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  • 肾脏疾病伴发的精神障碍

    肾脏疾病伴发的精神障碍是指各种肾脏疾病引起的急慢性肾功能不全和肾性脑病并包括透析肾移植伴发的以意识障碍、抑郁状态和神经衰弱综合征为主的精神障碍和神经症状。肾透析伴发的精神障碍是指急性、慢性肾功能不全和肾性脑病在透析过程中急剧出现的精神障碍和神经症状急性期的脑部症状,又称为透析平衡失调综合征、透析性脑病、进行性透析性脑病。随着血液透析技术的发展和普及接受血液透析的慢性肾功能衰竭的患者也随之增多出现神经精神障碍的报道也较多。

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    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 肾脏疾病伴发的精神障碍 就诊科室: 精神病科
    发病部位: 全身

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    概述/肾脏疾病伴发的精神障碍 编辑

    肾脏疾病伴发的精神障碍肾脏疾病伴发的精神障碍

    肾性脑病(nephro-encephalopathy)又称尿毒症性脑病是指各种肾脏疾病出现肾功能衰竭时伴发的精神障碍多由慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎及肾小动脉硬化等引起少数可由休克、完全性尿路梗阻等引起的急性肾功能衰竭所致。

    肾透析伴发的精神障碍是指急性、慢性肾功能不全和肾性脑病在透析过程中急剧出现的精神障碍和神经症状急性期的脑部症状,又称为透析平衡失调综合征、透析性脑病、进行性透析性脑病。随着血液透析技术的发展和普及接受血液透析的慢性肾功能衰竭的患者也随之增多出现神经精神障碍的报道也较多。Kennedy(1972)首先提出透析中可出现明显神经精神障碍,如头痛、恶心、呕吐、痉挛发作等和抑郁烦躁淡漠、兴奋、错乱、谵妄昏迷等。浅井昌弘(1988)报道了透析中出现的精神障碍可分为三类:①初期-急性症状性精神病;②中期-神经衰弱综合征;③明显期-脑器质性精神障碍。

    相关内容/肾脏疾病伴发的精神障碍 编辑

    肾性脑病又称尿毒症性脑病,是指由于各种原因引起的急性、慢性肾功能衰竭所导致的精神和神经障碍,其发生率高达65%以上最早由Addison等(1839)报道的,国内(1958)以来也略有报道崔晓英等(1995)报道了34例尿毒症病人的精神障碍其中以意识障碍及抑郁最为多见在透析疗法中血液透析法较腹膜透析法更易发生精神障碍国内吴泰康(1986)发现在48例肾透析中有8例伴发精神障碍。刘志中等(1989)报道了18例肾透析中伴有抑郁发病率,国外报道为25%~60%,国内为14%~56%。

    病因/肾脏疾病伴发的精神障碍 编辑

    肾脏疾病伴发的精神障碍肾脏疾病伴发的精神障碍
    尿毒症引起精神障碍的病因还不十分清楚基础改变是由神经元的代谢紊乱所造成的,大致有以下几种可能学说:
    1.毒素积蓄说肾脏是机体主要排泄器官。尿毒症时其功能受损导致体内毒素的积蓄,如非蛋白氮等有毒物质对中枢神经的毒害作用,其中以胍、酚类化合物的浓度关系密切尿素和尿酸的增高往往使尿毒症加重但有人提出单有尿素增高难以说明精神障碍与尿毒症的关系。近年来有人提出血内中分子或低分子有毒物质的潴留与尿毒症的精神障碍有关。

    2.脑代谢障碍有人发现肾性脑病时脑血流量并不减少,而是由脑耗氧量降低引起脑代谢障碍导致脑功能异常,并认为这与意识障碍的发生有关。

    3.电解质代谢障碍当肾性脑病时由于脱水、低钠低钙和高钾、高镁、酸中毒以及血液和脑脊液间的平衡障碍致体液代谢及酸碱平衡紊乱引起脑水肿导致脑功能障碍脑功能障碍与意识障碍和其他精神神经症状的发生有关。其他还有脑血管细胞膜透过性异常说、代谢中毒说神经递质代谢障碍说等。

    总之肾性脑病或称尿毒症性脑病是由多种原因导致以氮质潴留为主的表现出严重的精神障碍和神经症状。其中绝大多数由各种慢性肾脏病出现慢性肾功能衰竭所造成少数可由于失血、休克或完全性尿路梗阻等病变引起急性肾功能衰竭所致。

    发病机制/肾脏疾病伴发的精神障碍 编辑

    肾脏疾病伴发的精神障碍肾脏疾病伴发的精神障碍
    发病机制尚未完全阐明有以下几种学说。
    1.血脑屏障障碍说在透析过程中血内尿素氮浓度急剧下降而脑脊液和脑组织内尿素氮等下降缓慢,脑脊液渗透压高于血液渗透压最终引起颅压增高和脑水肿而出现精神障碍。据Prill的研究在透析前脑脊液中的尿素是血液尿素的85%~95%透析后脑脊液中的尿素是血液中尿素的200%。

    2.其他促发因素
    (1)躯体合并症:如动脉硬化症心脏和肝脏疾病可促使精神障碍的发生及加剧。
    (2)电解质紊乱:血钠、血钾的水平下降、脱水血循环量减少血压变动等有一定影响
    (3)铝积蓄:有人报道肾功能衰竭特别是透析性脑病和痴呆状态与铝中毒有关
    (4)心理因素:由于长期接受心理应激易产生抑郁、焦虑恐惧烦恼等情绪,继而促发精神障碍。

    临床表现/肾脏疾病伴发的精神障碍 编辑

    肾脏疾病伴发的精神障碍肾脏疾病伴发的精神障碍
    1.精神症状神经衰弱综合征多为初期症状常在肾功能衰竭前期和高氮质血症时出现;抑郁状态,是抑郁和焦虑的混合表现;意识障碍,由嗜睡谵妄向昏迷移行;有的呈现类木僵状态称为尿毒症性昏迷或肾性昏迷;痴呆状态常在慢性肾功能衰竭发生。

    (1)脑衰弱综合征:多发生在尿毒症早期症状,常出现在肾功能衰竭前期和高氮血症时表现乏力迟钝寡言少动、记忆力减退、兴趣减少注意力不集中、失眠及睡眠颠倒等症状。

    (2)意识障碍:初期表现嗜睡,随着病情发展当肾功能衰竭严重时,逐渐由浅昏迷过渡到深昏迷称之为尿毒症性昏迷或肾性昏迷。

    (3)精神错乱状态:多发生于伴有高血压脑病或感染时表现烦躁不安兴奋吵闹、冲动毁物、思维不连贯等部分患者还可出现幻觉及妄想或躁狂样表现,有的可出现木僵状态。上述症状多呈阵发性也可与嗜睡交替出现。

    (4)痴呆综合征:在慢性进行性肾功能衰竭阶段患者可出现记忆力减退、思维贫乏、人格改变及智能障碍等。

    2.神经系统症状以癫痫样痉挛发作为多见并常见神经炎、扑翼样震颤和手足搐搦症颅神经损害征、面瘫眼球震颤瞳孔改变、视力和(或)听力障碍腱反射亢进或迟钝脑膜刺激征和锥体束征小脑症状肢体瘫痪等。

    3.症状特点精神障碍是肾性脑病的首发症状,且较神经症状常见一旦出现可作为肾性脑病的早期象征同时也是尿毒症疗效和预后的判断指标之一;肾性脑病的精神障碍在整个病程中症状极易波动几种精神症状常交织存在、错综复杂常有反复发作倾向。

    肾脏疾病伴发的精神障碍肾脏疾病伴发的精神障碍

    4.急性肾功能不全透析伴发的精神障碍
    (1)精神障碍:神经衰弱综合征,多在病初出现,常为短暂性;抑郁状态,以抑郁和焦虑混合发生为多,以焦虑为主,伴有恐惧;兴奋状态,兴奋躁动烦躁不安等;意识障碍有嗜睡昏睡或谵妄错乱状态等;人格改变和轻度智力减退。

    (2)神经症状:以头痛恶心、呕吐多见。其他有扑翼样震颤肌阵挛癫痫样痉挛发作等偶可有硬脑膜下血肿蛛网膜下腔出血脑实质出血等。

    平衡失调综合征是指急性肾功能不全伴发的精神障碍在透析中或透析终止后数小时出现精神障碍和神经症状而言,在平衡失调综合征时有明显高氮血症或酸中毒等病例发生较多。一般常在治疗后3~4h出现表现为嗜睡、头痛恶性、呕吐癫痫发作兴奋不安甚则昏迷在治疗结束后1~2天症状即可减轻或消失。有人认为如果透析缓慢进行,可预防本征发生。

    进行性透析性脑病又称透析性痴呆常发生在长期进行透析的病人,在透析后出现持续的以痴呆为主的精神神经障碍。精神症状有抑制状态(少动寡言、孤独、冷淡对周围不关心缺乏欲望等);痴呆状态(近事遗忘定向力障碍、计算力减退、思维贫乏等);人格改变(易激惹、缺乏礼貌羞耻和道德等);偶可出现幻听幻视但无意识障碍。

    5.慢性肾功能不全透析伴发的精神障碍
    (1)精神障碍:神经衰弱综合征多在透析后出现或加重常为短暂的;焦虑抑郁状态以焦虑为主伴有恐惧和抑郁;人格改变和轻度智力减退等这些症状往往在透析后肾功能恢复期发生。
    (2)神经症状:头痛恶心呕吐、扑翼样震颤、肌阵挛偶有癫痫样痉挛发作等。

    6.透析性脑病透析性脑病是指肾脏疾病在透析后出现长期持续的以痴呆为主的精神障碍
    (1)精神症状:抑郁状态:少动寡言、孤独,冷淡对周围不关心、缺乏欲望等;痴呆状态:近事遗忘明显,定向力不良,计算不佳、思维缺乏等;人格改变:易激惹、缺乏礼貌不知羞耻等;偶可出现幻听幻视。但无意识障碍
    (2)神经症状:癫痫样痉挛发作震颤、肌阵挛等。

    诊断/肾脏疾病伴发的精神障碍 编辑

    在确诊为肾功能衰竭的基础上如发现疲倦、无力寡言、少动、反应迟钝等精神活动减退应考虑肾功能衰竭的早期精神症状如出现嗜睡、昏睡、谵妄或欣快抑郁和扑翼样震颤癫痫样痉挛发作等,则在排除其他因素后。可考虑有肾性脑病。

    1.有明确的肾病史有肾功能衰竭的症状、体征和实验室检查的阳性证据;以意识障碍为主的精神症状与肾功能衰竭的发展变化相一致。

    2.在确诊为重症肾功能衰竭的基础上如发现疲倦无力、少动、寡言反应迟钝等精神活动减退血非蛋白氮和二氧化碳结合力增高时,应考虑为肾功能衰竭时早期象征的可能。

    3.出现嗜睡昏睡、谵妄或欣快抑郁和扑翼样震颤癫痫样痉挛发作。

    4.排除其他因素引起的精神障碍后肾性脑病的诊断可以成立。

    .5必要时结合脑电图改变并参与血非蛋白氮和二氧化碳结合力增高等指标。

    6已确诊为肾功能不全,并有血液透析或腹膜透析史在透析基础上如发现抑郁焦虑或少动寡言、冷淡时可考虑为伴发精神障碍的早期征象。一旦发现有谵妄或错乱、扑翼样震颤癫痫样痉挛发作就应认为系透析伴发的平衡失调综合征但必须排除其他因素引起的精神障碍同时伴有脑电图改变。

    检查/肾脏疾病伴发的精神障碍 编辑

    肾脏疾病伴发的精神障碍肾脏疾病伴发的精神障碍
    应与心、肺、肝脏疾病所致精神障碍相鉴别原发病的鉴别诊断,及除外其他原因引起的精神障碍。
    实验室检查:
    符合原发肾脏病实验室检查阳性改变。
    其它辅助检查:
    脑电图见基本节律减慢,慢波节律增多,两侧阵发性同步性慢波α节律抑制和弥漫性高幅慢波偶可见于额颞部为主的发作性慢波、癫痫性发作波。过度换气试验常使慢波增多。肾性脑病意识障碍愈深时,其脑电图改变随之愈发明显,意识障碍明显时可出现δ波。脑电图改变的严重度可作为肾性脑病程度的标志之一。

    透析时脑电图可见对称性高波幅节律性δ波群基本波幅增高呈不规则慢波化α波减少也可见尖波,棘波出现一般透析前脑电图异常严重病人容易出现慢波化。这种脑电图改变在透析后3h即可见到透析停止1~2天后才能恢复到透析前的状态。

    治疗/肾脏疾病伴发的精神障碍 编辑

    肾脏疾病伴发的精神障碍肾脏疾病伴发的精神障碍
    积极预防和治疗原发病预防肾功能衰竭至关重要;避免出现精神障碍的诱发因素如炎症、发热外伤、手术、拔牙和心理因素等;纠正血中的代谢产物非蛋白氮的积蓄和保持水电解质的平衡;对兴奋、躁动或谵妄患者必要时可用地西泮(安定),慎用抗精神病药镇静安眠药等;透析治疗对躯体和脑症状均有良效。

    1.积极治疗原发病,防止肾功能衰竭进一步加重而发生尿毒症。注意避免一切诱发因素如感染外伤心功能不全,以及使用损害肾脏的药物等控制感染。改善肾功能加强有毒物质的排泄。及时处理代谢性酸中毒和纠正水、电解质平衡失调。

    2.对兴奋躁动者可给予肌注苯二氮卓类药如地西泮(安定)等,或口服利培酮等副作用较小的抗精神病药物,但禁用或慎用巴比妥类药物和氯丙嗪等以免诱发或加重意识障碍对处于焦虑、抑郁状态的病人可给予抗焦虑和抗抑郁剂但剂量宜小控制精神症状虽颇为重要但必须谨慎用药由于肾功能衰竭时药物排泄受阻,因此精神药物剂量也必须用小剂量。对兴奋不安患者可适当应用氯丙嗪氟哌啶醇肌内注射。如能口服可应用氯硝西泮(氯硝安定)2mg,2次/d
    3.要做好透析前准备工作,耐心说明透析疗法的目的方法疗效注意事项和可能发生的问题,减少顾虑,增强信心,防止出现恐惧、惊慌焦虑、不安等情绪纠正水电解质紊乱和代谢性酸中毒可采用小剂量精神药物和抗痉挛药物对症治疗,但要注意药物的副反应控制精神症状虽颇重要但必须谨慎用药由于肾功能衰竭时药物排泄受阻因此精神药物剂量也必须用小剂量。对兴奋不安患者适当应用氯丙嗪、氟哌啶醇肌内注射。如能口服,可应用氯硝西泮2mg,2次/d出现焦虑抑郁者适当选用抗焦虑药或抗抑郁药。

    预后/肾脏疾病伴发的精神障碍 编辑

    取决于原发病。
    预防:
    及早诊断,及早治疗积极预防,保护我们的肾。一旦患了慢性肾炎患者的血尿蛋白尿一般不会在短期内完全消失,治疗是一个长期的过程其目的是改善临床症状,防止严重并发症保护肾脏功能延缓肾小球硬化。要树立信心,保持良好的心态,配合医生实施以休息饮食和药物为主的综合治疗。

    注意休息:水肿高血压肾功能不全的患者应多休息但这也并不是说就要绝对卧床,可以适当从事一些轻微的活动。没有明显水肿高血压的患者可参加一般活动但应避免剧烈运动。

    科学饮食:肾最忌讳盐饮食清淡肾脏健康盐对人体肾和肝的损伤最大,平时吃东西时一定要减少盐的摄入肾炎患者的饮食首先要限盐水肿、高血压肾功能不全者约2~3g/d,不吃含碱多及腌制食物、味精等。其次,应控制蛋白质的摄入,慢性肾炎在有肾功能不全时,应根据肾功能的情况限制食物中蛋白质的摄入一般为30~40g/d(0.6~0.8g/(kg•d),同时饮食中应注意多给予优质蛋白(如蛋牛奶瘦肉等)以补充体内的必需氨基酸如患者肾功能正常,而尿蛋白量较多时可适当放宽蛋白摄入量但最好不超过每天每公斤体重1克在低蛋白饮食的同时可适当增加碳水化合物的摄入,多吃些蔬菜水果注意补充人体必需的维生素。

    正确用药:应与医生密切配合遵从医嘱坚持用药不随意减量、换药及停药等对于应用激素及细胞毒类药物的患者此点尤为重要,否则有可能导致病情恶化或出现严重后果李英教授特别提醒患者不要盲从某些药品的宣传自行乱用药物以免加重病情。

    定期检查:定期复查血尿常规、24h尿蛋白定量血肌酐、肌肝清除率等指标观察肾脏病变的进展情况。
    预防感染:感染常为慢性肾炎病情加重或肾功能急剧恶化的因素,因此注意预防感染、调整免疫功能至关重要。常见的感染有呼吸道感染,其次有消化道、泌尿系、皮肤软组织等部位的感染,女性应注意生殖系统的感染。尽量少去公共场所,注意饮食及个人卫生治疗感染时应合理使用抗生素,避免应用肾毒性药物,如氨基糖甙类、磺胺类抗生素等。

    控制血压:高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素,积极控制高血压是十分重要的环节根据患者尿蛋白的情况,血压控制的要求有所不同对于24h尿蛋白定量≤1.0克的患者,应控制血压<130/80mmHg;24h尿蛋白定量>1.0克的患者,血压控制要更严格,应<125/75mmHg。

    对透析的病人在透析治疗前应做好心理工作必要时可做心理治疗,以取得患者的配合;应重视躯体合并症的治疗;在选择透析病人时,最好选择还保留有一定肾功能者血尿素氮不宜超过35.7mmol/L控制透析时间每次以4h为宜透析液钠浓度可适当提高至140mmol/L。

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    参考资料/肾脏疾病伴发的精神障碍 编辑

    http://www.huoguan.com/disease/d10_d0/39298/prevent.html

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