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  • 胸部创伤

    发生于胸部的创伤,在平时或战时都较常见,据估计约占全身创伤的1/4,在创伤死亡者中,约20%主要因胸部创伤所致。

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    发生于胸部的创伤,在平时或战时都较常见,据估计约占全身创伤的1/4,在创伤死亡者中,约20%主要因胸部创伤所致。但胸部创伤在医院内死亡的百分比却不高,原因是严重的胸部创伤者多数于现场或运送途中死亡,仅约2%送至医院时仍存活。故及时而正确的现场急救处理以及完善而有效的转送系统是非常重要的。

    平时胸部创伤多见于工矿、交通、建筑等事故或自然灾害。战时胸部创伤发生率较高,据统计在第二次世界大战中其发生率占总伤员的80%,目前也是战伤死亡的主要原因,阵地因胸部创伤死亡者可高达25%。

    胸腔内包含有维持生命功能的两大重要器官:心脏和肺脏。正常的胸部结构和功能,对维持正常的循环、呼吸生理功能极其重要。一旦胸部受到严重损伤时,必然会影响正常呼吸、循环功能的维持,引起一系列的病理生理改变,导致呼吸循环功能紊乱甚至衰竭。若没有及时正确的处理,后果极为严重,伤员可很快死亡。在急救处理时,按病情的轻重缓急,迅速果断地采取积极有效的措施,多数伤员均可解除危险而获得治愈,仅有10%的伤员需作开胸探查手术治疗。

    胸部创伤的分类 可从以下三个角度分类。

    按致伤原因和伤情分类 可分为:①闭合性损伤,是胸部受暴力撞击或挤压所致的胸部组织和脏器损伤,但胸膜腔与外界大气不直接相通。常见的致伤原因有挤压伤、钝器打击伤、高空坠落伤、爆震伤等。轻者只有胸壁软组织挫伤或单纯性肋骨骨折,重者可有内脏损伤(主要是心肺损伤)、多处肋骨骨折,并可引起气胸、血胸、纵隔或皮下气肿、损伤性窒息及膈疝等。爆震伤是爆炸产生的强大气流冲击波作用于胸部而引起胸内脏器(主要是肺脏)的损伤,主要见于战时,平时可见于工矿爆炸事故。偶可由于吸入火焰、高热气体或蒸气而伴有呼吸道烧伤。胸部闭合性损伤的严重程度取决于受伤组织或器官的数量和伤情,以及有无胸外合并损伤。②开放性损伤,损伤穿破胸膜,使胸膜腔与外界相通,造成气胸、血胸或血气胸,有时还可穿破膈肌或伤及腹内脏器。主要见于战时的火器伤,在平时多为锐器刺伤。

    按损伤程度分类 可分两类:①非穿透伤,只伤及胸壁,而胸膜或纵隔完整无损。②穿透伤,损伤穿通胸膜腔或纵隔。

    按伤道情况分类 可分三类:①贯通伤,损伤既有入口又有出口,常伴有内脏损伤。②盲管伤,伤道只有入口而无出口,往往有异物存留,易致继发感染。③切线伤,伤道仅切过胸壁或胸膜腔周缘。

    胸部创伤引起的主要病理生理改变 包括以下五个方面。

    胸廓完整性及胸廓运动协调性的破坏 正常呼吸运动有赖于完整的胸廓解剖结构及其运动的协调和对称。在胸部损伤特别是在发生多根肋骨双骨折、双侧多根肋骨骨折、合并胸骨骨折的肋骨骨折时,受伤的胸壁部分脱离胸廓整体,失去支持,形成浮游(动)胸壁,也称连枷胸。该部分胸壁在吸气时反而向内塌陷,使伤侧肺受压不能膨胀,并使伤侧胸膜腔内压力增高,纵隔向对侧移位,使对侧肺也受压缩,在呼气时该部分胸壁反而向外膨出,伤侧胸膜腔压力变小,肺膨胀,致使肺内二氧化碳不能排出,于是产生矛盾(反常)呼吸。其结果是肺通气量减少,残气量增加,二氧化碳蓄积,缺氧,纵隔摆动和扑动,回心血量减少,心搏出量减少。上述变化可导致呼吸循环功能的严重紊乱甚至衰竭。

    正常胸膜腔负压的减小或消失 正常胸膜腔负压(-4~-10cmH2O)的存在,对维持正常的呼吸运动,保持肺组织膨胀和肺的表面张力都是很重要的。发生气胸(尤其是张力性气胸或开放性气胸)、血胸、血气胸时,胸膜腔正常负压减小、消失甚至变成正压,伤侧胸膜腔内压力增高,肺受压而萎缩,纵隔向对侧移位,使对侧肺组织受压,纵隔摆动,其结果是肺呼吸面积及通气量减少而致缺氧。静脉因心血量的受阻使心排血量下降,均可造成呼吸循环功能不全,这种病理生理改变在开放性气胸或张力性气胸时尤为明显而严重,此外胸壁或膈肌完整性的破坏也对胸膜腔正常负压产生影响。

    胸膜-肺休克 在胸部开放性损伤时,大量空气进入胸膜腔,对满布神经末梢的胸膜和肺产生强烈的刺激,以及由于纵隔摆动对迷走神经的牵扯刺激,均可引起反射性呼吸循环功能失调而导致休克,称为胸膜-肺休克。

    循环功能不全或衰竭 在存在浮游胸壁、反常呼吸运动、胸膜腔负压减小或消失的胸部损伤中,胸膜腔内压力增高,纵隔移位、摆动和扑动,使腔静脉扭曲移位,静脉血向心回流受阻,回心血量减少,心排出量减少,冠状动脉灌注及外周循环灌注不良,导致循环功能不全或衰竭。在有大量血胸或有心脏大血管直接损伤时,就容易出现循环功能不全。循环功能不全又可引起肺内血流灌注减少,从而加重了通气/灌注比例失调,进一步影响呼吸功能。

    呼吸道梗阻 严重胸部损伤,由于肺组织内出血,支气管的痉挛及分泌物增多,或因疼痛使伤员不能作有效的咳嗽排痰动作,使呼吸道内分泌物,血痰或呕吐物积存而产生呼吸道的梗阻,引起缺氧甚至窒息。

    胸部创伤的临床表现 视损伤严重程度而异。主要有以下几种。

    疼痛 受伤部位剧烈疼痛,呼吸或咳嗽时加剧。

    出血 可以是胸壁伤口的出血,也可以表现为血胸。

    咯血 较大的支气管损伤和深部肺组织损伤后带有咯血。但肺损伤不一定都有咯血。肺表面挫伤可无咯血或伤后数日才于痰内出现陈旧性血块。肺爆震伤者在口、鼻腔内可见血性泡沫样分泌物。

    呼吸困难 气胸、血胸、连枷胸、反常呼吸、肺损伤、纵隔气肿、呼吸道梗阻均可引起不同程度的呼吸困难。

    休克 见于严重胸廓创伤,心脏和大血管创伤引起的大量失血、心包填塞以及心脏功能衰竭均可导致休克;开放性气胸可引起胸膜-肺休克。因治疗原则不同,应鉴别各种不同原因引起的休克。

    皮下气肿及纵隔气肿 常见。空气来源于肺、气管、支气管或食管的裂伤,经裂伤的壁层胸膜、纵隔胸膜或肺泡细支气管周围疏松间隙沿支气管树蔓延至皮下组织,胸壁皮下气肿最先出现,纵隔气肿先出现在颈根部。严重时(如存在张力性气胸),气肿可迅速沿皮下广泛蔓延,上达颈面部,下达腹壁、阴囊及腹股沟区。张力性纵隔气肿还可压迫气管及大血管而产生呼吸循环障碍。

    胸壁伤口、伤道 在开放性胸部创伤时,在胸壁可见伤口,根据伤口、伤道在胸壁的位置可判断可能被伤及的胸内脏器,以及是否同时有腹腔内脏器的损伤。

    胸部创伤急症处理原则 应尽快纠正或终止上述病理过程。

    心、肺复苏 对有严重呼吸循环障碍或已处于濒死状态者,应立即就地进行心肺复苏术。

    保持呼吸道通畅 及时清除口腔及气管内分泌物,如痰、血块、胃内容物等。可用手将口腔内分泌物挖出,紧急时可用口对口吸痰。在病情不重的清醒伤员,可给予适当止痛药或肋间神经阻滞处理以减轻疼痛后,鼓励作有效的咳嗽排痰。在伤势较重无力咳痰者,可用鼻导管插入气管内吸痰,或经喉镜气管镜吸痰,必要时行气管切开,以利吸痰。

    补充血容量 对失血性休克伤员要根据病情输入全血、血浆或代用品以补充血容量,纠正休克。

    尽快消除胸壁软化及反常呼吸运动 采用各种方法使软化胸壁固定以保持稳定,从而减轻或消除反常呼吸运动。如让伤员卧向受伤侧胸壁、软化胸壁用棉垫和绷带包扎或长宽胶布条重叠固定;局部沙袋压迫固定,用巾钳在胸壁肋骨作重力牵引固定等,对病情严重者还可经气管插管或气管切开,应用人工呼吸机进行辅助呼吸通气。有时亦可通过手术用钢针行肋骨骨折的内固定。

    迅速解除胸内高压以恢复正常胸膜腔负压 对气胸特别是张力性气胸应立即行第二肋间的胸腔穿刺或胸腔闭式引流,以迅速减除胸内高压。对大量血胸或血气胸亦应采取胸腔穿刺或闭式引流予以减压。在胸腔闭式引流后,若持续不断有大量气体排出,病人呼吸困难不缓解,伤侧肺仍不能复张时,则常提示有严重的肺裂伤、支气管损伤或食管损伤。

    开放性气胸的急救 应立即用消毒的厚敷料(多层无菌的凡士林纱布,外加厚纱布或棉垫)覆盖封闭伤口,再用宽胶布绷带或胸带包扎固定,使开放性气胸变为闭合性气胸,然后按闭合性气胸进行处理。在伤员转运过程中应注意防止固定敷料的移位或滑脱。

    对血胸的处理 目前主张早期胸腔穿刺或胸腔闭式引流以排除胸内积血,以利于肺的膨胀及胸内负压的恢复,并可防止日后凝固性血胸、纤维胸及胸腔继发感染形成脓胸等并发症的发生。在已放置胸腔闭式引流的血胸伤员,应密切观察胸腔引流血液的量和速度。若引流血量每小时超过200ml,持续3小时以上,则提示胸内有进行性的活动出血。

    对心包积血的处理 有心包填塞症状时应立即作心包穿刺减压,缓解心包填塞症状及引起的血液动力学改变,并积极作好开胸探查的手术准备。

    胸壁伤口的处理 在处理上述诸类紧急情况病情稳定后,根据胸壁伤口的污染程度和受伤时间,采取进一步的手术清创缝合或清创后延期缝合处理。受伤在12小时以内污染不严重的伤口可在清创后一期缝合。该类伤员应常规给予破伤风抗毒素。

    开胸探查 手术的指征为:①进行性血胸;②严重的肺组织裂伤或气管、支气管损伤;③心脏大血管损伤引起的心包积血或心包填塞;④食管损伤或破裂;⑤膈肌损伤破裂或膈疝形成;⑥胸导管损伤;⑦胸腔内异物??常是复合伤,可同时合并头颅、腹盆腔、四肢脊柱等损伤,故应根据不同损伤的不同病情,分别予以处理,有时需要多专业、多学科的共同抢救治疗,避免顾此失彼或主次不分。

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