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  • 肾上腺皮质功能亢进

    肾上腺皮质分泌三大类激素,即盐皮质激素(mineralocorticoid)、糖皮质激素(glucocorticoid)和雄激素(androgen)、雌激素(estrogen)。每种激素分泌过多时均可引起相应的临床综合征,但常见的有二种:①皮质醇增多症(hypercortisolism),又称Cushing 综合征; ②醛固酮增多症。

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    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 肾上腺皮质激素
    来源: 髓质 作用: 调节动物体内的水盐代谢和糖代谢

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    肾上腺皮质功能亢进概念/肾上腺皮质功能亢进 编辑

    一个或一个以上肾上腺皮质激素分泌过多产生不同临床综合征.过度产生雄激素导致肾上腺雄性化;糖皮质激素过高分泌产生库欣综合征;过度醛固酮产生导致醛固酮增多症.这些综合征常常有重叠表现.肾上腺功能亢进可以是代偿性,如先天性肾上腺皮质增生,或者是由于获得性增生,腺瘤或肾上腺癌.

    分类/肾上腺皮质功能亢进 编辑

    Cushing综合征 
    由于长期分泌过多的糖皮质激素,促进蛋白质异化、脂肪沉积,表现为满月脸、向心性肥胖、高血压、皮肤紫纹、多毛、糖耐量降低、月经失调、性欲减退、骨质疏松、肌肉乏力等。本症成年人多于儿童,常见20岁~40岁,女性多于男性,约2.5:1。其病因及病变如下:
    1.垂体性:由于垂体肿瘤或下丘脑功能紊乱,分泌过多的ACTH或下丘脑分泌皮质激素释放因子(corticotropine releasing factor, CRF)过多, 血清中ACTH增高。双肾上腺弥漫性中度肥大,重量可达20g(正常约8g),切面皮质厚度可超过2mm。光镜下主要为网状带和束状带细胞增生。 又称为垂体性Cushing综合征。
    2.肾上腺性:由于肾上腺功能性肿瘤或增生, 分泌大量皮质醇的结果,血中ACTH降低。双肾上腺增生并显著肥大,可超过50g。光镜下:主要为网状带及束状带细胞弥漫增生,而结节状增生者多为束状带细胞。
    3.异位性:为异位分泌的ACTH引起。最常见的原因为小细胞性肺癌,其它有恶性胸腺瘤、胰岛细胞瘤等,血内ACTH增高。
    4.医源性:长期大量使用糖皮质激素引起,患者垂体—肾上腺皮质轴受抑制可致肾上腺萎缩。

    (二)醛固酮增多症 

    醛固酮增多症(hyperaldosteronism)分为原发性和继发性二种。①原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism)大多数由功能性肾上腺肿瘤引起,少数为肾上腺皮质增生所致,临床主要表现为高血钠症、低血钾症及高血压,血清中肾素降低,这是因为钠潴留使血容量增多,抑制肾素的释放。光镜下主要为球状带细胞增生,少数也可杂有束状带细胞;②继发性醛固酮增多症(secondary aldosteronism)系指各种疾病(或肾上腺皮质以外的因素)引起肾素—血管紧张素分泌过多,刺激球状带细胞增生而引起继发性醛固酮分泌增多的疾病。[1]

    肾上腺雄性化/肾上腺皮质功能亢进 编辑

    (肾上腺性综合征) 任何综合征,先天性或获得性,有过度肾上腺雄激素产生均可引起雄性化.

    症状和体征/肾上腺皮质功能亢进 编辑

    症状和体征依赖于疾病开始时病人性别和年龄,女性较男性明显.成年女性,肾上腺雄性化可以由于肾上腺增生和肾上腺肿瘤引起.这两种疾病症状和体征均包括多毛,脱发,痤疮,声音低钝,闭经,子宫萎缩,阴蒂肥大,乳房缩小和肌肉增加.性欲可以增高.多毛症可以是轻型病例的唯一体征.

    诊断和治疗/肾上腺皮质功能亢进 编辑

    肾上腺CT和MRI用于排除作为雄性化原因的肿瘤.假如肿瘤被发现,那么借助X线或超声波定位作小针穿刺吸取生物活检可获取大量资料.

    迟发性雄性化肾上腺增生是先天性肾上腺增生的变异型,两者都是由于皮质醇前体羟化缺陷所致.尿中DHEA及其硫酸盐(DHEAS)增高;孕烷三醇排泄常常增加,和尿游离皮质醇减少.血浆DHEA,DHEAS,17-羟孕酮,睾酮和雄烯二酮增高.地塞米松0.5mg每6小时1次口服,DHEA和孕烷三醇抑制则可肯定诊断.治疗主张地塞米松0.5mg~1mg,睡前口服,但即使如此小的剂量,在有些病人亦可以出现库欣综合征体征.同样可用氢化可的松(25mg/d)或强的松(5~10mg/d)治疗.虽然大多数症状和雄性化体征消失,但多毛和脱发改善缓慢,音调仍然低钝,怀孕可以受影响.

    与肾上腺增生不同,雄性化腺瘤或腺癌地塞米松不抑制或仅仅部分抑制雄激素排泄.肿瘤位置可用CT定位.治疗需作肾上腺切除.有些肿瘤同时分泌过度雄激素和皮质醇导致库欣综合征伴ACTH分泌抑制和对侧肾上腺萎缩.如果这样,术前和术后要给予氢化可的松,如以下所述.轻度多毛和雄性化伴月经过少或血浆睾酮增高可见于多囊卵巢(Stein-Leventhal)综合征.

    病因学/肾上腺皮质功能亢进 编辑

    肾上腺皮质功能亢进可以是ACTH依赖或不依赖ACTH调节,如由于肾上腺皮质腺瘤或癌所产生皮质醇.高生理剂量外源性皮质醇或相关合成类似药物治疗抑制了肾上腺皮质功能,有模拟非ACTH依赖功能亢进.ACTH依赖肾上腺皮质功能亢进可以由于:(1)垂体ACTH过高分泌;(2)非垂体ACTH分泌肿瘤,如肺小细胞癌(异位ACTH综合征);或(3)外源性ACTH.而库欣综合征术语运用于任何原因引起的皮质醇过度的临床表现(不管是什么原因).由于垂体ACTH过多肾上腺皮质功能亢进称作库欣病,这意味着有独特的生理异常.库欣病病人可以是垂体嗜碱或嫌色细胞瘤.

    症状和体征/肾上腺皮质功能亢进 编辑

    临床表现包括满月脸,多血质.有向心性肥胖,突出的锁骨上窝和背颈部脂肪垫(水牛背);肢体远端和手指常常甚细长,肌肉消瘦无力.皮肤菲薄,萎缩,伤口不易愈合,易擦伤.腹部可见紫纹.高血压,肾结石,骨质疏松,糖耐量减退,对感染抵抗力差和精神障碍常见.停止线性生长是儿童特征.女性常有月经不规则.肾上腺肿瘤,除皮质醇外,雄激素产生增加可导致多毛,颞部脱发和女性其他雄性化体征.

    诊断/肾上腺皮质功能亢进 编辑

    早晨(6~8点钟)血浆皮质醇正常介于5~25μg/dl(138~690nmol/L),然后,渐行下降至晚上(6点钟以后)<10μg/dl(<276nmol/L).库欣综合征病人,通常早晨皮质醇增高,皮质醇产生缺乏正常白天下降,以致使晚上血浆皮质醇高于正常,24小时皮质醇产生总量增高.单次血浆皮质醇标本可能难以解释,因为脉冲式分泌使得出现宽广的正常值范围.先天性皮质类固醇结合球蛋白增加病人,血浆皮质醇可有假性增高,但这些病人有正常的昼夜节律.库欣病病人中尿游离皮质醇,尿排泄最好试验【正常值介于20~100μg/24h(55.2~276nmol/24h)】,库欣病病人增高>120μg/24h(>331nmol/24h),肥胖病仅是轻度增加<150μg/24h(<414nmol/24h).

    传统地塞米松试验,地塞米松1mg,晚上11~12点钟口服,次晨7~8点钟测定血浆皮质醇,这一方法可作为库欣综合征筛选.该方法对大多数正常人,早晨血浆皮质醇≤5μg/dl(≤138nmol/L),而大多数非垂体库欣综合征病人,早晨皮质醇水平至少在9μg/dl(248nmol/L),并维持血浆皮质醇在最初水平.

    地塞米松0.5mg每6小时1次服用2天(小剂量),正常人ACTH分泌抑制.结果,尿游离皮质醇较服药前下降至50%或降至更低,但有些病人第二天下降至≤10μg/24h(<27.6nmol/24h).库欣病病人,相对对抗地塞米松抑制,尿游离皮质醇将不会正常地降低.当地塞米松2mg每6小时1次给予2天(大剂量),库欣病病人尿游离皮质醇常常较基础值至少降低50%,因该病依赖垂体ACTH.

    皮质激素的禁忌症/肾上腺皮质功能亢进 编辑

    皮质激素的禁忌症包括:严重精神病;活动性溃疡病;皮质亢进症;抗菌药不能控制的感染;骨质疏松;中、重度糖尿病;严重高血压;妊娠早期和产褥期。
    肾上腺皮质激素是最早用以治疗慢性肝炎的免疫调节药物,数十年来用过促肾上腺皮质激素(ACTH)、氢化考的松、泼尼松和地塞米松等。

    皮质激素辅助治疗/肾上腺皮质功能亢进 编辑

    (1)暴发性乙型肝炎:泼尼松口服或地塞米松静脉滴注可能使症状和黄疸减轻,甚至可使急性肝衰竭缓解。
    (2)慢性肝炎:泼尼松单一或与其它免疫抑制剂合用,国外直至70年代还是慢性肝炎的常规疗法,一些随机对照的临床试验证实可延长生存期、降低病死率。但在HBsAg检测方法建立后,发现以前报告有效的治疗组,包含的大都是HBsA8(—)病例,很可能是自身免疫性肝炎

    与干扰素的联合治疗/肾上腺皮质功能亢进 编辑

    泼尼松治疗期间由于免疫抑制,血清转氨酶常降低,如突然停药则常在1-2个月内肝炎加重,而激发对病毒的免疫清除。这一期间的HBV DNA和DNAp的血清水平降低,甚至转阴;随后有血清抗HBe转换和临床缓解。因而认为大剂量短疗程泼尼松治疗可能会对慢性乙型肝炎有效;但有引起病变严重恶化,甚至暴发性肝衰竭者。短程皮质激素与长程疗法同样不宜用于一般慢性乙型肝炎治疗。短程反跳疗法只适合与抗病毒药物的联合应用。
    (1)治疗方案:泼尼松40mg、30mg和20mg/d各2周,间隔2周后IFNα治疗。小儿lmg/(kg·d)1个月,也停2周,等待免疫反跳开始IFNα疗程。
    (2)治疗效果:临床反跳(血清转氨酶增高)率40%-70%。我国的慢性HBV感染常有一定程度的免疫耐受性,故联合治疗的效应率比单用α干扰素的显著较高。曾经单一IFNα治疗低效应和无效应的病人,改用联合治疗相当一部分病人可获得治疗效应。
    (3)治疗机理:泼尼松/IFNα联合治疗深刻影响细胞亚群分布和病毒复制。在健康人的外周血的T细胞中,CD4+细胞约40%,CD8+细胞稍超过20%,CD4/CD8比率近2;慢性乙型肝炎病人CD8+T细胞显著增高,使CD4/CD8比率显著降低。用泼尼松治疗期间因CD8+细胞显著减少,使CD4/CD8比率显著增高,伴随血清HBV DNA水平增高;用IFNα治疗期间因CD4‘细胞数增加,使CD4/CD8比率再次增高,伴随血清HBV DNA水平降低。因而,激素停药后CD8+细胞抑制后反跳,IFNα又促使CD4+细胞增殖,联合治疗可能是通过增强细胞免疫而获得疗效的。
    (4)不良反应:可发生黄疽和症状加重。肝失代偿的发生率在反跳的病人中,部分非肝硬化病人较多发生临床反跳,但肝硬化病人—旦发生临床反跳,失代偿的相对高危性是非硬化病人的16倍。

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    参考资料
    [1]^引用日期:2011-07-01

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