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  • 肺包虫囊肿

    肺包虫囊肿是中国西北牧区较常见的寄生虫病。大多数病例是细粒棘球绦虫的蚴体侵人人体所致,在肝、肺等脏器中形成囊肿,并造成各种并发症,也称包虫病。肺肺包虫囊肿约占肺包虫囊肿的10%-15%,多为单发性棘球蚴囊肿,右肺比左肺、下叶比上叶多见。

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    中文名: 肺包虫囊肿 临床表现: 咳嗽咳痰胸痛、咯血、气急等症状
    预防措施: 就诊科室: 外科

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    疾病描述/肺包虫囊肿 编辑

    肺包虫囊肿肺包虫囊肿
    肺包虫囊肿是我国西北牧区较常见的寄生虫病。大多数病例是细粒棘球绦虫的蚴体侵人人体所致,在肝、肺等脏器中形成囊肿,并造成各种并发症,也称包虫病。肺肺包虫囊肿约占肺包虫囊肿的10%-15%,多为单发性棘球蚴囊肿,右肺比左肺、下叶比上叶多见。
      

    症状体征/肺包虫囊肿 编辑

    肺包虫囊肿肺包虫囊肿
    肺肺包虫囊肿占人体肺包虫囊肿的12%~16%,发病约为2∶1,儿童占25%~30%,40 岁以下的占大多数,年龄最小1~2 岁,最大60~70 岁。 

    肺包虫囊肿由于生长缓慢,如无并发症,可多年无症状。由感染至出现症状一般间隔3~4 年,甚至一二十年。症状因囊肿大小、数目、部位及有无并发症而不同,早期囊肿小,一般无明显症状,常经体检或在因其他疾病胸透时发现。囊肿增大引起压迫或并发炎症时,有咳嗽咳痰胸痛咯血、气急等症状。巨大囊肿或位于肺门附近的,可能有呼吸困难。如食管受压。有吞咽困难。偶见肺尖部囊肿压迫臂丛和颈交感神经节,引起PANCOAST 综合征(患侧肩、臂疼痛)及Horner 征(一侧眼上睑下垂,皮肤潮红不出汗)。如囊肿破入支气管,病人先有阵发生咳嗽,继而咳出大量透明黏液,内囊亦可随之分离,如被咳出,痰液中可找到头节,并发继发性感染局部支气管扩张者则症状类似肺脓肿,出现高热,咳脓痰和血等。囊液量大的,有发生呼吸困难和窒息危险,子囊及头节外溢,能形成多个新囊肿。患者常伴有变态反应,如皮肤潮红、荨麻疹和喘息,严重的可休克。囊肿破裂感染的,有发热、咳黄痰等肺部炎症及肺脓肿症状。少数囊肿破入胸腔,则形成液气胸,继而成为脓胸或支气管胸膜瘘,出现发热、胸痛、气短、支气管痉挛和休克嗜酸性粒细胞增多症等变态反应。

    多数患者无明显阳性体征,在病变区叩诊呈浊音,呼吸音减低或消失。较大的囊肿可可压迫纵隔,使气管及心脏移位。在儿童可能出现胸廓畸形。并发有胸膜炎或脓胸的则有相应体征。

    疾病病因/肺包虫囊肿 编辑

    肺包虫囊肿肺包虫囊肿
    细粒棘球绦虫的终宿主是类动物,等均为中间宿主。成虫寄生在犬小肠中,卵随粪便排出后污染食物,人(或羊、猪、牛)进食后,在上消化道中壳经液消化而孵化成幼虫,即六钩蚴,后穿过消化道黏膜进入血液,至门静脉系统(肠系膜、大网膜和肝)。大多数蚴滞留在肝内(75%~80%),少数六钩蚴通过肝进入肺循环至肺(占8%~15%)及其他器官,如肠系膜、网膜、脾、盆腔、肌肉、皮下组织等。

    六钩蚴进入肺后,逐渐发育成包虫囊肿,半年长大至1~2cm,由于肺组织疏松、流循环丰富及胸腔负压吸引等因素,六钩蚴在肺内生长速度比在肝、肾内快,平均每年增长至原体积的1~2 倍,达2~6cm,囊肿最大的可达20cm,囊液重达3000g 以上。包虫囊肿含有外囊和内囊。内囊是包虫囊肿的固有囊壁,厚度仅1mm,压力却高达13.3~40.0kPa(100~300mmHg),易破。内囊又可分为内、外两层,内层为生发层,很薄,分泌无色透明囊液,产生很多子囊和寄生虫头节;如脱落于囊腔内,即成为包虫沙。外层无细胞。多层次,半透明,乳白色,具有弹性,外观酷似粉皮。外囊是人体组织对内囊的反应形成的一层纤维性包膜,包绕着整个内囊,厚3~5mm。内外囊间为潜在腔隙,无液体和气体,也不粘连。肺包虫囊肿80%为周边型,右肺多于左肺,下叶多于上叶。右肺血流量略多,与肝脏较近,二者之间有较丰富的淋巴管相通,这可能是右肺多见的原因。囊肿多为单发,占65%~75%,多发者一般是2~3 个,一侧或双侧,十多个的罕见,个别报告有多达100 个以上的。17%~22%并发其他部位囊肿,肺、肝并发的最常见,占13%~18%。

    肺肺包虫囊肿的病理改变除囊肿本身外,主要是巨大囊肿对肺的机械性压迫,使周围肺组织萎缩、纤维化或有淤血、炎症发生。>5cm 的囊肿即可使支气管移位、管腔狭窄,或使支气管软骨坏死,进而破入支气管。表浅的肺包虫囊肿可引起反应性胸膜炎,巨大的囊肿还可能破入胸腔,大量头节外溢,形成许多继发性包虫囊肿。位于中心的囊肿偶有侵蚀、穿破大血管致大出血的。少数包虫囊肿有钙化。如囊肿破向细支气管,空气进入内囊外囊之间,可形成多种X 线征。已有感染或破裂的囊肿可合并胸腔及纵隔脓肿或脓胸,肝包虫囊肿破裂后可能与胸腔或肺、支气管相通,形成肺包虫囊肿-胆管-支气管瘘。

    病理生理/肺包虫囊肿 编辑

    肺包虫囊肿肺包虫囊肿
    棘球绦虫感染,在囊肿增大引起受累器官出现症状前,可以隐伏发病数年。肝脏受累可引起腹痛、肝区包块和道梗阻症状。引起症状与包囊的大小、部位及张力有关。肺脏受累可引起胸痛、咳嗽和咯血。囊肿破裂可引起发热、风疹、嗜酸性粒细胞增多症和过敏性休克以及囊肿播散。 

    肝脏是最常见的感染部位,包囊50%~75%位于肝脏,20%~30%的病人有肺部感染。除肝脏和肺以外,最常见感染的器官还有:神经系统(脑)、心脏、骨骼、脾、肌肉等,并产生相应症状。多个脏器受累较为常见。

    髓内包囊虫病是一种严重感染,其压迫脊神经引起截瘫。MRI 检查可清晰显示包囊与脊髓的关系。

    多房棘球绦虫感染肝脏,表现为生长缓慢、破坏性包块、伴有腹痛、胆道梗阻,且偶可转移到肺、脑。沃氏棘球绦虫主要累及肝脏,其表现为生长缓慢的包块,次级囊肿较常见。

    诊断检查/肺包虫囊肿 编辑

     诊断:主要根据:①曾在流行地区居住,有犬、羊等动物接触史。②肺包虫囊肿的X 线表现较典型,可见单发或多发边缘锐利的囊肿阴影。③实验室检查:嗜酸性粒细胞增加,常在5%~10%,甚至可高达20%~30%,直接计数(0.15~0.3)×109/L。有时咳出物或胸水中能查到囊肿碎片及囊、头节或小钩。④其他诊断方法包括包虫皮内试验(Casoni 试验),包虫补体结合试验,间接血凝集试验等免疫方法。 目前有典型包囊虫肝脏影像所见,但血清阴性的病人,对肺内块状阴影在X 线或超声导引下经皮或经纤支镜穿刺取活检或细胞学检查,但须注意,疑为包虫囊肿的忌行囊肿穿刺,以免引致囊液外溢,产生变态反应或原头蚴外漏造成肺包虫囊肿播散等严重并发症。 

    实验室检查/肺包虫囊肿 编辑

    肺包虫囊肿肺包虫囊肿
    1、嗜酸性细胞增多症 无特异性。

    2、嗜酸性粒细胞过敏试验 有临床意义。方法为皮下注射0.3ml 包虫囊液30min 后抽血,若嗜酸性血细胞计数一过性减少(比注射包虫囊液前降低0.1 以上)为阳性。

    3、间接血凝法试验(IHA) 特异性较高,阳性率可达80%。多用于标本的普查、筛选。

    4、包虫囊液皮内试验(cosoni 试验) 其阳性率可达90%~95%。

    5、补体结合试验 其阳生率可达70%~90%,此法的诊断价值较小,但对判断疗效有帮助。如手术1 年后补体结合试验仍呈阳性,提示体内仍有包虫囊肿存留。 

    6、对流免疫电泳(EIED) 用于对所有标本普查、筛选。 

    7、酶联免疫吸附试验(EICB)。

    8、斑点酶联免疫吸附试验(BOT-EICB) 为确诊性检查手段。

    免疫诊断学检查对于诊断棘球绦虫非常有用,联合多项检查结果是目前最有价值的血清学诊断,可在有创检查前采用。上述免疫试验主要用于检测抗体,阳性率80%~90%,假阳性5%~10%,影响免疫反应的因素主要有抗原的特异及敏感不够理想。假阳性反应可见于感染其他肠道寄生虫病、癌症和慢性免疫疾病的病人,阴性结果不能除外棘球绦虫病,因为一些包囊携带者不能监测到抗体,监测到免疫反应与幼虫包囊的部位、完整性和活性有关。特别注意以下几点:①肝内包囊比肺内包囊更易于激活抗体反应,如果忽略部位,抗体检查对于完整的细粒棘球绦虫包囊敏感性最差;②肺、脑、脾内的包囊血清诊断诊断率较低,而骨内包囊更易刺激抗体反应;③包囊瘘或破裂可刺激突发的抗体反应;④衰退、钙化或死亡的包囊,血清学检查常呈阴性。 

    其他辅助检查/肺包虫囊肿 编辑

    肺包虫囊肿肺包虫囊肿
    1、X 线检查 胸部X 线检查为肺包虫囊肿主要诊断方法,在流行区,有明确接触史,单凭X 线胸片大部分可以确诊。囊肿早期直径在1cm 以下的,仅见边缘模糊的炎性阴影,直径>2cm 的为轮廓清晰、边缘锐利的类圆形阴影,密度均匀而稍淡,低于心脏及实质性肿瘤的密度。至能明确诊断时已6~10cm,密度接近实质瘤一般为单发,也有多发的。 

    作为含液囊肿,立位透视吸气时膈肌下降,头、足径稍增加,呼气膈肌上升时,则横径稍长,上下稍短(“包虫呼吸征”)。较大囊肿把肺纹理撑开,周围的肺纹理呈条索状包绕着囊肿的向肺门侧(“抱球征”)。大囊肿可呈分叶状或多环状。下肺野的囊肿“坐在”膈肌上,使膈肌位置下降,甚至凹陷,有时须行人工气腹以明确是否为胸内囊肿。上肺的大囊肿常把纵隔推向对侧,在下叶的纵隔受影响少,而右肝顶部的巨大囊肿则明显使心脏向左移位,这个特点有助于鉴别诊断。少数病例有肺不张及胸膜炎。 

    如囊肿小支气管被侵犯穿透,少量气体进入内外囊之间,则出现一些特殊X线征:①少量气体进入内外囊之间,立位X 线摄片气体上升至囊肿上部,局部有一弧形透明带(“新月征”)。②如气体进一步进入内囊,出现液平面,其上方见有代表内囊及外囊的2 个弧形阴影(“双弓征”)。③当内囊破裂萎陷,皱缩的内囊浮于液面上,囊内液面上能见到不规则影(“水上浮莲征”)。

    如囊肿破裂,内容物咳净,又未发生感染,胸片上表现为薄壁边缘光滑的含气囊肿。以后囊腔逐渐缩小,仅留有一些纤维化阴影。如囊肿破后发生感染,则囊壁增厚,周围有慢性炎症出现的可见肺浸润片状影。如破入胸腔,有胸腔积液或液气胸。

    2、CT 或B 超检查 可见包囊内有分隔结构是有活性包囊的特征。肺部影像呈圆形包块,CT 证实包块内充满液体,肝外包囊虫病的血清学检查阳性率低。根据包虫囊肿的病理形态与并发症的影像特征,结合临床病理分类而划分为5 型: 

    (1)、单发型:由于包虫囊内充满水样囊液,在B 超、CT 及MRI 成像皆呈边缘整齐,呈现圆形或卵圆形孤立的液体占位阴影。其境界清晰、密度均匀、大小不等。一般为2~8cm,以右侧及双下肺多见。包虫囊壁与肺组织密度差别较大,而呈现界限分明,光滑的囊壁。在较大的包虫囊肿,其内、外囊壁间有潜在的间隙界面,可出现双壁征。

    (2)、多发型:在肺内探到两个以上具有包虫囊肿特征的影像,其间有肺组织或包虫囊壁相隔。

    (3)、钙化型:病程较久的包虫囊肿,其外囊肥厚粗糙并有钙盐沉积,甚至完全钙化,则包虫囊肿多已衰亡坏死,囊液呈脓性。包虫囊密度高而不均匀、囊壁肥厚呈不规则,并伴宽大声影及侧壁声影。CT 及MRI 显示壳状边缘,CT 值>60HU。

    (4)、感染型:包虫囊内继发感染成脓液,因囊及部分子囊坏死塌陷,混在脓液中,则密度增高,内含坏死组织呈现絮状或点片状强弱不均的阴影。CT 增强后,包虫囊肿周围组织CT 值增加而包虫囊肿不增加。 

    (5)、破裂型:①外囊破裂与支气管相通,少量空气进入内、外囊之间,形成星月状透亮影;②内外囊同时破裂,并与支气管相通,空气进入内外囊,则出现液平面。其上方有双层弧的透亮带,此征象具有诊断价值;③内外囊完全破裂,内囊塌陷,漂浮于液平面上,使气液面变得凹凸不平,如“水上浮莲”也称“水上浮莲征”,此征象为包虫囊肿破裂的典型CT 表现;④若囊内液体部分被咳出,囊腔缩小,使囊壁折叠时,其CT 值很高,并难与肺内实质性肿块鉴别,若囊内容物完全咳出,可形成球形薄壁空腔;⑤肺包虫囊肿并发感染后表现为囊壁增厚,如有支气管胸膜瘘时,可引起液气胸,也可因感染而形成脓胸或脓气胸;⑥肺外包虫囊肿,CT 发现肺包虫囊肿,对诊断很有帮助,对肺包虫囊肿,禁忌采用胸部穿刺术作为诊断方法,因为穿刺可引起囊液外渗而产生超敏反应或包虫囊肿播散等严重并发症。

    鉴别诊断/肺包虫囊肿 编辑

    本病在临床或胸部X 线表现上须与多种胸部疾病鉴别。与含气液肺囊肿鉴别,困难不大,合并感染时应与肺脓肿、炎症、曲菌病等相鉴别,肺内血肿包括肺外伤性血肿和手术后血肿,临床有胸部外伤史。如仔细分析,结合临床病史,认真观察病灶特点可做出正确诊断。在囊肿破裂有并发症的,临床及X 线表现复杂较易误诊。须加鉴别的病有肺囊肿、肺癌肺转移瘤肺脓肿、结核球、纵隔肿瘤、胸腔多种疾病引起的积液及心包囊肿等。上述一些病变大部分需手术治疗,鉴别诊断不清的应开胸探查。

    治疗方案/肺包虫囊肿 编辑

    肺包虫囊肿手术治疗
    肺包虫囊肿一般呈进行性生长,能“自愈”的极少,绝大多数迟早将因囊内压力增高而破裂,产生严重并发症,常有手术、穿刺、药物等治疗手段。药物疗法已成为手术治疗的重要辅助手段或仅用于多发囊肿无法手术的患者,常用药物有阿苯哒唑、阿苯达唑、甲苯达唑及吡喹酮等,可使生发层和原头蚴退化变质,部分囊肿停止增长或缩小,也可在术前应用以减少术后复发。手术切除包虫囊肿为治疗棘球绦虫的首选方式,也是目前最常用的治疗方法。

    根据囊肿大小、数目多少、部位、有无并发感染及胸膜是否粘连决定手术方式。手术方法主要有内囊摘除和肺叶切除。术中要点是防止囊肿破裂,囊液外溢入胸腔或胸壁软组织,可起肺包虫囊肿播散或变态反应。为了预防在手术时囊肿破裂、囊液溢入胸腔引起过敏性休克,可在术前静脉滴注氢化可的松100mg 或地塞米松10mg。

    手术方法:

    1、内囊完整摘除法 开胸分离粘连后,因囊肿多在近周边处,肺表面有时可见到覆盖的纤维蛋白层。摘除前在肺周围用纱布填满覆盖,仅露出准备做切口取囊部位,并准备好有强吸力的吸引器,便于囊腔意外破裂时及时吸出其内容物,避免污染胸腔。然后小心切开囊肿外包绕的肺纤维层,刀稍倾斜,免垂直接切入内囊。因内囊压力较高,外囊切开一小口后,即可见白色内囊壁从切口膨出,延长切口,请麻醉师从气管插管用力打气,借助肺压把内囊腔推出。一般因内外囊间无粘连,可以把囊腔完整取下。内囊取出后,外囊上有细支气管口漏气,先用纱布堵上,然后缝合修补,其残腔壁较多的可切除或内翻,然后缝合,完全消灭残腔。

    2、内囊穿刺摘除术 手术适应证为:①包虫囊肿已明显感染、出现并发症的,如:外囊破裂顶部有星月形透亮区;内外囊破裂,内有液平面;内外囊破裂,内囊陷落呈现水上浮莲征;②基本功不扎实、操作不熟练的地区采取以上方法较为合适。在囊肿部位周围用纱布严密保护好后,先用粗针穿刺,抽出囊腔内液体,然后切开外腔,把切口旁的外囊壁夹住提起,继续把囊液吸尽,并把已塌陷的内囊夹出。残腔用酒精纱布涂擦,或用过氧化氢冲洗以杀灭原头蚴。过去常用甲醛涂抹,有进入支气管漏口发生严重支气管痉挛的可能,现已不用。残腔中有支气管漏气要一一缝合,再从周围至底部全层(较大的可分数次)缝合,消灭残腔。

    3、肺切除 用于囊肿已破裂,肺组织有严重感染,并发支气管扩张、肺纤维化、脓胸、支气管胸膜瘘或肺癌不能除外的患者。手术中如有可能最好先游离出支气管,钳夹住,避免术间挤压肺组织时,囊腔破向支气管,引起病变播散或窒息死亡。存在瘘气外囊壁水肿或大囊肿致该叶肺组织严重坏死;局限于肺外叶囊壁或钙化而不易塌陷的较大囊肿或囊肿继发感染形成慢性厚壁脓肿等,可以考虑做肺部分切除术或肺叶切除术。

    4、特殊类型肺包虫囊肿的处理 如同时有肝及肺囊肿的,可以一次手术。双侧有病变的先处理病变较大或有并发症的一侧,肺囊肿有支气管胸膜瘘的,先闭式引流,待感染控制,体力恢复后再行肺切除。

    预后及预防/肺包虫囊肿 编辑

    预后:复发常见原因:①术中留下较小的包虫囊肿;②术间囊液外溢,头节脱落,移植复发;③再次感染,复发患者再次行肺切除,效果也多良好。

    预防:在包虫囊肿病流行区进行注意饮食卫生,饭前洗手和保护水源;调查掌握病变流行情况,对牧犬投驱虫药;加强对屠宰场管理等措施,可以降低发病率。

    流行病学/肺包虫囊肿 编辑

    肺包虫囊肿肺包虫囊肿
    1、地域分布 细粒棘球绦虫分布广泛,几乎世界各国均有发病,我国广泛流行于新疆、内甘肃宁夏青海西藏以及四川西部等地。更常见于乡村、牧区,那些地区狗食入了受感染的脏器。多房棘球绦虫位于北半球,包括中欧、北欧、亚洲和北美洲。沃氏棘球绦虫和少头棘球绦虫发生在中、南美洲。

    2、包虫囊肿的结构 包括外囊、内囊、囊液3 部分。外囊是宿主的免疫功能及脏器的屏障作用而形成的纤维结缔组织包膜;内囊分角质层与生发层;角质层是由生发层细胞的分泌物形成,对生发层起保护、支持、吸收营养及排出代谢废物的作用。生发层实际为棘球蚴囊体。囊液内有头节、子囊、孙子囊等。

    3、包虫囊肿的演变 包虫囊肿的生长速度因寄生部位不同而略有差异。一般在病程早期较快,病程久的包虫囊肿活力减弱,增长减慢;逐渐衰老而停止生长。包虫囊肿囊液呈性而透明,合并感染时可形成脓肿,坏死吸收可发生钙化。

    4、显微镜下所见“棘球蚴砂” 把包囊的液体吸出后,会显示出很多原头蚴,大小约100μm,每个都有典型的小钩。原头蚴被放入盐水中后,常表现为内陷形和外翻形。

    5、生活史 细粒棘球绦虫的成虫长3~6mm,寄生在终宿主犬类的肠道内,妊娠节片向肠道内释放卵,其随粪便排出。在自然条件下虫卵被中间宿主绵羊山羊骆驼等食入,在小肠孵化,成为六钩蚴,其穿过肠壁,通过循环系统转移到不同脏器,布散至各处,肝约占60%,肺约占30%。除肝脏和肺以外,最常见感染的器官有脑、心脏、骨骼、脾、眼、肌肉等。在这些器官内,1 周的时间内形成包虫囊肿,约5 个月,包虫囊肿直径可达1cm,包虫囊肿大小在2~30cm,包虫囊肿由外层的无细胞结构壳脂蛋白和内层(生发层)的有细胞结构的生发层构成,生发层含有原头节,可产生6~12 个原头蚴或单个原头蚴。六钩蚴在逐渐增大的包虫囊肿内发育,产生原头蚴和包虫囊肿内的子包虫囊肿。通过食入含包虫囊肿的中间宿主器官而感染终宿主,原头蚴被摄入后,附着在肠黏膜上,在32~80 天内,发育为成虫期。

    多房棘球绦虫长1.2~3.7mm,其生活史同上,但有以下不同:终宿主是狐狸、猫、狼,中间宿主是小型啮齿类动物。沃氏棘球绦虫长达5.6mm,终宿主狗,中间宿主是啮齿类动物,幼虫期(在肝、肺和其他器官内)形成多发的包虫囊肿。少头棘球绦虫长可达2.9mm,野猫是其终宿主,啮齿类动物是中间宿主。人类食入虫卵而被感染,在肠道内形成六钩蚴,并在多个脏器(如:肺、心、脑、骨、肝等)发育成包虫囊肿。

    相关词条/肺包虫囊肿 编辑

    肺炎 肺癌
    肺心病 肺结核
    支气管哮喘 肺脓肿

    参考资料/肺包虫囊肿 编辑

    [1]  中华医药网  http://www.365yiyao.com/news/xiongbuwaike_570_216208.html

    [2]  39健康网  http://jbk.39.net/keshi/waike/xinxiong/detail/4dc58.html

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    扩展阅读
    1中华医药网
    239健康网

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