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  • 肺炎球菌性肺炎

    肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺炎.一般四季可见,但以冬季最多.本病最常见于年龄太小或太老的病人.一般出现发烧,呼吸时患侧疼痛(胸膜炎),咳嗽,呼吸困难及咳痰.疼痛可为放射性的,当病变在下叶时,会疑为腹腔内脓毒感染,如胰腺炎.体温迅速上升至38~40.5℃。

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    病例概述/肺炎球菌性肺炎 编辑

    肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎
    肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺炎.

    肺炎链球菌是细菌性肺炎的最常见原因,占细菌性社区获得性肺炎的2/3.肺炎球菌肺炎一般四季可见,但以冬季最多.本病最常见于年龄太小或太老的病人.咽部细菌检查表明,5%~25%的健康人为肺炎球菌的带菌者,冬季儿童及幼儿的父母检出率最高.根据荚膜多糖抗原分类,肺炎球菌有80种以上的血清型.

    病症症状/肺炎球菌性肺炎 编辑

    肺炎球菌性肺炎之前常有上呼吸道感染.通常以突发短期寒战开始;持续寒战表明为另一种疾病.紧接着,一般出现发烧,呼吸时患侧疼痛(胸膜炎),咳嗽,呼吸困难及咳痰.疼痛可为放射性的,当病变在下叶时,会疑为腹腔内脓毒感染,如胰腺炎.体温迅速上升至38~40.5℃;脉搏通常达100~140次/分;呼吸加快到20~45次/分.其他常见症状为恶心,呕吐,周身不适和肌肉疼痛.咳嗽一开始可能无痰,但一般逐渐变成带脓性,血丝或"铁锈"痰液.这些特点是原来健康人发生肺炎球菌性肺炎的典型表现.在很多情况下,特别是婴幼儿和老年患者,本病较为隐袭.

    体检无固定阳性体征,视病变特征及检查时病人所处的阶段而定.可有肺叶实变或胸膜渗出的典型肺部体征.支气管肺炎常见的表现是湿性啰音.

    病症诊断/肺炎球菌性肺炎 编辑

    凡急性发热伴胸痛,呼吸困难和咳嗽都应怀疑为肺炎球菌性肺炎.根据病史,胸部X线改变,适当标本的培养和革兰氏染色,荚膜肿胀反应可作出初步诊断.确切诊断则需证明胸膜液,血液,肺组织或经气管吸出物中有肺炎链球菌.

    血液检查常可见白细胞增多并左移.血培养阳性是肺炎链球菌感染的确切证据.由于肺充气减少可出现低氧血症,由于过度通气可出现呼吸性碱中毒.

    痰的革兰氏染色在典型情况下可呈短链排列的革兰氏阳性柳叶形双球菌.用多价肺炎球菌抗血清显示荚膜肿胀才能明显证明这些链球菌是肺炎链球菌;这就是"荚膜肿胀反应",这一反应可提供直接资料,但检查人员必须有经验,这一技术目前已很少使用.可利用型特异抗血清确定出分离菌株的型别.有的化验室用抗免疫电泳(CIE)以确定分离菌株的血清型,或者使用痰液,尿液或其他体液标本进行测定.

    胸部X线检查都会显示肺浸润,但在最初数小时可表现不明显或难以发现.支气管肺炎是最常见的X线表现,但实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎球菌感染的特殊表现.

    疾病预防/肺炎球菌性肺炎 编辑

    有一种可供使用的疫苗含肺炎球菌型特异多糖抗原中的23种抗原,85%~90%引起严重肺炎球菌感染的肺炎球菌属于这类血清型.虽然由于精确的保护水平尚不了解,因而不能作抗体效价测定,但大多数2岁以上儿童和成年人在接种2~3周后出现抗原反应.约50%接种过的病人在注射部位出现红斑和/或疼痛;约1%的人出现发烧,肌痛,或严重局部反应;5%的人出现过敏性样或其他严重反应.重复接种之后严重反应更为多见.一般主张对2岁以上儿童和发生肺炎球菌性疾病及并发症可能大的成年人作疫苗注射.注射对象还应包括慢性疾病,特别是心血管病和肺疾病的人;患有脾功能不全或解剖性无脾,霍奇金病,多发性骨髓瘤,糖尿病,HIV感染,肝硬化,酒精中毒,肾功能衰竭,器官移植及其他与免疫抑制有关的疾病的病人;患有肾病的儿童;老年人,特别是各方面均正常但已超过65岁的老年人,以及有脑脊液漏的病人.免疫抑制的病人抗体反应下降.镰状细胞贫血或其他原因造成无脾的儿童,除了注射肺炎球菌疫苗外,还应预防注射青霉素.反复上呼吸道感染(包括中耳炎和鼻窦炎)一般认为不是注射疫苗的指征.保护的期限尚不了解,但看来较长;对于高危人群,有时5~10年后需重复接种.5年内重复接种者易有较强的局部反应.

    治疗方法/肺炎球菌性肺炎 编辑

    治疗

    对青霉素敏感的肺炎球菌株,青霉素G是首选药物。非重症患者可口服青霉素G或V250~500mg,每6小时1次.对无并发症的肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G50~200万u静脉注射,每4~6小时1次。

    约25%的肺炎球菌对青霉素耐药.在美国,临床上分离的菌株中,青霉素相对或高度耐药率为15%~30%,而在世界其他地区,特别是西班牙,日本,以色列,南非和西欧,耐药率更高.许多青霉素耐药菌株对其他抗生素同样耐药.含1μg苯唑青霉素的平皿适用于检测耐药菌株.抑菌圈≤19mm的分离物应再采用肉汤稀释剂检测.对高度耐药菌株的治疗,应根据体外药敏试验.大剂量青霉素,头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效.新一代喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星,司帕沙星,格帕沙星和托法沙星)是青霉素耐药菌株的常选用的药物,也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物.万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物,对所有肺炎球菌均有抗菌活性,可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者的首选药物。

    其他有效的药物包括头孢霉素类,红霉素和克林霉素。四环素抗肺炎球菌效果的可靠性较差,病情严重的病人不应使用。口服用药包括红霉素或林可霉素300mg,每6小时1次。胃肠道外用药包括头孢噻肟1~2g静脉注射,每6小时1次;头孢曲松1~2g静脉注射,每12小时1次;头孢唑啉500mg静脉注射,每8小时1次,红霉素0.5~1g静脉注射,每6小时1次;或克林霉素300~600mg静脉注射,每6~8小时1次.除头孢噻肟和头孢曲松外,大多数第三代头孢霉素对肺炎球菌相对无抗菌活性。

    如疑有脑膜炎时,病人应给予头孢噻肟2g静脉注射,每4~6小时1次或头孢曲松1~2g静脉注射,每12小时1次,同时给予万古霉素1g静脉注射,每12小时1次,加用或不加用利福平600mg/d口服,直至知道药敏结果.对脓胸病人,除给予抗生素外,治疗应包括适当引流.

    支持治疗包括卧床休息,补充液体及针对胸膜疼痛使用止痛剂.有发绀,明显缺氧,严重呼吸困难,循环紊乱或谵妄的病人应给氧.输氧时要不断检查血气,尤其是对慢性肺疾病的病人.

    一般主张对35岁以上的病人进行随访X线检查.胸部X线检查可能要在几周之后才能看到浸润消散,病情严重及有菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此.治疗开始后6周或6周以上仍然有浸润,表明可能有原发性支气管新生物或TB.


     

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