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  • 肺脂性肺炎

    肺脂性肺炎类脂性肺炎(lipoidpneumonia)是肺对一些脂类物质的一种慢性炎症反应。多数病人无症状,X线胸片发现异常才引起注意。常见症状为咳嗽、活动后呼吸困难,可发生胸痛、咯血、发热(常为低热)、寒战、盗汗和体重减轻。体检可无体征。或有发热、呼吸急促、胸部听诊呈浊音,可听到支气管性或支气管肺泡性呼吸音和干湿啰音或捻发音。

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    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 肺脂性肺炎 外文名: lipoidpneumonia
    就诊科室: 内科

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    症状体征/肺脂性肺炎 编辑

    症状多数病人无症状,X线胸片发现异常才引起注意。常见症状为咳嗽、活动后呼吸困难,可发生胸痛、咯血、发热(常为低热)、寒战、盗汗和体重减轻等症状。体检可无体征。或有发热、呼吸急促、胸部听诊呈浊音,可听到支气管性或支气管肺泡性呼吸音和干湿啰音或捻发音。动脉血气分析可正常,运动后可出现低氧血症。重症病人可有低氧血症、低碳酸血症和轻度呼吸性碱中毒。肺功能测验为限制性通气功能障碍、肺顺应性下降。痰液检查,痰液中巨噬细胞内可见直径5~50mm的空泡,集合成团,苏丹染色时呈深橘黄色,并有相同染色的细胞外小油滴。X线胸片可见单侧或双侧浸润影,呈局限性或弥散性分布,多见双下肺,空气支气管征可见,发生纤维化时,肺容量减少,有线性和结节状浸润影。亦有呈局限性块影,似支气管肺癌。

    疾病病因/肺脂性肺炎 编辑

    病源根据发生类脂性肺炎的不同原因可分为外源性和内源性。外源性类脂性肺炎是因吸入植物性、动物性或矿物性油类所致。矿物油以液状石蜡最常见。用液状石蜡滴鼻剂,常流入肺脏下垂部;用液状石蜡作缓泻剂,误吸时可吸入两肺。矿物油刺激性小,经咽部进入支气管树而不引起咳嗽反射。也能阻碍气道上皮的纤毛运动对吸入油类的排除。矿物油为惰性物质,在体内不被水解,吸入肺脏迅速乳化,被巨噬细胞所吞噬,通过淋巴管运走;若留下残留物,可引起肺纤维化。植物油例如橄榄油,可被乳化,但不能为肺的酯酶所水解,故不会损伤肺,大部分被咳出。动物油可被肺酯酶所水解,释放脂肪酸,引起显著的炎症反应。在同一病变中能同时存在早期炎症和晚期纤维化。幼儿、衰弱和老年患者,有吞咽障碍的神经系统疾病和食管疾病的病人,易发生吸入性类脂性肺炎。内源性类脂性肺炎亦称胆固醇性肺炎(cholesterolpneumonia)。是肺癌、支气管扩张、放射治疗及继发于硬皮症或尘肺的纤维化等的并发症,也可以发生于脂肪栓塞、肺泡蛋白沉着症和脂质累积症等疾病时。

    疾病表现/肺脂性肺炎 编辑

    表现

    1.鼻塞、流涕 极轻症只有鼻塞、流清鼻涕、喷嚏等。重症鼻涕往往由稀薄变成粘碉。

    2.咳嗽轻症患儿仅见微咳或咽部不适。重症则咳嗽频繁。

    3.发烧轻症发热可持续2-3日至1周左右,高低不等。重症起病体温就可达39-40℃或更高,并伴有怕冷、头痛、睡眠不安、全身无力、不想吃东西。有时高热达1-2周,偶可长期低热数周至数月。婴幼儿上感重症,常见高热抽风、多见于起病后1-2日、热退后惊厥(即抽风).以及其他神经症状都迅速消退。

    4.嗓子痛轻症上感如感染涉及鼻咽部或咽部。可见到咽痛、扁桃体炎。咽部及咽后壁充血微红。重症可见咽部微红,并有疱疹和溃疡,有时红、肿疼痛非常明显,扁桃体出现滤泡性脓性渗出物。

    5.颌下淋巴结肿大轻症淋巴结可稍有肿大。重症显著肿大、压痛明显。除上述常见症状外,婴儿时期的急性上呼吸道感染常常出现消化道症状,一般轻症患儿就可有呕吐、腹痛。较严重症状中,可发生急性腹痛,有时腹痛很厉害,一般都在肚脐这个部位或其周围,无压痛,多数在发病早期出现,为暂时性的。对这些消化道症状要引起注意,有时可误诊为原发性胃肠病。

    病理生理/肺脂性肺炎 编辑

    矿物油引起的类脂性肺炎,可见肺泡间隔增厚和水肿,含有淋巴细胞和充满脂质的巨噬细胞。在肺淋巴管和肺门淋巴结中可见小油滴。可见大量纤维化,正常肺结构消失。如是结节状,病变很像肿瘤,称石蜡瘤。胆固醇肺炎,肺大体标本的切面可见灰色或黄色的外观。镜检:在肺泡和肺泡壁可见含大量胆固醇的巨噬细胞。核位于中央,苏丹染色,胞浆明亮。肺泡内皮细胞增生,并有不同程度的小叶间纤维化。编辑本段|

    诊断检查/肺脂性肺炎 编辑

    检查诊断:

    1.原有一至两种以上基础疾病,以脑血管疾病为多见,常有意识障碍或假性延髓性麻痹,饮水或进食时有呛咳现象,痰内混有食物残渣。

    2.反复肺炎发作史,突然发生呼吸困难、咳脓痰、高热、精神不振、白细胞增高、肺部有干湿啰音,胸片有双侧或右肺不规则片状边缘模糊阴影。

    3.气管切开或气管插管内吸出食物残渣或其他异物。

    实验室检查:

    1.外周血检查可有白细胞增高,中性粒细胞比值增加。如病情较重、全身情况差或为革兰阴性杆菌感染,白细胞总数可正常甚至低于正常。

    2.细菌学检查常规痰细菌培养非常重要。呼吸道分泌物的细菌培养应重视半定量培养。其他辅助检查: X线胸片改变无特异性。早期胸片可正常,24~36h后发展成弥漫性或局限性浸润,单侧或双侧均可见。常累及双侧肺脏,以右肺为主,尤其是右下肺叶。胸片病变范围并非始终与临床表现或预后相关。约7~10天大部吸收消散。胸片改变改善后又复加重提示细菌性肺炎、ARDS或肺栓塞。几乎所有吸入矿物油的病人均有一定程度的肺不张。如反复吸入,数月或数年的系列胸片显示受累肺段不一致。极少数病人在整个治疗期间胸片均清晰;X线检查不易发现物质,但易于发现残渣。胸部CT检查对于疑难病人有助于发现异物。

    治疗方案/肺脂性肺炎 编辑

    手术治疗吸入矿物油后的主要治疗措施包括保持气道通畅、维持足够的组织氧合,具体措施应针对吸入物的性质和吸入量而定,所有病人均需吸氧,并积极治疗原发病、进行适当的补液治疗、注意纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。

    1.吸入矿物油后的急诊处理发生误吸后,须积极处理气道阻塞和低氧血症。如误吸刚发生,立即将病人采取头低侧卧位,促使吸入物排出。虽然胃酸可在数秒内遍布于全肺,但早期口咽部和气管内抽吸有助于减少吸入量和吸出一些较小的颗粒状物质,并有助于确诊。迅速发生的严重发绀、气急提示有明显的上呼吸道阻塞。

    2.机械通气矿物油吸入引起的主要病理生理改变为低氧血症,须进行氧疗。如FiO2大于0.5或更高方能维持PaO2在8.0kPa以上,则需进行机械通气。通常采用呼气末正压通气(PEEP)或持续气道内正压通气(CPAP)治疗。亦可使用压力支持通气降低吸气功。如误吸主要发生在一侧肺,可采用分侧肺通气以改善全肺气体交换。严重吸入性肺炎常伴有低血容量而加剧PEEP或CPAP所致的心输出量降低,可通过补液纠正,最好插入Swan-Ganz导管以监测肺动脉压、肺楔压和心输出量,作为补液和PEEP水平调节的观察指标(尤其在PEEP>15cmH20时)。

    3.监护在严重肺部疾病患者误吸后的初始阶段,病情可能相对稳定,医师切不可松警惕,应密切观察数小时。常规监护包括呼吸频率、血压、脉率、尿量和体温。定期检测动脉血气并计算P(A-a)O2。尽管X线胸片在最初数小时可能正常。但胸片检查须常规进行。定期进行深部呼吸道分泌物的细菌革兰染色和培养(每24~48h1次)。

    4.取出气管异物4~5岁以下的儿童患者常采用硬质支气管镜,而纤维支气管镜主要用于成人和大龄儿童。纤维支气管镜比硬质支气管镜常用,多用于取出外周支气管内的异物,以及正在进行机械通气和颈部、上颌面损伤的患者。固体异物可用气管钳或钢丝篮取出,但该方法很难取出物质,在此情况下推荐使用Fogarty气管导管。取出异物后数小时可发生非心源性肺水肿,一旦发生,应给予吸氧和(或)暂时的机械通气。如发生喉头水肿,可给予皮质激素治疗,必要时可行气管切开。如异物取出后仍有久治不愈的肺炎,可能仍有异物残留肺内,可再次进行支气管镜检查。部分患者可能发生异物嵌塞,无法用支气管镜取出,必要时采取开胸术取异物,否则可发生持续的症状或慢性气道阻塞,后者可引起严重的后果,如支气管狭窄或肺不张。

    预后及预防/肺脂性肺炎 编辑

    预后:弥漫性者因感染无办法治疗,预后差。预防:外源性类脂性肺炎以预防为主,勿用液状石蜡滴鼻和腹泻,易患人群格外注意。本病为1925年Laughlin首先报道,是一种少见病,发病率国内外无确切性资料,国内仅见报道2例,还有2例尸检证实。幼儿、衰弱和老年患者,有吞咽障碍的神经系统疾病和食管疾病的病人,易发生吸入性类脂性肺炎。

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