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  • 脓耳

    脓耳是指由外邪侵袭,邪毒炽盛,停聚耳窍或脏腑虚损,正气亏虚,邪滞耳窍,无力托毒所致的以耳部疼痛、鼓膜穿孔、耳内流脓、听力下降等为主要临床表现的疾病。本病严重者可引起脓耳变证,甚者危及生命。西医学的化脓性中耳炎、乳突炎可参考本篇进行辨证施治。

    编辑摘要

    目录

    概要/脓耳 编辑

    凡耳内红肿焮热,鼓膜溃破、耳道出脓的称为脓耳,脓水呈黄色者叫「聤 耳」(音停)白色者叫「缠耳」;多因肝经火热引起。患者有耳窍突发疼 痛,听力减退,并伴有周身寒热,脉象弦滑而数等症状。本病多发生于小 儿。类似急性中耳炎

    病因病理/脓耳 编辑

    脓耳脓耳

    急性化脓性中耳炎未及时治疗或用药不当身体抵抗力差或病菌毒性过强都可能是急性化脓性中耳炎迁延为慢性的原因鼻腔鼻窦咽部存在慢性病灶可能与本病的发生发展有关。

    常见致病菌多为变形杆菌绿脓杆菌大肠杆菌金黄色葡萄球菌等其中革兰阴性杆菌较多可有两种以上细菌混合感染无芽胞厌氧菌的感染或混合感染逐渐多见。

    近年病理研究发现:在中耳炎病程中中耳系统狭窄的内通风引流通道(如鼓峡鼓窦口等)很容易被水肿粘膜包裹性积液粘连或肉芽等炎性病变阻塞使阻塞区域以上的结构如上鼓室鼓窦乳突气房等的炎性渗出液发生潴留导致肉芽组织形成因而中耳系统内通风引流通道的病理阻塞是促使慢性化脓性中耳炎形成的一个重要病因。

    外因多为风热湿邪侵袭,内因多属脏腑功能失调所致。

    1.外邪侵袭,壅遏耳窍

    风热或风寒外袭,循经上犯,邪毒结聚耳窍。或可因污水入耳,水湿内侵,湿热郁蒸耳窍,发为本病。

    2.肝胆湿热,熏蒸耳窍

    外感湿热之邪,内犯肝胆,或嗜食肥甘,内酿湿热,湿热壅滞肝胆,上蒸耳窍发为本病。

    3.脾虚失运,湿困耳窍

    素体虚弱,脾虚失运,湿浊停聚,泛溢耳窍,发为本病。

    4.肾元亏损,邪滞耳窍

    先天禀赋不足或房劳伤肾,或久病不愈,肾元亏虚,肾虚耳部骨质失养,邪毒滞留,邪毒腐蚀骨质,甚或邪毒内陷,发为本病。

    诊断/脓耳 编辑

    1.病史

    初发者多有外感或鼓膜外伤史;久病者有患耳反复流脓史

    2.临床症状

    初发者起病急,耳内疼痛,胀闷,听力障碍,或有耳鸣。随病情发展,耳疼加剧,呈跳痛,或如钻痛、刺痛,痛引头脑。全身可有畏寒发热等症。小儿患病全身症状较重,多有高热,啼哭,抓耳、摇头,烦躁不安,拒食甚至耳后红肿等。鼓膜穿孔溢脓后,则耳痛及全身症状迅即减轻。病久则以耳内流脓反复难愈,不同程度听力减退为主要表现。

    3.局部检查

    病初起,鼓膜松弛部、锤骨柄、周边部的血管呈放射状充血;病情进一步发展,则鼓膜弥漫性充血;鼓膜穿孔前,其标志消失,充血呈鲜红色,鼓膜外凸或突出部位中心有黄点(脓点),若凸出部顶点有闪光点,可见脓液从此处呈搏动性流出(彩图4),少数患者可有耳后完骨红肿疼痛。久病者,鼓膜紧张部或松弛部大小不等的穿孔。可有灰白色片状或豆渣样臭秽分泌物

    4.其他

    听力检查呈传导性耳聋,亦可见混合性耳聋。血常规:鼓膜穿孔前,白细胞总数偏高,鼓膜穿孔后或慢性者,白细胞可正常。颞骨CTX线摄片可示骨质破坏或胆脂瘤形成。

    临床表现/脓耳 编辑

    根据病理及临床表现传统上将本病分为型各型间一般无阶段性联系骨疡型和胆脂瘤型可合并存在。

    单纯型

    最多见病变主要局限于中耳鼓室粘膜一般无肉芽或息肉形成因此又有粘膜型之称当粘膜受感染发炎时及时适当的治疗鼓膜穿孔处引流通畅炎症可控制鼓膜穿孔大者锤骨柄亦可见破坏乳突气房可良好无明显变化亦可为渗出液或肉芽组织充填幼儿患者乳突小房发育将受影响病理变化主要为鼓室粘膜充血增厚圆形细胞浸润;杯状细胞及腺体分泌活跃。

    临床特点:间歇性耳流脓量多少不等上呼吸道感染时流脓发作或脓量增多;脓液呈粘液性或粘脓性一般不臭鼓膜穿孔位于紧张部多呈中央性穿孔大小不一听觉损伤一般为轻度传导性聋

    骨疡型

    病变超出粘膜组织多有不同程度听小骨坏死伴鼓环鼓窦或鼓室区域骨质破坏又称坏死型或肉芽型可由急性坏死型中耳炎迁延而来粘膜组织广泛破坏听骨鼓环鼓窦及乳突小房均可发生出血坏死鼓膜穿孔处可见听骨缺损鼓室内有肉芽或息肉形成外耳道或鼓室内脓不多常带臭味听力明显下降有时可伴有头痛眩晕小儿患者乳突发育严重受影响呈硬化型。

    临床特点:耳持续性流粘稠脓常有臭味如有肉芽或息肉出血则脓内混有血丝或耳内出血鼓膜边缘性穿孔紧张部大穿孔或完全缺失通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉;有蒂的息肉从穿孔脱出可堵塞于外耳道内妨碍引流病人多有较重的传导性聋乳突X线片有边缘模糊不清的透光区颞骨CT扫描示上鼓室鼓窦及乳突内有软组织阴影可伴部分骨质破坏此型

    并发症/脓耳 编辑

    近年对慢性化脓性中耳炎颞骨病理连续切片研究发现肉芽组织仅在渗出液积存和吸收的地方形成炎性渗出液的吸收机化与肉芽组织形成是同时发生在同一病理过程中炎性渗出液和肉芽组织同时存在是病理过程中一种较普遍的形式而肉芽组织可以吸收破坏骨质。

    胆脂瘤型

    胆脂瘤是由于鼓膜外耳道的复层鳞状上皮经穿孔向中耳腔生长堆积成团块其外层由纤维组织包围内含脱落坏死上皮角化物和胆固醇结晶故称为胆脂瘤非真性肿瘤胆脂瘤对周围骨质的直接压迫或由于其基质及基质下方的炎性肉芽组织产生的多种酶(如溶酶体酶胶原酶等)和前列腺素等物质的作用致使周围骨质脱钙骨壁破坏最近的研究发现胆脂瘤能分泌肿瘤坏死因子α对骨质破坏起到一定作用炎症可由骨质破坏处向周围扩散导致一系列颅内外并发症

    临床特点:长期耳流脓脓量多少不等有时带血丝有特殊恶臭;但后天性原发性胆脂瘤的早期可无耳流脓史鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方有边缘性穿孔有时从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物恶臭少数病例可见外耳道后上骨壁缺损或塌陷上鼓室外侧壁向外膨隆松弛部穿孔若被一层痂皮覆盖如不除去痂皮深究可致漏诊听力检查一般均有不同程度的传导性聋;由于中耳胆脂瘤或肉芽可在中断的小听骨间形成假性连接此时听力损失可不甚严重手术后此种联系被中断反而听力损失加重晚期病变波及耳蜗可引起混合性耳聋或感音神经性聋

    乳突X线拍片或颞骨CT扫描示上鼓室鼓窦或乳突有骨质破坏区边缘多硬化浓密整齐。

    治疗/脓耳 编辑


    一、内治法

    1.外邪侵袭,壅遏耳窍

    临床表现:起病急,发热,耳痛逐渐加剧,或剧痛后脓液流出;全身伴发热、恶寒鼻塞流涕舌质偏红,苔薄白或薄黄,脉浮数。

    证候分析:风热或风寒外袭,或污水入耳,水湿内侵,循经上犯,邪毒结聚耳窍,与气血搏结,则耳内疼痛;风性善行数变,常挟寒挟热,而多从火化,故发病急;发热、恶风寒、鼻塞、流涕、舌红、苔薄白或薄黄、脉浮数皆为上焦肺热壅盛之征。

    治则:疏风清热,解毒消肿。

    方药:蔓荆子散加减。方中蔓荆子甘菊花、升麻气轻之品升阳清上;木通赤茯苓桑白皮清热利水去湿;前胡助蔓荆子宣散,助桑白皮而化痰;生地、赤芍、麦冬养阴凉血。全方疏风清热,利水去湿而排脓,凉血清热,活血止痛。病初起风热偏盛者,可去生地麦冬,加柴胡薄荷;若鼓膜红肿、耳痛剧烈者,为火热壅盛,可加野菊花、蒲公英、地丁、板蓝根等,以清热解毒、消肿止痛。

    2.肝胆湿热,熏蒸耳窍

    临床表现:耳痛剧烈,耳脓黄稠,耳鸣耳聋;全身可见发热,口苦咽干,小便黄赤,大便干结。小儿症状较成人为重,可有高热烦躁惊厥等症。舌质红、苔黄,脉弦数有力。

    证候分析:湿热之邪壅滞肝胆,熏蒸耳窍,故耳内疼痛;耳窍为邪毒阻塞,清气不达,闭而不用,故耳鸣耳聋;邪毒内蕴,不得外解,阻塞经脉气血运行,化腐成脓;口苦咽干、小便黄赤、大便秘结、舌红、苔黄、脉弦数等均为肝胆火热之征。小儿脏腑柔弱,形气未充,邪毒易犯,临床症状较为严重。

    治则:清肝泻火,利湿排脓。

    方药:龙胆泻肝汤加减。取龙胆草黄芩栀子、柴胡入肝胆以清泻肝胆之火;当归、生地清热活血消肿;车前子、木通、泽泻导热下行。若火毒炽盛,流脓不畅者,可选用仙方活命饮加减,以达到清热解毒,消肿排脓的疗效。小儿热盛宜引动肝风,可加入平肝息风药,如勾藤、蝉蜕;若出现神昏、惊厥、呕吐,应参考“黄耳伤寒”篇处理。小儿脏腑娇嫩,用药过于苦寒会损伤正气,临床用药应加以注意。

    3.脾虚失运,湿困耳窍

    临床表现:耳内流脓日久,量多而清稀。听力下降或有耳鸣。全身可有头晕、面色少华,纳差,大便溏薄等。舌质淡,苔白腻,脉缓弱。

    证候分析:湿邪属阴,性黏滞。耳为清空之窍,喜空虚。脾虚运化失健,湿浊停聚,泛溢耳窍,故耳内脓液清稀,量较多,缠绵日久而无臭味;湿浊蒙蔽清窍,故耳鸣耳聋、头晕、头重;头晕、面色少华,纳差,大便溏薄、舌质淡、苔白腻、脉缓弱等皆为脾虚失于运化,清阳之气不得营运之征。

    治则:健脾渗湿,补托排脓。

    方药:托里消毒散加减。若湿蕴化热,湿热盛,耳流脓色黄,且耳痛者,加入黄芩、野菊花蒲公英等清热解毒排脓;耳闷、听力下降者,加菖蒲、蔓荆子等以通窍排脓。若周身倦怠乏力,头晕而沉重,为清阳之气不得上达清窍,可选用补中益气汤加减。若脓液清稀量多、纳差、便溏,为脾虚失于健运,可选用参苓白术散加减。

    4.肾元亏损,邪滞耳窍

    临床表现:耳内流脓日久不愈,反复发作,量不多,脓液秽浊或呈豆腐渣样,并有臭味,听力减退明显。全身可见头晕,神疲,腰膝酸软。舌淡红,苔薄白或少苔,脉细弱。

    证候分析:肾元亏损,耳窍失养,邪毒留恋,故耳内流脓日久不愈,并反复发作;邪毒久恋,化腐成脓,故耳脓秽浊或呈豆腐渣样,并有恶臭气味;肾精亏损,耳窍失养,故听力明显减退;肾元虚损,脑髓失养,故头晕神疲;腰膝酸软,舌淡红、苔薄白或少苔、脉细弱为肾元亏损之征。

    治则:补肾培元,化湿祛腐。

    方药:肾气丸加鱼腥草、金银花、木通、夏枯草桔梗等。方中以肾气丸培补肾元,配以鱼腥草、金银花、木通、夏枯草、桔梗以祛湿化浊。肾阴虚者,若湿热郁久,化腐成脓,气味臭秽,可在前方基础上选用穿山甲、皂角刺、板蓝根、金银花、桃仁、红花、乳香、没药等,以活血祛腐。若伴见虚烦失眠,耳鸣,腰膝酸软等症,则可用知柏地黄丸加减。 编辑本段

    二、外治法

    1.清除耳道内脓液

    用3%过氧化氢溶液清洁外耳道。也可用负压吸引的方法清除脓液,以利于脓液流出。

    2.滴耳

    选用具有清热解毒消肿止痛、敛湿去脓作用的药液滴耳,如黄连滴耳液,或新鲜的虎耳草捣汁,每日滴耳5~6次。

    3.吹药

    用具有清热解毒、敛湿去脓作用的药物吹耳,如耳疳散等。吹耳法是古代治疗脓耳的最常用方法之一,吹药前应先将耳道内脓液清除干净,每次吹入的药散不宜过多,否则容易造成堵塞及妨碍引流。

    4.滴鼻

    未穿孔前急性期鼻塞患者,可用芳香通窍的滴鼻剂或1%麻黄素滴鼻液滴鼻。

    5.涂敷

    如病情严重或脓液刺激,引起耳前后有红肿疼痛,可用紫金锭磨水涂敷,或用如意金黄散调敷,有消肿止痛的作用。

    6.摘除

    有肉芽、息肉 鼓室有肉芽或息肉者,可用药物腐蚀或手术摘除,有利于脓液的引流。

    7.其他

    小儿患病耳周红肿,或脓耳日久流脓臭秽者可择时手术。

    三、针灸治疗

     1.体针

    实热证以取手足少阳经足厥阴肝经穴为主,一般用泻法;如为虚证,则以足太阴、足阳明、足少阴、足太阳经穴为主,多用补法。主穴选耳门、听会、翳风,配穴选风池、外关、曲池合谷、足三里、阳陵泉、脾俞、肾俞等,每日1次,每次留针20~30分钟。

    2.灸法

    虚寒者选用翳风穴悬灸,亦可配合足三里艾灸,每日1次,每次约1分钟。

    预防/脓耳 编辑

    (1)防治上呼吸道感染感冒时不用力擤鼻,防止邪毒窜入耳窍引发脓耳。
    (2)防止鼓膜损伤引发脓耳,如遇鼓膜外伤防止污水入耳引发脓耳。
    (3)患病后保持脓液的引流通畅,合理使用滴耳药,吹耳药。
    (4)密切观察病情变化,若见剧烈耳痛、头痛、发热和神志异常,提示有变证的可能,要及时处理。
    (5)对于某些诱发或加重本病的食物,要适当加以避忌,如豆类鱼虾及其他可能引发邪毒的食物。

    预后

    脓耳初发如治疗及时,一般预后良好。若遗留鼓膜穿孔多反复发作者,影响听力。部分患者,因贻误治疗或治疗不当而并发脓耳变证,严重者可危及生命。

     

     

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