尚未完全阐明,在长期的基础研究和临床实践中,人们发现主要由于肝细胞功能的衰竭,蛋白质、氨基酸、糖和脂肪等物质代谢障碍,产生的有毒物质聚积体内,以及肝脏对毒性物质的解毒作用降低等因素的影响,使体内有毒物质通过血-脑脊液屏障,影响中枢神经系统功能,严重抑制脑组织的正常生理活动,而发生脑病征象。其主要发病机制有以下几种学说:

    1.氨中毒学说 

    氨中毒学说在肝性脑病的发病机制中仍占主导地位。肝性脑病病人往往有血氨(特别是动脉血氨)增高,并与肝性脑病的程度有一定的相关性,也有交叉重叠现象。病人经口服广谱抗生素、乳果糖低蛋白饮食改变肠道碱性环境,减少氨的吸收,及导泻等治疗后,随着肝性脑病症状的好转,血氨降低甚至恢复正常。严重的肝病和(或)伴门体侧支循环病人及门腔分流术后病人或门腔分流模型动物,饲以高蛋白饮食或口服氯化铵、尿素等后,可出现血氨升高,并表现肝性脑病的临床症状及脑电图改变,且病人脑脊液内谷氨酰胺、谷氨酸和氨浓度增高。Pappas等观察到给家兔输入氨可导致异常的视觉诱发电位,认为氨对神经系统有影响。Bosman等应用磁共振谱仪(NMR spectroscopy)也发现高血氨可使脑皮质的谷氨酸可利用度降低。Butterworth报道急、慢性肝衰竭病人血和脑内氨的浓度均增至1mmol/L以上(正常为0.5~0.1),肝硬化肝性脑病病人更高。均支持氨中毒学说。
    (1)血氨升高的原因:
    ①外源性产氨增加:正常情况下,肠道蛋白质的分解产物——氨基酸,部分经肠道细菌的氨基酸氧化酶的分解产生氨。血液中的尿素约25%经过胃肠道黏膜血管弥散到肠腔内,经细菌尿素酶的作用也形成氨。氨经过门静脉重新吸收,绝大部分经过肝脏鸟氨酸-三羧酸循环把氨与二氧化碳合成为无毒的尿素而排出,从而解除氨的毒性,是为氨的肝肠循环。肝脏是人体清除氨并合成尿素的惟一器官。从肠道吸收入血的氨也是在肝脏内合成尿素。因此,门静脉血中氨的浓度虽高,而体循环血中氨的浓度正常。外源性氨主要产生于右半结肠,少量产生于小肠。
    肝功能衰竭时,肠道菌群失调,细菌繁殖旺盛,分泌的氨基酸氧化酶及尿素酶增加;同时由于胃肠蠕动减弱,消化吸收功能低下,肠道内未经消化的蛋白质含量增多,特别是在高蛋白饮食或上消化道大出血时更甚,以致肠道内产氨增加。特别是在慢性肝病伴有肝肾综合征时,肾功能障碍,血中尿素等非蛋白氮含量增加,大量弥散到肠腔,促使产氨增加。不仅如此,国内方黎明等发现肝硬化合并Hp(幽门螺杆菌)感染患者血氨浓度特别是门静脉血氨浓度明显升高,且仅见于肝硬化患者,认为可能是由于Hp尿素酶产生大量的氨被吸收后肝功能代谢降低所致。因此建议对肝硬化患者根除Hp有助于防止高氨血症和肝性脑病,尤其对已明确Hp感染者显得更为重要,应引起重视。
    肠腔内氨的吸收取决于肠道内pH值。这是由于氨以离子型NH4+(铵盐)和非离子型NH3(氨)两种形式存在,两者在一定的环境下可互相转换。氨在pH<6的酸性环境下,大量生成胺(NH4+),成为无毒物质,不仅难于通过血-脑脊液屏障,还可由粪便排出,降低血氨。在碱性(pH>6)环境下,氨生成增多,生成的NH3被大量吸收,血氨升高。
    因此,血氨的来源主要取决于肠腔蛋白质及尿素肝肠循环的量,氨的生成则取决于肠道细菌氨基酸氧化酶及尿素酶的作用,而氨的吸收则取决于肠腔内的pH值,上述3个环节对指导临床治疗具有重要意义。
    ②内源性产氨增加:正常情况下,体内蛋白质水解形成的氨基酸在机体动态转换过程中可经过联合脱氨作用生成氨或经过脱羟基反应生成胺,再经过单胺氧化酶或二胺氧化酶作用生成氨和醛,谷氨酰胺酶也可将谷氨酰胺或氨基酸水解生成谷氨酸和氨。此外,肝、脑、肾及红细胞通过嘌呤核苷酸循环也可产氨。
    肝功能衰竭时,蛋白质合成代谢障碍,分解代谢增强,机体呈负氮平衡状态,病人进食不足,能量供应不足以维持机体代谢所需。加之病人焦虑、烦躁、躁动等,机体所需能量增加。故内源性产氨增加。有人测定肝病患者肌肉活动产生的氨可使动脉血氨含量增加60%。
    ③氨的清除不足:正常情况下,氨在体内80%经肝细胞线粒体内鸟氨酸循环将有毒氨(NH3+)合成为无毒尿素,排出体外。其次NH3+在外周组织(如脑、肌肉)与α-酮戊二酸结合生成谷氨酸,氨再与谷氨酸结合生成谷氨酰胺,谷氨酰胺通过肾脏,被肾小管细胞内的谷氨酰胺酶水解为谷氨酸与氨,氨扩散至肾小管腔内与氢离子(H+)结合形成NH4+,并与氯离子(Cl-)形成胺盐(NH4Cl)由尿排出体外。此外还有少量氨经肺呼出。
    肝功能衰竭和(或)门体侧支循环时,主要是:
    A.肝脏清除氨的作用减退,这是因为不仅肝细胞数量减少,而且残存的肝细胞功能也低下,肝细胞线粒体摄取氨的能力降低,催化鸟氨酸循环的酶活性降低,且由于肝内外门体侧支循环的建立,肠腔内的氨未经肝脏解毒,直接进入体循环。
    B.肌肉代谢氨减少,慢性肝病病人大量肌肉丧失。
    C.肾脏排氨减。

    相关文献

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    参考资料
    [1]^引用日期:2015-02-06
    扩展阅读
    1肝性脑病相关知识解析

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