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  • 肝肿大

    肝肿大可由许多疾病引起是临床上一个重要体征。正常肝脏大小为长径25cmx上下径15cmx前后径16cm。肝脏常可被触及,边缘锐利质较,无压痛。有时助下触到的肝脏不是由于肝肿大而是由于肝位置下移,此可见于经产妇女腹壁松弛者、歌唱或演奏者横隔运动过分发达肺气肿、有胸腔大量积液、腋下脓肿者有时胆囊肿大、横结肠肿瘤、胰腺囊肿胃癌、右肾下垂、右肾积水右肾囊肿、嗜铬细胞瘤等也可被误认为肝肿大,但呼吸移动度不如肝脏大边缘不如肝脏清晰,故应结合病史、肝脏的位置形态、质地。呼吸移动度有否压痛及其他检查结果来确定病理性肝肿大。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 肝肿大 传染病:
    发病部位: 肝脏 是否进入医保:

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    病因及病理/肝肿大 编辑

    肝肿大肝肿大
    (一)感染

    各种病原微生物性中毒性肝炎时,因炎症而有血管充血、组织水肿炎性细胞浸润和其他炎性物质的渗出,或因肝细胞变性J胀,或因肝脏网状内皮系统受刺激而大量增生造成肝肿大各种感染中以病毒性肝炎为常见。

    (二)淤血

    在充血性心力衰竭*心包填塞缩窄性心包炎、心包积液及肝静脉回流受阻时,肝脏因充血而肿大外观发紫,边缘钝。

    (三)胆汁淤积

    在原发性胆汁性肝硬化胰头癌、肝内外胆道梗阻时,导致胆汁淤积造成肝肿大。

    (四)中毒

    某些药物和肝毒素各种全身性感染时,病原体除可直接侵犯肝脏外,还可通过毒血症高热、营养不良、缺氧等因素引起中毒性肝炎使肝细胞坏死,产生微囊型脂肪沉着,肝炎样损伤肝纤维化,肝静脉阻塞,毛细胆管淤胆等造成肝肿大。

    肝肿大肝肿大

    (五)代谢异常

    脂肪肝肝淀粉样变性等病时,脂肪、糖原类脂质、淀粉样物质、铜或铁质沉积在肝脏使之肿大。

    (六)肿瘤和襄肿

    肿瘤肉瘤、良性肿瘤和各种襄肿浸润肝细胞使之肿。

    (七)其他

    免疫损伤结缔组织疾病血液病等均可引起肝肿大。

    诊断/肝肿大 编辑

    病史往往能提供肝脏病的诊断线索要注意了解有否传染病的接触史,接受血液制品史,旅居流行地区史此有助于传染病与寄生虫病的诊断。药物或毒物接触史,可引起中毒性肝肿大肝硬化患者既往常有肝炎、黄疽、慢性酒精中毒等病史伴随肝区疼痛者多见于肝内炎症、急性肝淤血、肝内占位性病变多为钝痛性,但肝癌的疼痛可相当剧烈。伴有发热常提示肝炎肝脓肿、胆道感染、肝癌或其他急性传染病血液病、结缔组织疾病等。病毒性或药物性肝炎伴有纳差。

    (一)病变范围

    1、弥漫性肿大由于普遍性肝脏病变所致,见于各种肝炎J肪肝、肝淀粉样变性肝瘀血、肝硬化、肝细胞癌转移癌、胆管细胞癌

    2、局限性肿大由于肝内占位性病变所致,见于肝脓肿、肝囊肿肝肿瘤、肝包虫等。

    (二)肝的硬度

    正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软肝脏中等硬见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病脂肪肝、疟疾等。肝脏质地坚硬见于肝硬化、晚期血吸虫病、淤血性肝硬化恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性梅毒肝等。

    (三)肝的边缘和表面

    慢性肝炎淤血肝的边缘较钝,表面尚平滑,肝硬化的边缘锐利表面呈结节状。

    (四)压痛

    急性肝炎急性肝淤血、急性胆管炎或胆绞痛发作时压痛明显,细菌性或阿米巴肝脏肿时压痛更为剧烈主要为局限性压痛,肝癌常无明显的压痛,慢性肝炎时压痛较轻肝硬化*肪肝、肝淀粉样变性与梅毒肝一般无压痛。

    (五)黄疽

    病毒性肝炎胆汁性肝硬化、肝外胆道梗阻多见。

    器械检查/肝肿大 编辑

    肝肿大肝肿大
    (一)超声检查

    超声在肝胆疾病的诊断上可用于测量肝脾及胆囊位置大小、形态以及观察肝静脉*静脉及其分支的变化;确定肝胆疾病的性质、部位和范围证实临床印象诊断和解决特殊问题;可在超声探查的指引下进行经皮经肝穿刺胆道造影和引流,肝穿刺活体组织检查;对已确诊的肝胆疾病进行治疗随诊观察;进一步验证核素检查的结果,确定病变性质和深度肝胆疾病与周邻脏器的关系。B超检查对肝内占位性病变的诊断意义较大,直径超过Icm的占位性病变可以被检出。

    (二)X线检查

    1、胸透可确定右隔的位置、形状及运动。

    2、胃肠钡餐能发现食管静脉曲张,并且对发现胰头癌或壶腹癌所引起的胆道梗阻有助。

    3、胆囊或胆管造影对胆囊病变或胆道梗阻有诊断价值,但不适于黄疸患者,此时须做经皮经肝穿刺胆管造影术以明确有无结石或肿瘤性梗阻其对胆管病变影像的清晰度较内镜逆行胰胆管造影术为好但凝血酶原时间明显延长时禁忌。十二指肠纤维内镜进行逆行胆管造影的效果和经皮穿刺者相似。

    (三)CT与MRI

    对肝硬化脂肪肝、肝腺瘤的诊断,MRI不如CT但对肝囊肿、肝血管瘤的诊断MRI优于CT。

    (四)放射性核素扫描

    肝肿大肝肿大
    可以动态观察在肝胆管、胆囊中放射性浓集和通过情况,可显示肝脏的大小位置、形态,主要用于诊断肝内占位性病变血池填充对血管瘤有确诊意义,还可协助鉴别肝内胆汁淤积还是肝外梗阻性黄疽。较X线肝胆造影为优。

    (五)腹腔镜检查

    对各种肝病的诊断与鉴别诊断有一定的帮助用于确诊肝炎、肝炎病期、肝炎并发症;肝硬化的原因性质、程度;肿瘤的性质、部位程度;决定是否须剖腹探查,以及肿瘤能否切除;对鉴别肝外梗阻和肝内胆汁淤积亦有一定帮助。

    (六)肝血管造影

    有牌门静脉造影肝静脉造影、肝动脉造影、经脐静脉门脉造影等方法脾门静脉造影可了解门静脉系统梗阻情况和测定门静脉压力。肝静脉造影可了解肝静脉的梗阻情况。肝动脉造影对肝脏肿瘤手术切除的可能性和切除范围的估计有一定的帮助MRI可取代部分侵人性的血管造影检查

    (七)肝血流图

    是一种无损伤性检查肝脏和血管功能的一种方法通过测定肝区组织对高频电流的阻抗变化,以反映肝脏的血液循环状态,并藉以判断肝脏功能及病理变化诊断和了解疾病的演变。预后和转归,肝血流图对病因虽无特异性但对肝脏病变程度的反映具有意义,对慢性肝炎、肝硬化早期门脉高压J心源性肝淤血的判断、肝癌的诊断和定位都有一定的价值。

    (八)肝穿刺活体组织检查

    其适应证是原因未明的肝肿大对明确诊断移断疗效和预后,了解各种肝病的演变过程,提供了可靠的科学依据在重度黄疽、腹水或凝血障碍时则为禁忌。

    病毒性感染/肝肿大 编辑

    肝肿大肝肿大
    1、甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎潜伏期多在15-40d。从发病前9d至发病后17d可从粪便中检出HAV,SGPT常在第一周内达高峰大于500单位SGPT>SGOT,AKP升高不多故SGPT/AKP≤7,血清抗一HAV-IGM阳性急性期和恢复期双份血清抗一HAV总抗体滴度≥4倍升高,血清或粪便中检出HAV-RNA。临床分为急性黄疽型急性无黄疽型及暴发型。

    (1)急性黄疽型:可分为三期d①黄疽前期一般2-16d。②黄疽期,约在发病后一周肝脾肿大黄疽在互一2周内达高峰,随即逐渐减轻,一般2-4周内消退儿童尤速。③恢复期,黄疽渐退肝肿痛及其他症状也减轻,食欲正常,但仍有乏力及轻度肝区痛此期约一个月。儿童较轻,成人较重黄疽可持续约3-4周。

    (2)急性无黄疽型肝炎:除无黄疽外发病与黄疽型类似,但一般较轻,病程较短若未能及时适当休息,病程可能延长,但并不转为慢性。

    (3)暴发型肝炎:少见起病同急性肝炎,但病势发展快,病程不超过2-3周病死率高,起病时可先出现精神症状或性格改变,易误诊应注意有无高热、肝浊音界缩小,轻度腹水并每日连续观察血清胆红素及转氨酶。多死于肝功能衰竭、凝血机制受损胃肠出血、脑水肿、脑疝等。

    2、乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎潜伏期较长6周至6个月,其发病和机体免疫应答及免疫调节功能紊乱有关。血清GPT可增高HBsAg阳性、抗一HBcIgM抗体阳性、e抗原阳性者有传染性凡e抗原阳性者DNA多聚酶亦呈阳性,血清中DNA聚合酶阳性是病毒活的一个指标,持续e抗原阳性的慢性HHV感染者的肝脏内基本上都有慢性活动性炎症HB-SAg滴度由高到低,消失后抗HBS阳性;或急性期抗一HBC-IGM滴度高水平,而抗HBC-IGG阴性或低水平可诊为急性乙型病毒性肝炎临床符合慢性肝炎,且有HBV感染的一种以上阳性标志为慢性乙型病毒性肝炎。无任何临床症状和体征肝功能正常,而HBSAG血症持续阳性6个月以上者为慢性HBSAG携带者。

    肝肿大肝肿大
    3、丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎的潜伏期多数在5-9周,亦有短至2周长达26周者,虽然大多数患者有输血或注射史但据报告抗HCV抗体阳性者58%元注射史。起病多迟缓,临床表现一般不重但更易转为慢性,血氨基转移酶在相对短的时间内波动较大,抗体于发病后平均15周出现聚合酶链反应检测HCV.RNA的早期阳性率更高。

    4、丁型病毒性肝炎丁型病毒性肝炎的传播途径与乙型病毒性肝炎相同,可经输血、血制品注射、针刺、密切接触和围产期传播我国慢性活动性肝炎中合并了型毒性肝炎者较多,其诊断依据为:①血清抗一HD-IGM、或抗HD或HDA阳性。②血清中HDV-RNA阳性。③肝组织HDAG或HDV-RNA阳性临床表现可分为HBV/HDV的联合感染;HBV和HDV的重叠感染。

    (1)联合感染:常见有两种情况一种HBV/HDV联合感染病程呈良性自限性经过,临床表现类似单纯HBV急性感染,有时可见谷雨氨基转移酶双峰第一峰为HBV所致,第二峰为HDV所致。另一种HBV/HDV联合感染表现为重型或暴发型肝炎

    (2)重叠感染:临床表现也分为两种一种为HBSAG无症状携带者发生急性肝炎时,表现为典型的HBSAG阳性肝炎,病情较单纯HBV感染严重应注意丁型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎的重叠感染,HBSAG阳性的暴发性肝炎中有不少是由于HDV重叠感染。一种为HBV所致慢性肝炎患者重叠感染HDV可使HBV的病变加重并促进向慢性活动性及肝硬化展。当乙型迁延性肝炎迅速发展为慢性活动性时,也应考虑是否发生HDV重叠感染。

    5、成型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎流行范围很广,某些地区成型病毒性肝炎可占临床病毒性肝炎的50%,一年四季均可流行但以秋冬季节多见,常在雨后或洪水后,以水源污染引起流行在发病前l-4d粪便中即可检出HEV发病后2周内仍可排毒。起病时约半数患者有发热、关节痛黄疽、胆汁淤积及陶土样便较甲型病毒性肝炎为多见,症状一般较甲型病毒性肝炎为重戊型病毒性肝炎和甲型病毒性肝炎虽同为经口传染的RNA病毒,临床上主要不同之处在于甲型病毒性肝炎的感染率高而发病率低,多侵犯幼儿儿童戊型病毒性肝炎感染后发病率高,多侵犯成人以30-40岁最多,病死率约1%-2%为甲型病毒性肝炎的10倍,孕妇中戊型病毒性肝炎病死率可达I20%-30%,尤以妊娠中晚期为重,多为暴发I型。

    6、传染性单核细胞增多症本病常有肝肿大和肝功能异常,但发热比肝炎高,持续时间亦较久常有咽部疼痛、充血和内分泌物,颈及其他部位的淋巴结常肿大脾肿大及触痛较明显。白细胞计数正常或增多,单核细胞在0.50以上异常淋巴细胞在0.10以上,嗜异性凝集试验阳性,抗EB病毒抗体效价有4倍以上增长或特异IGM型抗体阳性,肝活检可见弥漫性单核细胞浸润及局灶性肝坏死。

    7、巨细胞病毒感染正常成人受染后可出现传染性单核细胞增多症样的症状、体征和典型血象,但嗜异性凝集试验阴性,肝脏肿痛及肝功异常较轻,肝活组织检查可见炎性浸润及轻度肝细胞坏死或呈小型肉芽肿及巨细胞,而在肝内找出巨细胞包涵体的机会不多。免疫抑制患者受染后可无症状或有多数脏器受累,如肝炎、肺炎关节炎及其他多处的病变,可有发热、白细胞减少淋巴细胞增多、异常淋巴细胞增多、肝脾肿大肌痛及关节痛。确诊主要依靠从血液、尿液痰或粪便分离病毒,新鲜尿离心沉淀或口咽部分泌物涂片染色镜检包涵体,或双份血清做补体结合试验或中和试验抗CMV效价递升而抗EBV阴性热为立克次体性感染,可有乏力、纳差恶心J吐,大多数伴有右上腹痛及肝肿大,压痛可不显著;部分患者伴有脾肿大及黄疽病程中可有絮浊反应阳性及血清氨基转移酶。碱性磷酸酶活力上升,常类似病毒性肝炎但以下各点有助鉴别:①起病寒战、发热显著,热度较高持续1-3周,头痛、腰背及脏肠肌痛显著;②部分患者可伴发非典型肺炎;③有牛羊等畜类接触史,尤其是疫区牧场、屠宰场肉类加工厂、制革厂等工作人员较易得病;④反相间接血凝及酶联免疫吸附测定抗原有助早期诊断

    瘀血性/肝肿大 编辑

    肝肿大肝肿大
    1、右心衰竭任何原因引起的右心衰竭都可使静脉压明显升高,颈静脉怒张,肝颈静脉反流征阳性心脏明显扩大,搏动减弱,肺门血管影明显肝脏肿大有压痛,牌可轻度肿大,黄疽少见或轻度胸腹无静脉曲张,下肢水肿,腹水量小增长慢,外观黄色为漏出液。肝肿大的特点是当心力衰竭加重时增大心衰好转后显著回缩。磺澳酞钠滞留量增加,尿内尿胆素原排量增加血清谷丙氨基转移酶一般正常。B超检查显示肝静脉扩张。

    2、慢性缩窄性心包炎既往常有结核性心包炎、化脓性心包炎、病毒性心包炎或心脏外伤史有较明显的颈静脉充盈,静脉压升高,有奇脉肝颈静脉反流征阳性一心脏正常或稍大,心脏搏动明显减弱,心音遥远有心包叩击音。X线检查示肺门血管影清晰,心包正常轮廓改变或心包钙化影肝脏明显肿大,无痛,牌可轻度肿大肝功正常或轻度异常。

    3、柏一查综合征20-45岁的男性发病率高。由于引起肝静脉或下腔静脉阻塞的病因、位置范围、程度、发病的急缓及病程长短不同临床表现亦有差异。急性期以迅速出现的肝区疼痛,进行性肝肿大迅速增长的腹水为特征,腹壁静脉扩张,伴有不同程度的肝脏功能损害重者呈现休克或肝功能衰竭迅速死亡。慢性期除部分患者由急性期转来外,多数呈隐袭性起病症状和体征缓慢出现,病期长者有脾肿大和食管静脉曲张,合并下腔静脉阻塞者胸。腹壁静脉怒张十分明显,血流方向自下而上双侧下肢水肿,小腿皮肤有棕褐色色素斑点,重者下肢静脉曲张甚至足踝部发生营养性溃疡,双侧下肢静脉压升高。肝功能仅有轻度损害磺澳酞钠试验轻度滞留,碱性磷酸酶升高。B超检查可以显示下腔静脉内径大小判断有无狭窄或阻塞,以及阻塞的位置和范围,肝脾的大小和形态,有无腹水等。核素肝扫描肝脏增大形态失常,示踪剂聚集于充血肥大的肝尾叶,呈“中央浓集”现象肝右叶示踪剂呈稀疏状分布或明显减少。血管造影可以确定阻塞的部位。性质范围和程度,不仅提供重要的诊断证据,而且为临床分型和选择正确的手术方法提供重要依据是不可缺少的检查

    胆汁淤滞性/肝肿大 编辑

    1、肝内胆汁淤积

    包括肝门部及肝内胆管梗阻性病变及主要由于功能性障碍所致者。常见于中、青年人有肝炎或肝毒药物接触史,发病时可有病痒感,低热黄疽发生快且比较轻容易变,早期肝区疼痛,肝脏稍肿大无压痛,间歇性白陶土色便。血清胆红素为结合型十二指肠引流间歇性无胆汁,血清胆固醇常上升,并与胆固醇脂平行血清ALP上升,SGOT、SGPT<100血清B1球蛋白增加,凝血酶原时间延长S超及CT检查示肝胆管无扩张,胆管造影经皮肝胆管造影术不能显示内镜逆行胰胆管造影术正常。

    肝肿大肝肿大
    2、肝外胆汁淤积

    (1)胆总管结石:有胆道蛔虫病及反复发作史阵发性上腹或右上腹绞痛,发热、寒战黄疽呈波动性,胆囊不一定能触及,肝肿大不明显间歇性白陶土色便。白细胞总数及中性粒细胞升高,尿胆素不定血清氨基转移酶增高及下降迅速,血清碱性磷酸酶升高,十二指肠引流液有胆红素钙结晶或大量脓细胞X线检查可见胆管扩张及结石阴影。B超检查显示强回声后有声影,结石可随体位变化而移动CT检查示总胆管横断面呈境界清楚圆形或卵圆形低密度影,自上而下逐渐变小,总胆管轻度扩张。

    (2)胆管癌:临床表现以阻塞性黄值为最突出黄疽可持续上升亦可暂时减轻,伴有上腹疼痛,胃肠道症状体重减轻,身体瘦弱,乏力呈恶病质,肝肿大,有时可触及肿大的胆囊可有腹水,具体表现视癌肿的部位与病程的早晚而不同。血尿、粪分别检查胆红素、尿(粪)胆原尿(粪)胆素及血清碱性磷酸酶都增高。十二肠指引流液中胆汁含血或胆汁量极少,引流的胆汁液中找到癌细胞可明确诊断B超检查示胆囊肿大,明显积液,但无结石阴影胰胆管造影,胆管某段可显示狭窄、充盈缺损经皮肝胆道造影可显示肝内胆管扩张,肝外胆管某一部分充盈缺损,管腔狭窄变毛糙等。

    (3)胰头癌:上腹部或脐周疼痛向左腰背放射,黄疸进行性加重,皮肤癌痒少见肝、胆肿大,常有胰腺炎十二指肠引流液可见癌细胞或红细胞。十二指肠钡剂造影显示十二指肠环扩大。B超检查示胆囊肿大总胆管扩张,胰头实质性包块。内镜逆行胰胆管造影术显示胆管中断狭窄、移位、腺泡充盈缺损。  

    (4)壶腹癌:可有慢性胆囊炎胆石症史,50岁以上男性多见。上腹深部持续疼痛或隐痛向背部放射,黄疽进行性加重,可有波动性常见皮肤癌痒,肝肿大、质硬无触痛中上腹可触及包块,且可伴有消化道出血、胆管炎胰腺炎,转移较晚,粪便呈进行性白陶土色白细胞数正常,便隐血试验阳性、尿胆素阳性氨基转移酶正常,碱性磷酸酶升高。十二指肠引流可见癌细胞及出血十二指肠造影降段有倒“3”字形。B超检查示梗阻以上胆管扩张,不均匀低回声内镜逆行胰胆管造影术显示乳头区肿瘤阴影。CT检查显示总胆管和胰管扩张,扩张的胆管保持圆形。

    预防保健 /肝肿大 编辑

    1.饮食方面应提供足够的营养,食物要多样化,供给含氨基酸的高价蛋白质、多种维生素、低脂肪、少渣饮食,要防止粗糙多纤维食物损伤食道静脉,引起大出血。   
    2.血氨偏高或肝功能极差者,应限制蛋白质摄入,以免发生肝昏迷。出现腹水者应进低盐或无盐饮食。 3.每日测量腹围和测定尿量,腹部肥胖可是自我鉴别脂肪肝的一大方法。   
    4.注意出血、紫癜、发热、精神神经症状的改变,并及时和医生取得联系。  
    5.补硒养肝 ,补硒能让肝脏中谷胱甘肽过氧化物酶的活性达到正常水平,对养肝护肝起到良好作用,硒麦芽粉、五味子喂成分的养肝片,对养肝护肝起到良好作用调节免疫,对养肝、护肝有良好作用。

     /肝肿大 编辑

    病变范围/肝肿大 编辑

    1.弥漫性肿大由于普遍性肝脏病变所致,见于各种肝炎J肪肝、肝淀粉样变性肝瘀血、肝硬化、肝细胞癌转移癌、胆管细胞癌。   

    2.局限性肿大由于肝内占位性病变所致,见于肝脓肿、肝囊肿肝肿瘤、肝包虫等。

    肝的硬度/肝肿大 编辑

    正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软肝脏中等硬见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病脂肪肝、疟疾等。肝脏质地坚硬见于肝硬化、晚期血吸虫病、淤血性肝硬化恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性梅毒肝等。

    肝的边缘和表面/肝肿大 编辑

    慢性肝炎淤血肝的边缘较钝,表面尚平滑,肝硬化的边缘锐利表面呈结节状。

    压痛/肝肿大 编辑

    急性肝炎急性肝淤血、急性胆管炎或胆绞痛发作时压痛明显,细菌性或阿米巴肝脏肿时压痛更为剧烈主要为局限性压痛,肝癌常无明显的压痛,慢性肝炎时压痛较轻肝硬化、肪肝、肝淀粉样变性与梅毒肝一般无压痛。

    黄疽/肝肿大 编辑

    病毒性肝炎胆汁性肝硬化、肝外胆道梗阻多见。

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