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  • 肺结核

    肺结核(pulmonary tuberculosis PTB)是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。是严重威胁人类健康的疾病。结核分枝杆菌(简称结核菌,下同)的传染源主要是排菌的肺结核患者,通过呼吸道传播。健康人感染结核菌并不一定发病,只有在机体免疫力下降时才发病。世界卫生组织(WHO)统计表明,全世界每年发生结核病800~1000万,每年约有300万人死于结核病,是造成死亡人数最多的单一传染病。1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”,认为结核病已成为全世界重要的公共卫生问题。我国是世界上结核疫情最严重的国家之一。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 肺结核 外文名: pulmonary tuberculosis
    传染病: 传播途径: 飞沫传播
    临床表现: 咳嗽、咳痰、发热(多为午后低热)、咯血(自少量至大咯血)、胸痛、乏力、食欲不振、盗汗、病程长的可有消瘦、病变广泛而严重的可有呼吸困难 疫苗预防:
    就诊科室: 内科 发病部位:
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    目录

    简介/肺结核 编辑

    肺结核肺结核

    结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病,可累及全身多个脏器,但以肺结核(pulmonarytuberculosis)最为常见。排菌病人是社会传染源。人体感染结核菌后不一定发病,仅于抵抗力低时方始发病。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死,易于形成空洞。除少数可急起发病外,临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。20世纪50年代以后,中国结核病总的疫情虽有下降,但由于人口众多,各地区控制疫情不均衡,它仍为一个重要的公共卫生问题,是全国十大死亡病因之一。

    结核病是古老的疾病,至少可溯至新石器时代,在世界各地的历史上都不乏有死于肺结核的名人,比如发明听诊器的法国医师雷纳克、演出电影《乱世佳人》的英国演员费雯丽、日本作家石川啄木以及台湾早期小说家钟理和等。历代名医对结核病都有深刻的认识。明代的李梃《医学入门》指出肺痨六大主症为:“潮、汗、咳嗽,或见血,或遗精”。清朝人李用粹《证治汇补》对结核病的描述:“痨瘵外候,睡中盗汗,午后发热,烦躁咳嗽,倦怠无力,饮食少进,痰涎带血,咯唾吐衄,肌肉消瘦”。

    病因/肺结核 编辑

    结核菌属于放线菌目,分枝杆菌科的分枝杆菌属,为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌,牛型菌少有感染。结核菌对药物的耐药性,可由菌群中先天耐药菌发展而形成,也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性,即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难,影响疗效。

    临床表现/肺结核 编辑

    1.症状
    有较密切的结核病接触史,起病可急可缓,多为低热(午后为著)、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等;呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。
    2.体征
    肺部体征依病情轻重、病变范围不同而有差异,早期、小范围的结核不易查到阳性体征,病变范围较广者叩诊呈浊音,语颤增强,肺泡呼吸音低和湿啰音。晚期结核形成纤维化,局部收缩使胸膜塌陷和纵隔移位。在结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音,形成大量胸腔积液时,胸壁饱满,叩诊浊实,语颤和呼吸音减低或消失。
    3.肺结核的分型和分期
    (1)肺结核分型
     
    ①原发性肺结核(Ⅰ型) 肺内渗出病变、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变的原发综合征,儿童多见,或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。
    ②血型播散型肺结核(Ⅱ型) 包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。急性粟粒型肺结核:两肺散在的粟粒大小的阴影,大小一致密度相等,分布均匀的粟粒状阴影,随病期进展,可互相融合;慢性或亚急性血行播散型肺结核:两肺出现大小不一、新旧病变不同,分布不均匀,边缘模糊或锐利的结节和索条阴影。
    ③继发型肺结核(Ⅲ型) 本型中包括病变以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主的多种改变。浸润型肺结核:X线常为云絮状或小片状浸润阴影,边缘模糊(渗出性)或结节、索条状(增殖性)病变,大片实变或球形病变(干酪性—可见空洞)或钙化;慢性纤维空洞型肺结核:多在两肺上部,亦为单侧,大量纤维增生,其中空洞形成,呈破棉絮状,肺组织收缩,肺门上提,肺门影呈“垂柳样”改变,胸膜肥厚,胸廓塌陷,局部代偿性肺气肿。
    ④结核性胸膜炎(Ⅳ型) 病侧胸腔积液,小量为肋膈角变浅,中等量以上积液为致密阴影,上缘呈弧形。[1] (2)分期 
    ①进展期 新发现的活动性肺结核,随访中病灶增多增大,出现空洞或空洞扩大,痰菌检查转阳性,发热等临床症状加重。
    ②好转期 随访中病灶吸收好转,空洞缩小或消失,痰菌转阴,临床症状改善。
    ③稳定期 空洞消失,病灶稳定,痰菌持续转阴性(1个月1次)达6个月以上;或空洞仍然存在,痰菌连续转阴1年以上。

    发病机制/肺结核 编辑

    结核菌入侵宿主体内,从感染、发病到转归均与多数细菌性疾病有显著不同,宿主反应具有特殊意义。结核菌感染引起的宿主反应分为4期。

    起始期

    肺结核发病机制肺结核发病机制

    入侵呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬。因菌量、毒力和巨噬细胞非特异性杀菌能力的不同,被吞噬结核菌的命运各异。若在出现有意义的细菌增殖和宿主细胞反应之前结核菌即被非特异性防御机制清除或杀灭,则不留任何痕迹或感染证据。如果细菌在肺泡巨噬细胞内存活和复制,便扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞和形成早期感染灶。

    T细胞反应期

    T细胞介导的细胞免疫(CMI)和迟发性过敏反应(DTH)在此期形成,从而对结核病发病、演变及转归产生决定性影响。

    共生期

    生活在流行区的多数感染者发展至T细胞反应期,仅少数发生原发性结核病。大部分感染者结核菌可以持续存活,细菌与宿主处于共生状态。纤维包裹的坏死灶干酪样中央部位被认为是结核杆菌持续存在的主要场所。低氧、低PH和抑制性脂肪酸的存在使细菌不能增殖。宿主的免疫机制亦是抑制细菌增殖的重要因素,倘若免疫损害便可引起受抑制结核菌的重新活动和增殖。

    细胞外增殖和传播期

    固体干酪灶中包含具有生长能力、但不繁殖的结核菌。干酪灶一旦液化便给细菌增殖提供了理想环境。即使免疫功能健全的宿主,从液化干酪灶释放的大量结核杆菌亦足以突破局部免疫防御机制,引起播散。[2]

    病原学/肺结核 编辑

    结核菌在分类学上属于放线菌目分枝杆菌科分枝杆菌属,分人型、牛型、非洲型和鼠型四型。对人类致病的主要为人型结核菌,牛型菌很少。
    结核菌生长缓慢,在改良罗氏培养基上培养需4-6周才能繁殖成明显的菌落。涂片染色具有抗酸性,亦称抗酸杆菌。镜检为细小、稍弯的杆菌,对外界抵抗力较强,在阴湿处能生存5个月以上;但在烈日曝晒2小时,5%-12%来苏接触2-12小时,70%酒精接触2分钟,或煮沸1分钟,均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。
    结核菌含有类脂质、蛋白质和多糖类。在人体内,类脂质能引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸润而形成结核结节;蛋白质可引起过敏反应,中性粒细胞和大单核细胞浸润;多糖类则引起某些免疫反应(如凝集反应)。
    病灶中菌群常包括数种不同生长速度的结核菌。代谢旺盛不断繁殖的结核菌(A群)致病力强,传染性大,也易被抗结核药物所杀灭;在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌(B群)和偶尔繁殖菌(c群)只对少数药物敏感,可为日后复发的根源;休眠菌(D群)一般耐药,逐渐被吞噬细胞所消灭。
    耐药为结核菌重要生物学特性,与治疗成败关系极大。根据耐药性的获得方式可分为天然耐药和获得性耐药。从流行病学角度则可以分为原发耐药和继发耐药,前者指从未接触过药物治疗的病人其野生结核菌株对某药不敏感,后者则指接受过药物治疗的结核病病人出现的结核菌耐药。[3]

    检查/肺结核 编辑

    白细胞计数

    正常或轻度增高,血沉增快。

    痰结核菌

    采用涂片、集菌方法,抗酸染色检出阳性有诊断意义。也可行结核菌培养、动物接种,但时间长。结核菌聚合酶联反应(PCR)阳性有辅助诊断价值。

    结核菌素试验

    旧结核菌素(OT)或纯化蛋白衍生物(PPD)皮试,强阳性者有助诊断。特异性抗体测定酶联吸附试验,血中抗PPD-IgG阳性对诊断有参考价值。

    胸腔积液检查

    腺苷脱氨酶(ADA)含量增高有助于诊断,与癌性胸腔积液鉴别时有意义[4]

    影像学检查

    胸部X线检查为诊断肺结核的必备手段,可判断肺结核的部位、范围、病变性质、病变进展、治疗反应、判定疗效的重要方法[1]

    体格检查

    早期病变范围小或位于肺组织深部,可无异常体征。病变范围较大,患侧呼吸运动减低。叩诊呈浊音。 

    诊断鉴别/肺结核 编辑

    根据病因、临床表现、实验室检查、影像学检查即可做出诊断。
    1、原发综合征应与淋巴瘤、胸内结节病、中心型肺癌和转移癌鉴别。 
    2、急性血行播散型肺结核,应与伤寒、脑膜炎、败血症、尘肺、肺泡细胞癌、含铁血黄素沉着症相鉴别。 
    3、浸润型肺结核要与各类肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺癌、肺转移癌、肺囊肿和其他肺良性病变鉴别。

    治疗/肺结核 编辑

    药物治疗

    肺结核 知识肺结核 知识

    应坚持早期、联用、适量、规律、全程五项原则。一线药物指用于初治病人的药物,有异烟肼、链霉素等;二线药物基本用于复治病人,包括利福平、吡嗪酰胺等。

    (1)早期治疗 一旦发现和确诊后立即给药治疗;

    (2)联用。根据病情及抗结核药的作用特点,联合两种以上药物,以增强与确保疗效;

    (3)适量。根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;

    (4)规律。患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法,有规律地坚持治疗,不可随意更改方案或无故随意停药,亦不可随意间断用药;

    (5)全程。乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程,短程通常为6~9个月。一般而言,初治患者按照上述原则规范治疗,疗效高达98%,复发率低于2%。

    手术治疗

    外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时,复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者,或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者,可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时,宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有:支气管黏膜活动性结核病变,而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、功能不全。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上,提出肺结核手术适应证如下:

    (1)空洞性肺结核手术适应证 

    ①经抗结核药物初治和复治规则治疗(约18个月),空洞无明显变化或增大,痰菌阳性者,尤其是结核菌耐药的病例;

    ②如反复咯血、继发感染(包括真菌感染)等,药物治疗无效者;

    ③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝杆菌,肺空洞化疗效果不佳或高度者。

    (2)结核球手术适应证 

    ①结核球经规则抗结核治疗18个月,痰菌阳性,咯血者;

    ②结核球不能除外肺癌者;

    ③结核球直径>3厘米,规则化疗下无变化,为相对手术适应证。

    (3)毁损肺手术适应证 经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。

    (4)肺门纵隔淋巴结核手术适应证 

    ①经规则抗结核治疗,病灶扩大者;

    ②灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者;

    ③病灶穿破气管、支气管引起肺不张,干酪性肺炎,内科治疗无效者;

    ④不能排除纵隔肿瘤者。

    (5)大咯血急诊手术适应证 

    ①24小时咯血量>600毫升,经内科治疗无效者;

    ②出血部位明确;

    ③心肺功能和全身情况许可;

    ④反复大咯血,曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。

    (6)自发性气胸手术适应证

    ①气胸多次发作(2~3次以上)者;

    ②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者;

    ③液气胸有早期感染迹象者;

    ④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者;

    ⑤气胸侧合并明显肺大疱者;

    ⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术[3]

    对症治疗

    肺结核要积极预防肺结核要积极预防

    1、发热:主要用抗结核药物,体温太高时可酌情给小剂量退热剂。有继发感染时可适当选用抗生素。

    2、盗汗:临床睡前可服阿托品或汗定片。

    3、咳嗽、咯痰:刺激性干咳选用咳必清可待因等。

    4、咯血 :小量咯血严密观察,无需特殊处理。中或大量咯血时可采用如下措施:

    (1)一般处理:病人应取半卧位或卧向患侧,并指导病人轻轻将血咯出,不让血滞在气道。精神紧张可给镇静药。剧咳者可给咳必清,或在血咯出后,临时给可待因15mg,1~2次。

    (2)止血药的应用

    (3)输血:反复大咯血可少量输鲜血。

    (4)手术治疗:反复大咯血未能控制者,如病人情况许可,在了解出血部位时可手术治疗。

    (5)咯血窒息:应立即采取措施恢复呼吸道通畅。应速取头低脚高体位,轻轻拍背,以利血块排出,并尽快挖出或吸出口、咽、喉及鼻部血块。必要时做气管插管或气管切开,解除呼吸道阻塞。

    (6)呼吸困难  给予低流量氧气吸入。有继发感染时应用抗生素。有支气管痉孪时用支气管解痉剂。并发气胸或渗出性胸膜炎时给予抽气或抽液。[5]

    预防/肺结核 编辑

    肺结核预防宣传肺结核预防宣传

    预防结核病的发生,应做到以下几点: 

    1、养成不随地吐痰的良好卫生习惯。对结核病患者的痰要焚烧或药物消毒。 

    2、要定时进行体格检查,做到早发现、早隔离、早治疗。除此之外,还要按时给婴幼儿接种卡介苗,以使肌体产生免疫力,减少结核病的发生。 

    3、发现有低热、盗汗、干咳嗽、痰中带血、乏力、饮食减少等症状要及时到医院检查。确诊结核病以后,要立即进行治疗,同时还要注意增加营养,以增强体质。

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    [1]^引用日期:2017-09-20
    [2]^引用日期:2017-09-20
    [3]^引用日期:2017-09-20
    [4]^引用日期:2017-09-20
    [5]^引用日期:2017-09-20
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    1肺结核介绍
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