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  • 腰椎椎管狭窄症

    腰椎椎管狭窄症,是指各种原因引起椎管各径线缩短,压迫硬膜囊,脊髓或神经根,从而导致相应神经功能障碍的一类疾病。它是导致腰痛及腰腿痛等常见腰椎病的病因之一,又称腰椎椎管狭窄综合征,多发于40岁以上的中年人。静或休息时常无症状,行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状,需蹲下或坐下休息一段时间后缓解,方能继续行走。随病情加重,行走的距离越来越短,需休息的时间越来越长。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 腰椎椎管狭窄症 传染病:
    就诊科室: 外科 发病部位: 腰部
    病发人群: 多发于40岁以上的中年人

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    病因/腰椎椎管狭窄症 编辑

    腰椎椎管狭窄症腰椎椎管狭窄症
    腰椎椎管狭窄症是骨科的常见病,其发病原因有先天性的腰椎管狭窄,也有由于脊柱发生退变性疾病引起的,还有由于外伤引起脊柱骨折或脱位或腰手术后引起椎管狭窄。其中最为多见的是退变性腰锥管管狭窄症。退变性腰椎椎管狭窄是由于随着年龄的增加,椎间盘发生退变,造成韧带的增生肥厚及椎体与小关节的增生肥大,使得一个或多个平面的椎管有效容积变小,导致马尾与神经根受到压迫,从而引起腰腿痛等症状。王主任打了一个生动形象的比喻———这就好比年久失修的自来水管,由于内壁生锈,管壁增厚,管腔狭小,出水越来越小,终致管腔阻塞,水流中断。

    原发性腰椎椎管狭窄:单纯由先天性骨发育异常引起的,临床较少见;继发性腰椎椎管狭窄:由椎间盘椎体、关节退化变性或脊椎滑脱、外伤性骨折脱位、畸形性骨炎等。其中最常见的是退行性椎管狭窄症,主要病理表现为:椎管壁各组织退变引起增生、肥厚,使管腔容积减少。早期由于椎间盘退变、髓核脱水膨胀力减小,椎间隙变窄致使黄韧带及后关节囊松驰、脊椎不稳,发生椎骨假性滑脱,到皮椎管腔变窄。

    晚期,可继发椎间纤维环向后膨出,后纵韧带肥厚、骨化、椎体后缘唇样增生隆起、后关节创伤性关节炎、关节突增生并肥大、黄韧带肥厚、致使管腔容积减小。椎管壁软组织在退变过程中常伴发无菌性炎症,软组织水肿,神经根和鞘袖肿胀,使狭窄加重。在退变过程中可发生上关节突与椎板的旋转移位,加重狭窄。先天性椎管狭窄;腰椎体后沿增生,椎板增厚;小关节增生肥大;椎间盘突出,髓核脱出钙化;黄韧带肥厚、后纵韧带钙化;椎体滑脱、错位;硬膜组织外水肿、粘连,血管增生曲张。
    1.先天性椎管狭窄;
    2.腰椎体后沿增生,椎板增厚;
    3.小关节增生肥大;
    4.椎间盘突出,髓核脱出钙化;
    5.黄韧带肥厚、后纵韧带钙化;
    6.椎体滑脱、错位;
    7.硬膜组织外水肿、粘连,血管增生曲张。

    临床表现/腰椎椎管狭窄症 编辑

    腰椎椎管狭窄症腰椎椎管狭窄症
    好发于40-50岁之男性,尤其是腰椎4-5和腰5骶1最多见。其主要症状是腰腿痛,常发生一侧或两侧根性放射性神经痛。严重者可引起两下肢无力,括约肌松弛、二便障碍或轻瘫。椎管狭窄症的另一主要症状是间歇性破行。多数患者当站立或行走时,腰腿痛症状加重,行走较短距离,即感到下肢疼痛、麻木无力,越走越重。当略蹲或稍坐后腰腿痛症状及破行缓解。引起间隙性破行的主要原因,可能与马尾神经根受刺激或压迫有关。1803年Portal最先注重到椎管前后径缩小,可压迫椎管内神经。

    1858年Charcot认为下肢血管病变导致骨骼肌供血不足也能引起间歇性跛行,故间歇性跛行,又分为神经性间歇性跛行,和血管性间歇性跛行两大类。1949年Boyd指出血管性间歇性破行症,仅在行走后才发生大腿或小腿肌肉痉挛性疼痛,经休息后临床症状即可减轻。而因椎管狭窄症,使腰骶神经根受压,所引起的间歇性跛行,又称神经源性间歇性跛行症。可由于体位的改变引起下肢放射性神经痛,尤其是每当腰椎过伸时,腰腿疼痛症状加重。因为当腰椎过伸时,腰椎椎间隙前部增宽,后方变窄常使腰椎间盘及纤维环向椎管内突出,使椎管进一步变窄,刺激或压迫神经根。也由于腰椎过伸神经根变短变粗,轻易受压而产生神经根或马尾刺激症状。

    在背伸的同时,腰椎的黄韧带也松弛形成皱襞增厚使椎间孔变小也压迫或刺激马尾及神经根引起马尾及神经根的刺激症状。上述临床症状当腰椎前弯时,可因椎管后方的组织拉长椎管内容减小,脱出的间盘回缩等而减轻,也可于略蹲,稍坐或卧床休息而减轻。因此患腰椎管狭窄症者,往往自觉症状较多,较重,而阳性体征则较少。因为病人于卧床检查时其临床体征或已缓解,或已消失之故。临床常见的体征除腰部前屈时症状减轻,与腰椎背伸时腰腿痛症状加重外,还常有直腿抬高阳性或阴性,往往两侧相同,下肢知觉异常或减退。两腿无力,膝跟腱反射不正常及括约肌无力,二便障碍等。

    1、腰腿痛:长期多次反复的腰痛,有时可放射到下肢。一般先有腰痛,数年后再出现腿痛,腿痛的放射性不典型,可不受咳嗽喷嚏、大便用力等增加腹压动作的影响,此与椎间盘突出症有明显区别。症状有单侧腿痛,但多是双侧或左、右交替出现,单纯腰痛者较少,单纯腿痛者更少。腰腿痛多因站立或行走而加重,卧床而减轻或缓解。
    2、间歇性跛行:当患者站立或行走时,出现腰酸痛、腿痛或麻木、无力、抽筋,并逐渐加重以至不能继续行走。坐下或蹲下几分钟后上述症状消失。此种跛行也称为马尾间歇性跛行,与椎管内血管受压、神经缺血有关。
    3、部分患者:可有下肢麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎缩以及鞍区麻木、大小便失禁或尿急或排尿困难等症状。
    4、做腰部过伸动作:可引起下肢麻痛加重,此为过伸试验阳性,是诊断椎管狭窄症的重要体征。
    5、一般需要拍摄腰椎正侧位、斜位X线片:有时需加摄过伸过屈侧位片。可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎小关节骨性关节炎改变等,多见于腰4-5与腰5骶1之间。
    6、CT检查:能较好地显示椎管横断面形态,可见矢状径小于12mm(此测量准确,临床价值高),有向后延伸的骨刺,椎管内脂肪被挤压移位,硬膜囊变形,椎板的上下关节突肥大或见到黄韧带肥厚(正常在5mm以下)椎间盘突出压迫脊神经,有时也可见到钙化的后纵韧带。一般取腰4-5,腰5-骶1的小关节水平摄CT片。

    检查/腰椎椎管狭窄症 编辑

    腰椎管狭窄症是一种慢性、进展性关节病变,主要累及手的近节和末节指间关节、脊柱和髋、膝、踝关节等,以关节疼痛、变性和活动受限为特点。关节活动尤其是负重时疼痛加剧,休息后减轻或缓解。有时在持物或做开瓶盖动作时出现手指关节疼痛,可能是由于手的骨性关节引起,行走后髋部疼痛,休息后减轻可能是髋关节骨性关节造成。膝关节骨性关节炎的主要表现是上下楼梯时出现膝关节疼痛。步行一定距离后引起疼痛而跛行,可能是由于腰椎骨质增生导致腰椎管狭窄。
    腰椎管狭窄临床上治疗的方法有很多,例如物理疗法、药物疗法、牵引法、推拿法等等。均可起到作用,但是治疗关键在于坚持。以上方法最常用也是最易坚持的当属物理疗法,常见的是金柱康腰痛带,它同时具有热疗、磁疗和牵引固定的功效,坚持使用可达到通经活络,消炎止痛,促进腰部肌肉有效的血液循环,血氧交换饱和度,防止腰部肌肉向纤维化改变,可真正加强腰部肌肉,恢复腰部肌肉和周围韧带的腰椎保护作用。从而有效治疗疾病。
    注意,如果是急性期,病人应避免过度劳累,必要时可适当卧床休息,通过休息来减少受累关节的机械性刺激,这不仅有效防止症状进一步加重,而且还能为炎症的消散创造一个良好的条件。要尽快用药,采用外用药控制病情的发展。病情在恢复期间,要避免受潮、受寒冷等环境因素刺激,因这些不良的环境因素对关节、肌肉、神经等组织可诱发炎症的产生,还要避免过度劳累,因过劳会刺激关节及周围组织再度炎变,而导致病情的复发。再者可以适当增加户外活动、锻练,尽量避免长期卧床休息。

    治疗/腰椎椎管狭窄症 编辑

    (1)可首先采用保守治疗。如卧床休息、消炎止痛类西药、理疗、骨盆牵引,腰背肌锻炼等可以改善局部血液循环,减轻无菌性炎症反应,消除充血,水肿,增加椎管内容积,缓解神经压迫,减轻肌肉痉挛,从而减轻局部症状。:用药、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。哪一种方法也未能证实肯定有效。非类固醇抗炎药除减轻神经受压所致的炎性反应外,还具有止痛效果。这类药物应用较多,但尚未见到治疗腰椎管狭窄获得确切疗效的研究。扑热息痛影响肝肾功能,非类固醇抗炎药可致胃及十二指肠溃疡,也影响肝肾功能,用药时应注意。

    经双盲交叉对比研究结果表明,肌注降钙素(Calcitonin)可减轻疼痛,增加行走的距离。治疗腰椎管狭窄较有效的理疗方法是拉力(stretching)疗法、腰肌强度锻练和无氧健康训练。骑静止的自行车对有些病人很有效,这种锻练腰呈屈曲位,多数病人能耐受。用马具设计的踏车行走锻练,因腰椎不受力,故对腰椎管狭窄的病人也很有用。用于软组织理疗的方法较多,包括:热疗冰疗超声按摩电刺激牵引等方法,虽较常用,但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。然而,对辅助腰椎活动和进行更强的理疗做准备还是有益的,锻练和理疗较安全,可延迟手术治疗,锻练可改善病人全身情况,即使不减轻症状,也有利于更好地接受手术治疗。

    腰围保护可增加腰椎的稳定性,以减轻疼痛,但应短期应用,以免发生腰肌萎缩。硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议,一般认为,用于治疗根性痛的疗效较差。Cuckler等人前瞻性研究了一组病人,用于减轻根性疼痛,经双盲交叉对比研究结果表明,在对照组(硬膜外注射生理盐水)与实验组(硬膜外注射激素)之间没有显著性差异。Rosen等人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人,60%疼痛症状短期有减轻,仅有25%疼痛症状长期有减轻。

    腰椎椎管狭窄症手术治疗

    (2)保守治疗后不能缓解症状可尝试手术治疗。目前治疗椎管狭窄症的手术大概分为三类:即单纯减压术、减压+融合术、微创手术。鉴于许多老年患者的身体不能耐受手术创伤,通过保守治疗又不能缓解剧烈腰腿痛症状,可以选择微创介入治疗技术,该技术在局麻下利用影像学定位技术,将治疗精确到病变部位可以迅速解除神经根受压引起的剧烈根性神经痛。近年来微创手术方法进入脊柱外科领域,如椎间盘髓核溶解术、射频椎间盘消融、激光椎间盘消融、臭氧椎间盘消融等,在临床治疗中发挥了重要作用。微创介入技术不需要开刀、不输血、手术时间短、副作用小、疗效可靠、较开刀手术安全和易于被患者接受,因此是治疗老年性椎管狭窄疼痛的理想方法。

    标准的广泛椎板切除减压方法在所有受累的脊柱横向平面,由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带,受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压,所有嵌压神经根的侧隐窝行减压,尽管临床症状提示仅为单平面狭窄,单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病,单平面减压远期效果不理想有限减压方法理由是退变性椎管狭窄多为阶段性,主要为黄韧带打折、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致。在矢状面骨性椎管常常不狭窄。因而应行选择性的有限减压,以保留较多的后部骨和韧带结构,从理论上讲,可减少术后发生脊椎不稳定。

    该操作斜行椎板切除,是将椎板外侧前部斜行切除,选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。McCulloch介绍的方法:后正中皮肤切口(单平面5cm),向两侧游离后,分别作双侧减压,一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜,避免损伤棘上和棘间韧带,顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌,单侧椎板切除范围:向上达黄韧带起点处,向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界,以保证达到关节突下彻底减压。滑脱同时行横突间植骨。然后,在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术(Microdecompression)。

    腰椎椎管狭窄症腰椎椎管狭窄症光片
    多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法,相比较的前瞻性与随机分组研究的结果已有报告。这两种方法平均随访3.7年,其临床结果相似。多平面椎板切除减压手术时间较长,发生神经损伤为12%。多平面椎板切除减压中26%因术中减压不理想,不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式。近年来,人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除,应通过神经学检查选择其中之一为引起症状的平面(责任椎),可行走路前后检查或选择性神经阻滞。某一神经根阻滞后症状消失,即表明该神经根受压。一组报告中,28例两平面解剖性椎管狭窄中,23例(82%)认为是一平面引起症状,5例(18%)认为是两平面引起症状,减压手术仅在认为引起症状的1-2个平面进行。虽是两平面狭窄,但仅行一平面减压手术,术后效果与两平面狭窄者相似。

    植骨融合问题近年来,对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术,已有并发腰椎滑脱的报告,减压同时行小关节全切,术后腰椎滑脱多达2倍,是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术,使手术复杂化,延长了手术时间,增加了失血量,术后并发症增多,康复时间延长,一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益。下列因素应考虑需同时行植骨融合术,伴有退行性椎体滑脱Laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于椎间隙变窄和增生性骨刺的作用,该阶段可获得自然稳定。然而,另有资料表明,同时行滑脱阶段融合,有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑脱,术后随访8.6年的结果,其中6例单纯减压,另10例同时行融合术,发现未行融合者骨质长入椎管较多,临床效果不及同时行融合者。近年来的文献分析资料表明,若同时行滑脱阶段融合,可获得更满意的手术效果。

    腰椎椎管狭窄症腰椎椎管狭窄症

    Postacchinit和Cinotti等人发现,术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见。伴有脊柱侧凸或后凸对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压,有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。

    但并不是所有椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术,是否同时行融合术,取决于4个方面:

    ①、应考虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正,单纯减压有弯曲发展的危险。

    ②、弯曲是否为进展性,若有进展就有融合的指证。

    ③、伴有椎体侧方滑脱,表明该阶段不稳定,单纯减压会加重不稳定。

    ④、侧凸凹侧有明显的神经受压时,行凹侧椎板和部分小关节切除,难以达到凹侧神经充分减压,扩大减压需考虑融合术。同一平面复发性椎管狭窄当确定再次行手术治疗时,应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除,以扩大侧隐窝和中央椎管,小关节切除超过50%会导致阶段性不稳,特别是小关节向矢状面倾斜时。

    复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时,再次手术必然要考虑植骨融合,以增加脊柱的稳定性。小关节去除过多由于手术时小关节切除或切除>50%会引起不稳定,应同时行脊椎融合术,以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性保留,脊椎的稳定性就能维持。但是,生物力学研究表明,单侧小关节切除后(表明节阶活动性明显增加),即使另一侧完整性良好,也将会发生不稳定,单侧或双侧小关节内侧部分切除(<50%),对脊椎的稳定性影响甚微。脊柱内固定植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。

    内固定的目的是:

    ①、纠正脊柱畸形;

    ②、稳定脊柱;

    ③、保护神经组织

    ④、降低融合失败或提高融合率;

    ⑤、缩短术后康复时间。

    因而其适应证为:

    ①、稳定或纠正侧凸或后凸畸形;

    ②、2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除;

    ③、复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱;

    ④、屈伸位X线片显示,椎体平移超过4mm,成角大于10°时。内固定方法的选择应以短阶段固定为主,根据术者掌握的熟练程度和病人的实际情况灵活应用。越来越多的资料表明,滑脱行融合术时,同时行内固定是有益的。

    诊断/腰椎椎管狭窄症 编辑

    1.腰腿痛
    长期多次反复的腰痛,有时可放射到下肢。
    2.间歇性跛行
    当患者站立或行走时,出现腰酸痛、腿痛或麻木、无力、抽筋,并逐渐加重以至不能继续行走。坐下或蹲下几分钟后上述症状消失并可继续步行,因有间歇期,故名间歇性跛行。
    3.部分患者
    可有下肢麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎缩以及鞍区麻木、大小便失禁或尿急或排尿困难等症状。
    4.做腰部过伸动作
    可引起下肢麻痛加重,此为过伸试验阳性,是诊断椎管狭窄症的重要体征。
    5.一般需要拍摄腰椎正侧位、斜位X线片
    有时需加摄过伸过屈侧位片。可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎小关节骨性关节炎改变等,多见于腰4-5与腰5骶1之间。
    6.CT检查
    可见矢状径小于12mm,有向后延伸的骨刺等,一般取腰4-5,腰5-骶1的小关节水平摄CT片。

    预防/腰椎椎管狭窄症 编辑

    腰椎椎管狭窄症 腰的保护
    腰椎管狭窄症的预防实际上是腰椎退行性病变的预防。
    (1)、腰的保护:睡床要软硬适中,避免睡床过硬或过软,使腰肌得到充分休息;避免腰部受到风、寒侵袭,避免腰部长时间处于一种姿势,肌力不平衡,造成腰的劳损。
    (2)、腰的应用:正确用腰,搬抬重物时应先下蹲,用腰时间过长时应改变腰的姿势,多做腰部活动,防止逐渐发生劳损,因工作性质而用腰过度或已产生轻度劳损时,应早用腰痛宁胶囊等药物,避免劳损进一步加剧,而最终引起腰椎退性改变。
    (3)、腰部保健运动:坚持腰的保健运动,经常进行腰椎各方向的活动,使腰椎始终保持生理应力状态,加强腰肌及腹肌练习,腰肌和腹肌的力量强,可增加腰椎的稳定性,对腰的保护能力加强,防止腰椎发生退行性改变。

     另外,保持良好的日常习惯对预防腰椎管狭窄症也非常重要:1、不能久坐、久站,不能提超过4kg的重物,不能做弯腰用力的动作。2、注意保暖,不要受凉、受潮。3、注意卧床休息,睡平板床,且采取平卧位。4、忌烟酒、油腻、生冷、辛辣。5、多练习倒走、飞燕。6、晚睡前热敷腰部,烫烫脚。
    如果能养成良好的生活习惯,并坚持按照疗程服药,1个月以内症状基本可以消除,4-5个月就会恢复健康了。

    术后护理/腰椎椎管狭窄症 编辑

    在患腰椎椎管狭窄症的急性期,突出物局部和周围组织水肿、充血、无菌性炎症严重,患者疼痛剧烈,应绝对卧硬板床休息并配合治疗,但当水肿期消退,疼痛减轻后(一般在7天-20天左右),就应当减少卧床时间,并配合适当无负重的功能锻炼,从而防止腰肌出现废用性萎缩。这也就是我们提出的在恢复过程当中一定要注意的“动静结合”。否则即使恢复以后患者因为腰肌薄弱而容易反复发作。

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