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  • 腹膜表面肿瘤

    腹膜表面肿瘤是在腹膜腔内的播散性肿瘤,包括癌性肿瘤播散以及多发性肉瘤和间皮瘤等,其中最常见的是腹膜播散癌(PC)。

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    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 腹膜表面肿瘤 外文名: Peritoneal Surface Malignancy/Oncology
    发病部位: 腹膜腔

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    名词释义/腹膜表面肿瘤 编辑

    腹膜表面肿瘤 (Peritoneal Surface Malignancy/Oncology , PSM/PSO)[1]

    这个名词界定了一种不同于传统上以器官部位或加上系统名称来定义的疾病,描述的是在腹膜腔内的播散性肿瘤,包括癌性肿瘤播散以及多发性肉瘤和间皮瘤等,其中最常见的是腹膜播散癌(PC)。虽然腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei)、腹膜恶性间皮瘤(Peritoneal Malignant Mesothelioma)等肿瘤侵袭程度低,但都有恶性表现。文献中一般不把腹膜原发的良性肿瘤包含在这一范畴内。

    腹膜表面肿瘤的定义还有另一层含义:这些播散性的肿瘤,特别是在早期,对腹膜层以外的侵犯并不明显,而仅局限在腹膜层,这为手术完全切除肿瘤的可能性提供了组织病理学依据。

    腹膜播散癌(Peritoneal Carcinomatosis, PC)

    描述的是来源于胃、结直肠、阑尾、卵巢等器官上皮细胞的恶性肿瘤在腹膜腔内广泛播散种植的状态。间皮瘤是一种相对特殊的疾病,不应与PC混为一谈。

    肿瘤细胞减灭术(Cytoreductive Surgery, CRS )

    腹腔热灌注化疗(Hyperthermic Introperitoneal Chemotherapy, HIPEC)

    休格贝克方案(Sugarbaker Protocol /Technique)

    由Sugarbaker教授提出的、针对包括PC在内的腹膜表面肿瘤的综合治疗方案,指在尽可能完全的CRS后,术中联合应用HIPEC±EPIC。该方案还包括患者选择、肿瘤分期、术中评估、手术效果评价、患者随访、并发症预防等方面内容,对此,国际腹膜表面肿瘤协作组(PSOGI)均有基于循证医学证据或专家共识的推荐意见。

    腹膜播散癌指数(Peritoneal Cancer Index, PCI)

    这项指标总结性描述了图1所示腹、盆腔13个区域中,肿瘤种植结节的大小及分布情况,量化了腹膜表面肿瘤的严重程度,可作为评估手术减瘤可能性的参考。

    Sugarbaker 方案/腹膜表面肿瘤 编辑

    从技术操作层面来说,“方案”由两部分组成:一是细胞减灭术(CRS),二是腹腔热灌注化疗(HIPEC)±早期腹腔常温灌注化疗(EPIC)。这两部分技术都不是Sugarbaker 本人首创,该方案的意义不是在于对PC 治疗手段的创新,而是在于对治疗理念的更新,即:对于经过慎重筛选的患者,联合外科手术和持续腹腔热灌输化疗,将化疗安全地应用于手术中,并与外科手术合理地紧密结合,可达到治愈效果[1]

    作为一种有治愈可能的有效手段,CRS 联合HIPEC已被越来越多的医疗机构采用。这一方案作为某些特定的、局限于腹膜表面疾病的标准治疗方案,也取得了令人欣喜的疗效。

    关于“方案”,有以下方面需要强调:

    1.“方案”并非适用于所有腹膜表面肿瘤患者。

    2.“方案”的合理应用能延长患者生存期、改善其生活质量。

    3. 对于患者的选择是关键环节;在疾病的更早期实施干预,是改善患者预后的重点。

    4. 细胞减灭完全性评分(CCS)、联合HIPEC 与否和化疗药物的选择是影响患者预后的关键因素。

    5. 建立专科团队和多学科合作非常必要。

    6.“方案”不适于、也不应该在各级医疗机构全面开展,必须是在具有一定条件的临床中心实施。

    我国的情况/腹膜表面肿瘤 编辑

    Sugarbaker教授及其众多同行,经过多年来的积极探索在患者选择、术前评价、术中操作、围手术期护理及监护、患者生活质量评价、治疗中心学习曲线及治疗效果等多个PC诊治方面获得了丰富经验,取得了很大进展。欧美、日韩和澳大利亚等国家和地区在该领域也有相当数量的临床研究。

    一项回顾性研究中分析了在1993-2010年间,中国内地各研究机构在胃癌、结直肠癌围手术期应用CRS 和HIPEC 的情况。该研究对纳入的101篇相关文献和1项正在招募受试者的临床试验进行分析,结果显示,在101项研究中,51项应用了术后HIPEC,42项应用了术中HIPEC,另有8项同时应用了术中和术后HIPEC。就应用目的而言,多数研究(91项)为预防性应用HIPEC,用于无肉眼可见腹腔播散,,但具有腹腔播散潜在风险的高危人群;17 项研究为姑息性应用HIPEC;仅1项研究以治愈PC为目标,应用了CRS 联合HIPEC方案。也有一些医院将HIPEC应用于没有条件接受手术的患者。对于唯一1 项应用了Sugarbaker方案的Ⅱ期临床试验(NCT00454519),研究者用腹膜播散癌指数(PCI)来评价PC的严重程度,以细胞减灭完全性评分(CCS)来评价外科手术的彻底程度。结果显示,CRS+HIPEC是安全可行的;在入组的21例患者中,7例无瘤生存8~43个月,结果令人关注。就应用规模以及医院所在的地理位置而言,全国有86家医院开展了一定规模的胃肠癌围手术期HIPEC,这些医院分布在25个省、市、自治区,其中病例数为100例以上的研究至少有15项。可以看出,在胃肠肿瘤治疗方面,“方案”在我国还未获得广泛的认识和被广泛应用。

    虽然国内专家在相关领域进行的临床研究不在少数,研究纳入的病例数也很多,但在国际性杂志上发表的研究并不多,在该领域的国际会议上汇报的结果也不多,这些都应该引起国内学者的注意。

    若想改变我国腹膜表面肿瘤的治疗现状,最直接的途径就是积极地参与到国际学术活动中去,主动接触、学习和分析国际上所取得的先进成果,了解并应用循证医学证据较强的临床实践经验,并结合国内实际情况,辩证地加以应用。必须在国内有序地建立治疗中心,减少在初级学习阶段、因理论和技术不熟练而导致的并发症发生率和死亡率升高,从而使有治愈希望的患者能够真正获益。

    肿瘤细胞减灭术的手术操作/腹膜表面肿瘤 编辑

    体位、切口和进腹

    手术患者通常采用改良的膀胱截石位,小腿放在固定架上,足底放置脚蹬。必须将小腿承重点转移到足底,以尽可能减少对腓肠肌的压迫。小腿固定架的表面均覆以泡沫填料。建议麻醉诱导前开始采用交替加压装置包裹大腿和小腿,用来防止下肢血栓的形成。将控温毯置于患者胸、臂、头部,和躯干下方,及时调节长时间手术引起的体温过低和腹腔热灌注时的体温过高。

    腹部皮肤消毒的范围应从胸壁中部至大腿中段,包括外生殖器区域。在皮肤消毒完成后放置Foley尿管,使导尿管处于无菌区而可以操作。麻醉后手术开始前常规放置一根大孔的硅胶鼻胃管,进腹探查时需要确定胃管是否已经插到胃内以及位置是否合适。

    从剑突至耻骨联合的正中切口并切除剑突,可以获得最大的手术视野。如果存在脐疝或在腹壁上发现肿块,可以考虑彻底切除腹部疤痕和脐孔。

    很多患者先前接受过腹部手术,肠管与腹前壁特别是腹正中线疤痕的位置粘连严重,进腹困难。在这种情况下,将腹膜(甚至包括腹直肌的后鞘)留在肠壁上是明智之选。因为试图经过肿瘤结节分离肠管与腹前壁,将可能导致肠管浆膜的撕裂和肠管的全层损伤,不仅延长了手术时间,而且增加术后并发症的发生。

    对于那些腹膜播散癌肿瘤体积较大的患者,应该在进腹前从腹膜外层次行腹前壁腹膜切除术。从这个平面解剖到两侧的结肠旁沟,然后从侧面进腹。这样既可以安全有效地完成腹前壁腹膜切除术,并且避开粘连并减少肠管损伤。

    解剖腹前壁和切除镰状韧带

    进腹后首先对腹前壁进行全面探查,切除所有肉眼可见的肿瘤。在切口上部可以切开一个“腹膜窗”,以方便进行腹膜切除的实施。手术时尽量保持腹膜的完整性。通常情况下使用高温的电刀可迅速切除肿块,而出血极少。如果腹前壁广泛受侵,可以如前所述,在进腹前从腹膜外层次进行常规的腹膜切除术,或者从腹正中线下的韧带将腹膜剥离,形成一个指向两侧结肠旁沟的解剖平面,上至膈上,下至膀胱下。有时采用从下往上顺序解剖腹壁,会方便中腹部肿瘤的清扫。我们使用空海绵钳或卵圆钳夹住腹膜,以保持一个开阔的底面。采用钝性分离结合电刀分离,在相对较短时间内完成腹前壁腹膜切除术。对于所有患者都要切断并完全切除镰状韧带和圆韧带。这也将有助于HIPEC时灌注液的循环。

    松解粘连

    在腹前壁解剖完成后,便可安放自动牵引器,使腹腔获得最大程度暴露。接下来进行的步骤是彻底的腹腔粘连松解。应尽量避免损伤肠管浆膜,并对与肿瘤或疤痕粘连的区域做出标记以备切除。在没有充分探查之前不该切除任何部分肠段。在彻底的粘连松解过程中,术者可以继续对病变范围进行评估,并做出决定是继续行CRS和HIPEC,还是改行姑息治疗仅解决已经或将要发生的梗阻等问题。

    大网膜切除

    大网膜是腹腔肿瘤播散的最常见部位,切除大网膜有利于HIPEC时灌注液的循环并减少化疗药物在HIPEC过程中的吸收。提起大网膜,从横结肠锐性分离,小心横结肠损伤可能导致的穿孔和肠瘘。如果网膜种植的肿瘤固定于横结肠上,根据情况决定行横结肠切除,或小范围浆膜切除,以达到彻底的肿瘤细胞减灭术。

    腹腔的其他部位需继续进行可切除性评估。如果无视诸如上腔静脉旁、膀胱底部无法完全切除的大块肿瘤,却仅仅为了清除1~2 mm的残余肿块而施行了横结肠切除术,这样显然不合情理。有时候必须先将网膜转移的大块肿瘤部分切除,这往往是能够全面探查腹腔的需要。

    网膜切除时需从胃大弯处切断,在保证肿瘤能够完全切除的前提下,应尽量保留胃网膜血管弓,这会给接下来的胃切除范围选择留有余地。如果被大块肿瘤侵及血管弓不要强行保留,但是会减少胃的血液供应。

    脾切除

    将网膜与胃大弯切开后,要决定是否行脾切除术。由于网膜病灶常累及脾门,膈下腹膜病灶也常累及脾被膜,脾脏本身也可直接被肿瘤累及,所以脾切除常难避免。脾脏通常是与大网膜一并整体切除的。

    胰瘘是术后常见的并发症,将肿瘤从胰腺分离时,需格外小心。如果肿瘤侵及胰尾,可加行远端胰切除。胰腺残端常规进行间断加强缝合,以确信缝闭胰管。胰床处需要常规留置一根引流来监测是否有胰漏的发生。

    左半膈下腹膜切除

    脾切除后,将牵引器调整到理想的位置准备左半膈下腹膜切除术。腹膜纵向切开后用海绵钳夹住边缘,再以钝性及锐性结合向左上方,将腹膜从膈肌上剥离,暴露膈肌、左肾上腺、远端胰腺、肾周脂肪头侧1/2。对于播散性病变需行规范的腹膜切除,但如果腹膜受侵范围较小,可行单独行结节切除。

    保护膈肌的完整性非常重要,因为膈肌的全层损伤无论大小都将导致胸腔的污染。虽然并不建议常规放置胸腔闭式引流管,但术后的胸腔积液常见,需要处理。但是如果存在较大的膈缺损,便有必要放胸管。与右膈下相比,左膈下腹膜较少为肿瘤侵及,容纳的相关结构相对较少,所以左膈下腹膜切除的操作相对简单,可将腹膜剥离到食管裂孔的内侧后移除,然后继续解剖右半膈下和心包相应的腹膜组织。左半膈腹膜内侧是胃,切除后左肾上腺、胰腺、肾筋膜,以及横结肠系膜的腹膜面都完全暴露。

    小肠的探查和切除

    自Treitz韧带到回盲部的小肠应全程探查。在Treitz韧带上通常会有肿瘤结节,小肠系膜的两侧仔细检查,这些结节都可以常规用电刀切除。对于侵及肠管浆膜的肿瘤,留在对整个小肠完成全面评估之后才着手处理。在切除累及浆膜层的肿瘤时,如果肿瘤侵犯较深,宁可选择对于弥漫浸润的肠管予以连续的肠段切除,也不要选择多点局部切除。小肠上这种多处的全层创伤会使漏和术后瘘道形成的风险大大增加。

    探查完成后,可在保留足够长度的肠管以维持营养功能和尽量减少吻合口数量的两个前提下选择切除方案。通常情况下的目标是保留至少200 cm的小肠;如果为了达到彻底的肿瘤细胞减灭术,保留120 cm小肠还属于可以接受范围,但外科医师同时必须考虑随后是否能保留足够的结肠,以及是否需行胃切除术和胃空肠吻合术等因素,因为保留100 cm的小肠,并行回肠造口术和胃空肠吻合术,将使患者必须终身接受肠外营养。

    应尽量保留足够多的肠系膜,以减低保留小肠缺血的风险(这对只保留了极少量的小肠时至关重要)。小肠的吻合将在HIPEC后进行。

    探查大肠

    横结肠应该在此前行网膜切除时已经检查过。盲肠通常被阑尾系膜周围的肿瘤侵及,行壁层腹膜切除时已经分离到结肠旁沟,左半和右半结肠区域的腹膜肿瘤应该已被清除。与处理小肠一样,在整个结肠和直肠探查完成之后,才做出肠切除范围的决定。横结肠系膜应该仔细检查并将肿瘤切除。乙状结肠肠脂垂也是常被累及的部位。实体肿瘤常常侵及盆腔腹膜,甚至侵犯到直肠前壁和膀胱后壁,低位直肠前切除的必要性进行评估,还要考虑到切除后肠道重建的方式。

    盆腔腹膜切除

    盆腔腹膜切除的操作非常具有挑战性。应注意避免损伤输尿管、髂血管、男性输精管、膀胱、和直肠。盆腔腹膜切除主要采用锐性分离。整体切除盆腔腹膜实际上并无必要,关键是不要对盆腔内任何重要结构造成损伤。

    对于男性患者,需要特别小心。在行盆腔腹膜切除后,性腺血供不足可能导致睾丸萎缩。输精管也可因为受累而丧失功能,这些患者将来可能出现干射精。也可能发生暂时性膀胱功能障碍。一般来说,髂血管不会被播散癌侵及。但对于晚期病例,在试图从这些区域分离肿瘤时,可能导致血管外膜剥脱。所以必须在肿瘤切除后对血管进行检查,并给予适当的修补以防止形成假性动脉瘤。

    探查膀胱和输尿管

    膀胱底面和直肠前壁常被腹膜肿瘤侵犯。同样,在这个位置损伤膀胱可能危及尿道口,甚至导致难治的漏和尿瘘。这个部位如果存在广泛浸润膀胱的病变,会减少完全减灭术的可能性,因为膀胱切除并回肠代膀胱术在接受HIPEC的病例中,通常被认为具有较高的失败和并发症风险。但是仅仅是局限性膀胱顶受侵,还是可以实施膀胱部分切除并重建尿路的。

    由于腹膜下输尿管的位置比较表浅,盆腔容易发生与肿瘤相关的梗阻,肿瘤切除时有时候难以避免输尿管的损伤。切除输尿管的受侵部分后之重建,可显著缓解尿路梗阻症状,并避免长期放置支架。

    探查子宫和卵巢

    女性的子宫、输卵管和卵巢常被播散癌侵及。不管卵巢是否被明显侵及,都应常规切除,因为卵巢具有极高受累风险,而大多数患者已不具生育的可能。同样,也可毫不犹豫地输卵管和子宫阔韧带,该操作可简单快速完成。如果子宫被播散癌侵及较深,也可切除,但是阴道残端的缝合口增加了术后并发症的机会。如果子宫被单个结节局限性侵及,这些结节完全可以安全的局部切除。

    探查直肠

    如果肿瘤侵及直肠,则需行直肠低位前切除,可与盆腔腹膜一并整体切除。切断乙状结肠时应尽量靠近远侧,以便行无张力重建。低位直肠吻合可能造成生活质量的降低,这需要同时综合患者的病情以及长期缓解或治愈的可能性等因素加以考虑。因为常需要实行直肠低位前切除,术前患者的体位需要考虑好。手术开始时,就将患者置于截石位是个不错的选择,并可以经肛门使用端端吻合器。

    小网膜切除

    小网膜是另一个常被肿瘤侵及的部位,应常规切除,这也有助于灌注液分布于整个小网膜腔。必须注意保护胃左动脉,除非被肿瘤侵及,才可将其切断。我们知道,胃能耐受广泛的胃周清扫,包括清除全部有名称的血管和迷走神经。不推荐常规实行过幽门环肌切开术或幽门成形术,因为这些缝线将增加漏的风险。小网膜应当分离到肝尾状叶,并切除静脉韧带。这是一个常被肿瘤侵及的区域,必须完全切除。

    探查胃

    胃常被肿瘤累及,一般侵及胃窦部,进而扩散至十二指肠第一部,并包围肝门。有时候胃的小弯和大弯也会被小网膜或大网膜上的大块肿瘤侵犯。实施全胃切除和食管空肠吻合与HIPEC等复杂操作同时实施,并发症的风险明显增加,并影响术后的生活质量。所以尽量尽可能少切除胃,并采取胃空肠袢式吻合。相比Roux-en-Y这可能是比较安全的术式,因为只有一个的吻合口。

    保留较多正常的胃可能带来胃排空延迟;胃部分切除存在胃空肠吻合口和胃残端漏的风险,外科医生需要在两者间通过权衡做出决定。通常考虑以下因素:组织的质量、患者的营养状态、完全细胞减灭的可能性以及吻合口的数量等。当需要切除大量的小肠时,胃空肠吻合也会导致短肠综合征风险增大。联合胃空肠吻合与回肠袢式造口,将致使围手术期脱水的风险大大增加,并影响远期期生活的质量。如果必须行胃切除,应尽可能接近Treitz韧带行胃空肠吻合,以最大化小肠的吸收功能。

    探查肝门

    肿瘤细胞随腹腔积液流入小网膜囊,侵及肝门背面的Winslow孔周围,这可能导致胆道梗阻较早发生。总的来说,我们对肝门采取较积极的措施。必须花时间进行仔细的解剖,将标志带逐一套在肝固有动脉、门静脉和胆总管上。从背面剥离所有的软组织,尽可能接近肝脏。我们并不常规行胆囊切除,除非胆囊被直接侵及,或出于暴露肝门的需要。必须避免造成胆总管大的损伤,因为在播散癌、营养不良和HIPEC的情况下,重建胆管将具有极高风险。胃右动脉可能是向胃供血唯一未受损伤的有名血管,对于一些病例应该考虑予以保留。在大多数病例,如果肿瘤直接侵犯门静脉、胆管、或肝动脉将无法行R0切除。

    右半膈腹膜切除

    首先将肝从其腹膜附着物上游离。越过肝表面将三角韧带切断。应靠近肝脏将其下面的腹膜附着物分离,使其完全游离。一旦游离肝脏并向内侧翻转,便可从前面直至侧面将腹膜用多个海绵钳将腹膜组织夹住,采用钝性与锐性分离相结合的方法,将腹膜从膈肌剥离直到肝裸区。最好能连续整块剥离,这样可以提高将膈肌腹膜钝性剥离的效率。

    沿膈肌中心腱操作时应特别小心。在这个位置,腹膜与膈之间的层次发育不完全,通常融合在一起。膈上的小孔应迅速修补,以免发生对胸膜腔的严重污染。大部分病例不需要放置胸导管。继续进行腹膜切除,向后至肝后下腔静脉,向上向内达肝上下腔静脉。在开始腹膜切除前暴露出下腔静脉非常重要,可避免因疏忽导致的腔静脉或肝右静脉的损伤。虽然整个腹膜一块切除可行,但是如果觉得标本过大,而将腹膜从中截断,从背面将腹膜另一块切除,可能更加易于处理。任何出血的膈静脉都应彻底缝扎。单纯的电凝处理这些血管是不充分的,由于膈的运动,容易导致术后出血。

    肝周解剖

    肿瘤常常附着在肝裂隙(包括脐静脉裂、肝门区)、肝被膜、肝后下腔静脉左侧、以及尾状叶和第4段间的区域。所有的这些区域都应仔细检查。仔细切除结节,避免造成肾上腺、上腔静脉、以及其他任何可能的主要血管出血。如有必要,可采用将肝被膜剥离。肝左动脉有时会非常细小,需在广泛剥除此区域前解剖清楚并予保护。

    重建

    HIPEC后,重新暴露腹腔完成所有消化道的重建。因为化疗潜在的破坏作用,以及灌注过程中对腹腔的物理性摇动,所以HIPEC后行吻合术是安全的。同时更加注意吻合的一些常规注意事项,包括降低吻合口的紧张度,充足的血供等。这特别对直肠前切除后的吻合,以及食管或近端胃吻合尤其重要。

    仔细检查小肠和大肠,缝合所有浆膜损伤。虽然小的浆膜损伤可以耐受HIPEC,但需要考虑到术后有发生迟发性梗阻,引起肠管严重扩张的可能性。肠漏是主要的并发症。

    建议常规使用吻合器进行吻合。为了减少肠管的并发症,用可吸收线对吻合线进行单层连续缝合。由于漏的高发生率,可以考虑采用预防性造口保护吻合口。对于低位的盆腔吻合,可以采用回肠袢式造口。

    胃造口,空肠造口,及引流

    在积极的瘤细胞减灭术和HIPEC后,添加胃造口管或空肠造口,将增加术后漏和肠梗阻的风险,不推荐应用。术后使用引流管是术者的个人喜好。患者在术后早期便可出现反应性的腹水,引流管都将引出大量的引流物。虽然大部分随机试验已经证明放置引流管并无益处,但对多数外科医师依然是常规。但在胰腺切除和输尿管的吻合等常规应该放置引流管。

    Sugarbaker建议将在右侧的肝下、左侧的膈下,以及盆腔放置引流。所有通过腹壁的引流管和导管都应保证不漏水,可以在皮肤上做一个荷包缝合。如果进行了右膈腹膜切除,右胸腔放置一根引流管可以防止术后胸腔内液体集聚。

    关腹

    关腹前,需仔细查检整个腹腔是否有出血。大部分的并发症都出现在腹部切口。这也许是由于术程中及组织创伤发生感染的高风险,以及总体组织健康状况不佳,还有HIPEC和营养状态相关的修复障碍。与手术所有的其他方面一样,关闭腹部筋膜和皮肤同样需要小心仔细。腹壁疝不但于术后早期可能发生,其发生率也非常高。我们已经将可吸收线改为不可吸收的聚丙烯线连续缝合,这似乎可降低这种风险。

    术中腹腔热灌注化疗/腹膜表面肿瘤 编辑

    基本原理

    肿瘤的腹膜腔播散来源于腹腔游离肿瘤细胞的种植,是胃肠道及妇科肿瘤常见转移和治疗失败的表现形式。游离的肿瘤细胞可能在手术前就已经由原发肿瘤穿透浆膜而存在于腹膜腔内,也可能由术中从开放的血管、淋巴管流出,和对原发肿瘤的挤压引起的脱落。游离的肿瘤细胞一旦到达创伤部位,局部聚集的纤维蛋白和血块会捕获它们,并通过某些机制加速了肿瘤细胞的生长,这将最终导致临床可见的腹腔播散癌(PC)的发生。

    术中腹腔热灌注化疗(HIPEC)是治疗PC的主要手段之一。行病变内脏切除和腹膜切除术,去除肉眼可见的大体肿瘤,再应用HIPEC杀灭微病灶,这是Sugarbaker方案的治疗目标。目前研究均提示,去除所有病灶努力达到R0-R1是获得良好预后的关键因素,而HIPEC对于治疗效果来说同样是至关重要。

    与全身化疗相比,HIPEC有明显的药代动力学优势:由于腹膜血浆屏障的存在,腹腔灌注应用化疗药物浓度可以达到同一时间血浆药物浓度的20-1000倍。热本身对肿瘤细胞有杀伤作用,并增加化疗药物对肿瘤组织的穿透力,而且热疗对腹膜表面种植肿瘤具有明显的化疗增敏作用。腹腔灌注化疗还可以冲洗掉并杀灭活性血小板、嗜中性细胞和单核细胞,这可以减少创伤愈合过程对肿瘤细胞生长的促进作用。术中应用灌洗能够均匀地将热量和化疗药物传递到腹腔的各个部分,大量液体冲刷还可以去除组织碎屑和血块,也减少捕获游离肿瘤细胞的可能。

    1979年,Spratt等 在Louisville大学为一位男性腹膜假粘液瘤患者率先使用HIPEC,至今已有30年。在这30年间,对于如何输送加热的灌注液、使用何种药物及浓度、灌注多长时间,以及采用多高的温度,都已发生重大变化。使用热化疗机械的目地就是为了将化疗和热疗的协同作用最大化。目前市场上已经出现多种实施术中HIPEC的装置,虽然机器的种类和设计还在不断更新中,但设备的基本构造都包括泵、加热器、热交换器、和实时温度监视装置,能够在闭合的环路内循环提供恒温液体。不过实施HIPEC的细节依旧缺乏一致认识。腹膜表面肿瘤国际协作组于2006年米兰会议后发表的共识认为,实施HIPEC最佳方案的依旧有争议,协作组声明:在治疗效果、并发症发生率、以及对手术室人员的安全性等方面,并没有充分证据证明一项技术优于另一项技术。

    灌洗操作

    为了避免循环灌注期间过高体温,在启动HIPEC之前,患者的中心温度最好维持在35°C左右。通过使用冷却毯或其他装置,可实现体温的稳定控制。正式灌注期间,温度探针被放置在环路和腹膜腔不同的位置:产热器、热交换器、输入及输出导管,还有术者将温度探针放置于肝脏和膀胱旁。米兰共识认为,在HIPEC过程中,理想的腹腔内温度范围应维持在41.5°C 到43°C间,输入液温通常在46°C至48°C间

    开腹“竞技场法”

    在外科开腹手术中实施腹腔内热灌注化疗的技术,被称为“竞技场法”(coliseum technique)。在癌肿的切除完成后,穿过腹壁放置一根Tenckhoff导管和几个闭合吸引管,导管周围皮肤上行荷包缝合以确保不漏水。温度探针固定在相应位置的皮肤边缘。使用长2号单丝缝线连续缝合的方法,将皮肤边缘固定在Thompson自动拉钩上,同时缝合的还有一块覆盖住腹腔的塑料薄膜。

    外科医生在塑料盖膜上剪开一个缝,戴上双层手套后手可以伸入腹盆腔。在90分钟的灌注过程中,外科医生轻柔而连续地翻动内脏,使腹腔内结构能始终均一地暴露于高温和含有化疗药物的灌洗液中,并使腹膜表面附着物减至最少。循环泵将热化疗溶液通过Tenckhoff导管灌入腹腔,并通过4根引流管将之抽出以形成一个回路。热交换器将灌入的液体保持在44°C至46°C,使腹腔内液体温度维持在42°C 至43°C。使用烟雾吸引器吸引塑料膜下的空气,经过活性炭过滤,来防止化疗药的气态悬浮物对手术室内空气的潜在污染。

    灌注完成后,吸净腹腔内液体,重新安置牵引器并暴露腹腔,接下来实施重建手术。米兰会议专家共识建议:除了关闭横断阴道的切口防止灌注化疗液漏出外,所有的缝合操作都在化疗灌注之后进行。

    优点

    1. 灌注均匀:腹腔内灌注期间,外科医生能够触及整个腹腔和盆腔并轻柔搅动,不仅有利于高温及化疗药物的分布均匀,也能防止对正常组织过度的加热,减少术后肠梗阻、穿孔和肠瘘的发生机率。

    2. 方便采样:开放法便于灌注液采样,也可对肿瘤结节进行采样,以确定化疗药物在腹腔及肿瘤结节中的浓度。

    3. 便于止血:灌注期间发现有出血的情况,通过迅速通过降低输入速度可减少腹腔液体量,有助于明确和控制出血点。

    缺点

    1. 开腹灌注可导致热耗,使得在整个灌注期间难以获得恒温,特别是要求较高的灌注温度时这种缺点表现更明显。

    2. 环境安全风险:术中外科医生需翻动内脏,增加了接触暴露的风险;化疗药受热雾化后,造成潜在的吸入暴露风险。这些理论上的风险事实上也并未得到证实。

    闭合灌注法

    在完成肿瘤减灭术后,放置1至2根输入导管和2根输出导管。输出管的位置根据情况决定,比如放在盆腔或右膈下。温度探针放在腹腔近中央部位,远离导管顶端,以监测输入和输出的温度。临时关闭腹腔,将预热的化疗液液灌入腹腔,通常需要2至3升液体才能充满腹腔,并达到大约1500 mL/min的灌注流量。灌注期间,从外部用手摇动腹腔,以促进热的化疗液均匀分布。灌注完成后,重新开腹,吸净灌注液,再用2至3升盐水冲洗腹腔,清洗残余的化疗药。

    优点

    闭合法与开腹法相比降低了化疗药物对环境潜在的污染,并减少了热损失,可以迅速达到理想的腹腔内温度,并更容易维持。有些中心,是在全部手术完成后再实施HIPEC操作。在关闭切口前放置穿过腹壁的输入和输出管,HIPEC 完成后,直接拔除引流管后就结束了所有操作。应用这种经过改良闭合法,不必重新打开腹腔,但多数外科医生更倾向在高温化疗灌注后再进行胃肠道重建。

    缺点

    闭合法主要的缺点是腹腔内加热的化疗药分布不均,从理论上将可能造成较高的并发症发生率。Sugarbaker报告采用闭合法将亚甲蓝缓慢灌入腹腔后分布不均。Elias等采用闭腹法,在不同位置安放6个温度探针,也观察到温度分布的不均。腹腔内加热的化疗药的循环不充分可导致高温和化疗药在腹腔不同部位的蓄积,可以引起全身吸收的增加,并造成局部高温损伤,从而增加术后肠梗阻、肠穿孔和肠瘘形成的风险。

    其他灌注方法

    腹腔扩容器

    Fujimura等开发出一项使用腹腔扩容器的技术。扩容器的主体是一个丙烯酸制成的柱形容器,包括输入和输出导管,可以固定于切口上。容器内充满灌注液,缓慢灌入腹腔,使小肠能够自由悬浮。该技术已在日本和韩国应用。Elias等报道了扩容器的缺点,包括伤口周围渗漏,和由于扩容器遮蔽切口无法接触化疗药物从而出现腹部切口的肿瘤种植等。

    腹腔镜技术

    多项临床研究提示,经腹腔镜能够完成CRS术。有一项动物实验研究结果提示 :与开放式的HIPEC相比,腹腔镜辅助的HIPEC能促进奥沙利铂在肿瘤组织内的扩散。但应用腹腔镜的适应症有待探讨:PC的病人特别是术后复发的病人,实施腔镜手术存在限制;关于腔镜手术穿刺点种植转移的担心,也是业界在不断争论的问题。

    微创是外科的发展方向,研究腹腔镜下CRS和HIPEC的可行性,特别对于早期病例和原因不明的难治性腹水的腔镜下HIPEC 治疗是一个有前景的方向。

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    参考资料
    [1]^引用日期:2019-07-25
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