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  • 邯郸鹤翔骨病研究所

    风湿性关节炎多见于儿童及青年,常以急性发热及关节痛起病。 4、类风湿性关节炎大约有90%的患者对气候变化敏感。 1、风湿性关节炎患者宜进高蛋白、高热量、易消化的食物。

    编辑摘要
      第五节 类风湿性关节炎诊断标准


      (一)1987年美国风湿病学会修订的类风湿性关节炎诊断标准


      1、晨僵至少1小时,持续至少6周或以上;


      2、3个或3个以上的关节肿胀,持续至少6周或以上;


      3、腕关节、掌指关节或近端指间关节肿胀,持续6周或以上;


      4、对称性关节肿胀;


      5、手的X线照像应具有典型的类风湿关节改变,而且必须包括糜烂和骨质脱钙;


      6)、类风湿结节,持续6周或以上;


      7、类风湿因子阳性(滴度>1:32)。


      具备上述中的4项即可确诊。


      (二)1964年美国风湿病学会修订的标准


      1、清晨僵硬感。


      2、至少有1个关节痛或压痛。


      3、至少1个关节有肿痛。


      4、至少有2个以上关节肿胀(这两个关节起病间隔期不超过3个月)。


      5、对称性关节肿胀(近端指、趾关节不一定完全对称)。


      6、皮下结节位于伸面或关节周围骨骼突起处。


      7、类风湿性关节炎的典型X线征(不仅有退行性变化,还有病变关节邻近部位骨质疏松)。


      8、类风湿因子阳性。


      9、滑囊夜有不完全粘蛋白沉淀。


      10、滑膜的特征性组织改变有3种以上:明显的绒毛增生,表浅骨膜细胞增殖常呈栅栏状;明显的炎性细胞浸润,并有形成“淋巴样结节”的趋象;浓密的纤维蛋白在表面或间质中沉着;坏死病灶。


      11、结节的特征性改变为肉芽肿,其中心有细胞坏死,围绕有增殖的巨噬细胞的栅栏,四周有慢性炎细胞浸润和纤维性变。


      在以上11项中,具备7项以上,为典型类风湿;具有5项以上,则可诊断为类风湿;具备3项以上者为可疑类风湿。


      (三)1988年中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会(昆明会议)修订的类风湿性关节炎诊断标准、病情分期标准及疗效判定标准


      1、诊断标准


      (1)症状:以小关节为主,多为多发性关节肿胀或小关节对称性肿痛、晨僵(单发者须与其他病症鉴别,关节症状至少持续6周以上)。


      (2)体征:受累关节肿胀、压痛,活动功能受限,或畸形,或强直,部分病例可有皮下结节。


      (3)实验室检查:RF阳性,ESR多增快。


      (4)X线检查:重点受累关节具有典型的类风湿关节炎X线所见。


      对具有上述症状和体征者,或兼有RF阳性,或兼有典型X线表现者均可诊断。


      2、病情分期标准


      (1)早期:绝大多数受累关节虽有肿痛及活动受限,但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。


      (2)中期:部分受累关节功能活动明显受限,X线显示关节间隙变窄及不同程度骨侵蚀。


      (3)晚期:多数受累关节出现各种畸形,或强直,活动困难,X线显示关节严重破坏,脱位或融合。


      3、疗效判定标准


      (1)近期控制:经治疗后受累关节肿痛消失,关节功能改善或恢复正常,RF、ESR恢复正常,且停药后可维持3个月以上。


      (2)显效:受累关节肿痛明显好转或消失,ESR、RF滴度降低;或ESR、RF已恢复正常,但关节肿痛尚未消失。


      (3)有效:经治疗后受累关节疼痛或肿痛有好转。


      (4)无效:经治疗1-3个疗程(每疗程30天以上),受累关节肿痛无好转。


      附:幼年类风湿关节炎的诊断标准


      1、发病年龄在16岁以下;


      2、 一个或几个关节炎症,表现为关节肿胀或积液,以及具备以下两种以上体征,如:关节活动受限,关节活动时疼痛;或触痛及关节局部发热;


      3、 病程在6周以上;


      4、 根据起病最初6个月内的临床表现,确定临床类型:


      (1)多关节型:受累关节5个或5个以上;


      (2)少关节型:受累关节4个或4个以下;


      (3)全身型:间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、肝脾肿大及淋巴结肿大;


      (4)除外其他类型关节炎。


      如果只有典型发热和皮疹而不伴随关节炎者,应考虑可能为全身型jra。如果合并关节炎,可确定为全身型JRA。


      第六节 类风湿性关节炎的鉴别诊断


      许多疾病可出现与类风湿关节炎相似的表现,在临床治疗上常需要仔细鉴别,以避免临床误诊失治。易引起诊断混淆的疾病如下:


      1、强直性脊柱炎与类风湿性关节炎的鉴别诊断


      强直性脊柱炎以周围关节受累为主诉时需与RA鉴别。过去认为强直性脊柱炎为RA的一种变型,故称为中心型类风湿关节炎或类风湿脊柱炎。现知强直性脊柱炎与RA是完全不同的两种疾病,其特点为:强直性脊柱炎绝大多数为男性发病,发病年龄多在15~30岁。有明显家族史,HLA-B27阳性率达90%以上;类风湿因子阴性,类风湿结节少见。主要侵犯骶髂关节及脊柱,四肢大关节也可发病,易导致关节骨性强直,椎间韧带钙化,脊柱呈竹节状。如果四肢关节发病,则多为非对称性,且多为下肢大关节,手和足关节极少发病。X线主要表现为骶髂关节间隙模糊、消失,椎间盘纤维环及前纵韧带钙化、骨化,脊柱呈竹节状改变。(强直性脊柱炎诊断标准,见强直性脊柱炎章节)


      2、银屑病关节炎与类风湿性关节炎的鉴别诊断


      银屑病关节炎与RA在临床上有许多共同点,如慢性起病、女性多发、对称性关节炎、受累关节出现畸形或强直等,临床上两者的区别有一定的困难。下述特点有助于银屑病关节炎的诊断:


      (1)有银屑病的皮肤表现;


      (2)不出现皮下类风湿结节;


      (3)关节病变多发生在远端指(趾)间关节,远端关节和邻近的指甲多同时受累,并可出现腊肠样指;


      (4)骶髂关节和脊柱也可受累;


      (5)RF多为阴性。


      在诊断银屑病关节炎时,应首先肯定银屑病的诊断,但部分患者在皮肤病变出现之前就已有关节病变。


      3、痛风性关节炎与类风湿性关节炎的鉴别诊断


      痛风性关节炎也累及滑膜,有时表现为对称性多关节炎,关节呈梭形肿胀,并可有骨侵蚀破坏,关节强直或脱位,因此临床上有时与RA难以区别。但痛风性关节炎多发生于中年男性,常有家族史,关节炎的好发部位为第一跖趾关节或跗骨关节。常急性起病,数小时内出现关节红、肿、热、痛,疼痛剧烈不能触摸。少数也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指关节。本病即使不经治疗,急性痛风也可在数日或数周内自愈。但饮食失调、外伤、手术、过食脂肪,尤其饮酒后,常诱发和复发。慢性患者,由于持续高尿酸血症,尿酸沉积在受累关节附近或皮下,形成痛风石,致使局部畸形及骨质破坏。穿刺或活检可见大量针状尿酸结晶。别嘌呤醇、秋水仙碱等治疗有明显效果。


      4、风湿性关节炎(风湿热)与类风湿性关节炎的鉴别诊断


      风湿性关节炎多见于儿童及青年,常以急性发热及关节痛起病。主要侵犯下肢大关节,如踝关节及膝关节,腕、肘及肩关节也可被侵犯。关节红、肿、热、痛,呈游走性,一处关节炎症消退,另处关节起病。炎症消退后不留永久性损害。X线关节摄片无骨质异常,不变形。血清类风湿因子阴性。抗溶血性链球菌素“O”、抗链激酶及抗透明质酸酶均阳性。水杨酸制剂疗效迅速而显著。


      附:风湿性关节炎诊断标准表


      5、皮肌炎多发性肌炎与类风湿性关节炎的鉴别诊断


      约1/3的皮肌炎—多发性肌炎病人出现关节炎症状,如关节疼痛、肿胀、压痛及关节腔积液等,早期不易类风湿性关节炎鉴别。但肌力减退比类风湿关节炎明显,抓住这一点,常可做出正确的诊断。血清酶SGOT、SGPT、CPK、醛缩酶增高,肌肉活检见到变性、坏死及再生,伴有单核细胞浸润,关节摄片无侵蚀性骨改变。


      6、结核性关节炎与类风湿性关节炎鉴别诊断


      结核性关节炎为全身结核病之一,好发于儿童及青少年。好发关节依次为脊柱、髋、膝、足及踝关节等;可伴有低热、盗汗、乏力、食欲减退等结核病毒性症状。初期关节肿胀、疼痛,常侵犯单个关节,为非对称性;后期关节腔变窄,骨质有局限性破坏,常伴寒性脓肿及瘘管形成。关节病变持续进展,不同于RA的缓解与恶化交替进行。持续性关节疼痛较RA轻,但夜间痛可较RA重。结核菌素皮试呈强阳性反应,类风湿因子阴性。X线检查可见关节周围软组织肿胀,局部骨质疏松,关节间隙变窄,关节边缘骨侵蚀,软骨下骨破坏。抗痨治疗有效而抗风湿治疗无效。


      7、系统性红斑狼疮与类风湿性关节炎的鉴别诊断


      系统性红班狼疮多发于青年女性,可引起对称性多关节炎,但很少发展为骨质破坏或关节脱位、畸形等不可逆改变。X线检查无关节侵蚀性改变与骨质破坏,不遗留关节畸形。关节症状一般较RA患者轻且持续时间短,雷诺氏现象常见,而皮下结节罕见;面部红斑及内脏损害明显,绝大多数患者有肾脏损害,出现蛋白尿;狼疮细胞为阳性,抗核抗体及抗DNA抗体的滴度都增高。


      第七节 类风湿性关节炎的西医治疗


      西医对风湿性关节炎,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎等风湿类疾病的治疗方法分六大类:一般治疗、药物治疗、物理治疗、外科治疗、康复治疗及特殊治疗。在临床治疗上,上述诸疗法一般互相结合、综合运用,并根据疾病发展的不同阶段选择组合不同的治疗方法。


      (一)西医治疗目标


      西医治疗目标为缓解症状,控制病情发展,阻止发生不可逆的骨改变,尽可能地保护关节和肌肉的功能,降低关节畸形率,从而改善患者的生活质量。


      通过临床验证:应用西医治疗方法对该类病症除少数患者可治愈,大多数患者仅能缓解症状而不能有效地控制病情的发展。所以,西医临床治疗一般要求达到:


      1、控制关节及其他组织活动,缓解症状,稳定病情。比如:在活动期可选用青霉素类抗生素以消除链球菌感染;同时采用非甾体抗炎药物消炎止痛;若合并心肌炎者,则配合激素治疗。


      2、增强体质抗病能力,巩固治疗效果,预防病情的加重和恶化,尽量保持关节功能和防止关节畸形。比如:平时加强锻炼,尽量避免或减少气候与环境对病情的影响。


      3、修复受损关节,尽量恢复关节功能和劳动力。比如:后期的手术治疗,以及术后的功能康复锻炼等。


      (二)西医治疗方案


      目前有关类风湿性关节炎的西医治疗方案常用有以下3种:


      1、金字塔方案:本方案第一线药物用非甾体抗炎止痛药物;无效时加抗虐疾药或金制剂,无效时再加青霉胺,或甲氨碟呤,或硫唑嘌呤等免疫抑制剂。


      2、两种改变病情的药物合用方案:即在使用非甾体抗炎止痛药物的同时,尽早加用2种改变病情的药物。如抗虐药+甲氨碟呤+金制剂等。


      3、下台阶式递减方案:此方案主导思想是集中不同作用机制的药物以求速效,非甾体抗炎止痛药、抗虐药、金制剂、甲氨碟呤、糖皮质激素5种药物同时使用,见效之后再逐一地撤除。


      这3种治疗方案各有利弊,金字塔方案适用于病情较轻,进展缓慢,有自愈趋向者;两种改变病情药物合用治疗方案适用于大多数类风湿关节炎;下台阶式递减治疗方案一般用于病情重、进展快,或并发症者。


      (三)西医常用药物的治疗作用与不良反应


      1、非甾体抗炎止痛药(NSAIDS)


      NSAIDS是指一大类不含皮质激素而具有抗炎、止痛和解热作用的药物。这类药物在临床上应用最广,并为治疗RA的首选药物。目前在国内市场上的NSAIDS根据其化学结构式可分为七大类:即水杨酸类、苯丙酸类、苯乙酸类、吲哚类、昔康类、灭酸类、萘普酮类。


      NSAIDS的镇痛作用属于中等强度,对关节、神经、肌痛等钝痛有效,对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛痛(痛经除外)效果差。NSAIDS解热作用是通过抑制下视丘体温中枢前列腺素的合成,而使散热过程加强,达到使过高的体温有一定程度下降的目的。其抗炎作用是由于前列腺素(前列环素)的合成被抑制后可以减少渗出,减轻组织水肿,这在慢性关节炎减轻肿胀时明显。


      本类药物的镇痛、解热、抗炎作用都属于对症性的治疗,绝非病因治疗。对病症的治疗只能缓解症状,却不能抑制病症的发展。且服用后有一定的不良反应,因对药物疗效与副作用的两面性不能理解,使患者畏惧用药,不能坚持长时间用药治疗。风湿类疾病患者需较长时间用药,因此防治药物不良反应就很重要。临症应选用不良反应小,止痛效果较好的药物,或配合减轻不良反应的药物同时服用。


      此类药物常见不良反应有:


      (1)胃肠道损害:表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐、消化不良、烧心、泛酸、消化性溃疡、出血、穿孔、胰腺炎等。也可以在毫无先兆下发生不可以控制的大出血。


      (2)肾损害:主要为肾炎、水肿和肾乳头坏死,引起蛋白尿、管型尿、尿中出现红细胞。极少数患者出现急性肾间质性肾炎,并导致肾病综合征,NSAIDS在肾脏抑制PGS的合成致肾血流量减少和肾小管重吸收增加,致水和钠潴留。它与利尿剂、类固醇类合用,可以使肾损害发生率增高。


      (3)肝损害:可以引起不同程度的肝损害,阿司匹林易使GPT、GOT升高,但是很少发生黄疸和严重肝损害。而吲哚美辛偶有发生严重肝损害。


      (4)血液系统:可以产生粒细胞缺乏症、血小板减少、再生障碍性贫血,多由吡唑酮类药或甲酚那酸引起,应慎用或禁用。


      (5)神经系统:水杨酸类可以致耳鸣、听、视力减退,吲哚美辛可以致头痛、神经错乱,布洛芬可以引起无菌性脑膜炎,一般为轻微不良反应,而中毒时可以出现谵妄、惊厥、昏迷等症状。


      附:常用非甾体抗炎止痛药物的作用与不良反应


      乙酰水杨酸:即阿司匹林,其消炎止痛药效肯定。如果出现胃肠道症状,可以改用处方肠溶阿司匹林或缓释阿司匹林,这两种剂型耐受性好。


      布洛芬:又称异丁苯丙酸:对风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎有良好的消炎镇痛和减轻晨僵的作用,对胃肠道不良反应小。副作用有上腹部不适、恶心、腹泻、头痛、眩晕、耳鸣、皮疹等。但均较轻,出现严重过敏者罕见。有哮喘、荨麻疹者忌用。


      芬布芬:又称联苯丙酮酸:本药易引起肝功能异常,但停药后迅速消失。


      芬必得:是布洛芬的缓释胶囊,不良反应低,不良反应有厌食、恶心、呕吐、腹泻,肾毒表现为可以逆性血尿素氨和肌酐升高,可以增加甲氨碟呤血液毒性,应避免合用。


      萘普生:又称甲氧萘丙酸:疗效与阿司匹林相似,属长效药。不良反应有恶心、呕吐、烧心、腹痛、嗜睡,但较轻。


      吲哚美辛(消炎痛):本药有较强的解热、镇痛、消炎作用,对减轻夜间症状及关节晨僵尤为明显。其不良反应主要是胃肠道反应和消化性溃疡,以及出现眩晕、头痛、抑郁、幻觉等症状,少数有转氨酶升高、粒细胞减少、皮疹等。因此,有明显过敏史、溃疡病史、精神病史和癫痫病史者,以及婴儿、妊娠期和哺乳期患者,禁用本药。


      双氯芬酸钠(扶他林):这是一种新型的强效消炎镇痛药,其镇痛、消炎及解热作用比吲哚美辛强2~2.5倍,比乙酰水杨酸强26~50倍。口服吸收迅速,服后1~2小时血浓度达高峰值。排泄快,长期应用无积蓄作用。副作用有头晕、头痛及皮疹。


      另外,常用的还有:炎痛喜康、美洛昔康、氯灭痛、萘丁美酮等。药效作用与不良反应与上述药物基本相似。


      2、慢作用抗风湿药


      DMARDS是一组起效慢(至少4个星期以上),在停药后排出亦较慢的药物。其特点为:(1)起效慢;(2)作用持久;(3)调整免疫异常;(4)对关节外症状有效;(5)具有明显的副作用。这类药物包括甲氨碟呤、青霉胺、金制剂、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤等。


      上述药物治疗类风湿关节炎的药理机制是复杂的,有的甚至还不太清楚,总的说是每个药都有不止一种的治疗作用,而且除免疫抑制作用外尚有不同程度的抗炎作用。DMARDS在治疗类风湿关节炎时多与NSAIDS或激素联合应用,前者多以NSAIDS控制关节肿痛症状,以DMARDS控制病情进展;后者多出现于有内脏损害或有严重并发症时。近年来发现类风湿关节炎的骨破坏早在起病后2年内就出现,故主张早期就需用DMARDS。鉴于现有的DMARDs疗效都不理想,因此主张联合应用,即同时用2种或2种以上的DMARDS,特别是小剂量的联合应用,可因各药作用环节不同,不良反应不同使患者易于接受,该方法起效较单一,药效快且不良反应较少,临床疗效较好。无论是单独或联合使用DMARDS其疗程都不得少于半年。DMARDS的不良反应有皮疹、口腔炎、腹泻、肝毒性、骨髓抑制、肾毒性、肺间质变、心率紊乱、视网膜病变等。因此在服药过程中必须按要求进行肝、肾、血象的监测。


      附:常用慢作用抗风湿药物的作用与不良反应


      1、金制剂(gold salt):金制剂有注射金和口服金两种,注射金最常用的有硫代苹果酸金钠和硫代葡萄糖金;口服金常用的是金诺芬,商品名瑞得。金制剂长期应用虽可使患者的关节疼痛及晨僵明显改善,血沉、血清RA及C反应蛋白等好转,但完全缓解率仅20%~30%,有效率却可达70%。又由于副作用较多,约30%的患者不能完成治疗方案。副作用主要有皮疹、口腔炎、蛋白尿、血尿,甚至肾病综合症;胃肠道反应;血小板减少、多种细胞减少,甚至再生障碍性贫血。口服金制剂较注射金制剂的副作用小,但疗效稍差。由于疗程长,副作用多且较严重,故需观察患者口腔及皮肤变化,定期做血、尿常规检查。


      2、青霉胺:已证明该药对类风湿关节炎有肯定疗效,但起效约需2个月,3~4个月后显效,6个月后疗效稳定。副作用较多较重,常见有蛋白尿、血尿、白细胞减少、血小板减少、皮肤瘙痒、皮疹、口腔炎、味觉异常等。对有肾病、肾功能不全、血小板或粒细胞减少的妊娠、老年患者皆不宜用。


      3、甲氨碟呤(MTX):是一种叶酸合成拮抗剂,是周期特异性免疫抑制剂,抑制体液及细胞免疫。近年来已广泛用于治疗类风湿关节炎,毒性作用远较其他药物少,尤其采用小剂量冲击法,对骨髓的抑制作用及肝脏的毒性作用都很少,有轻微的皮疹及一些胃肠道症状,通常无需停药。与慢作用类药物相比,在多数患者中,本药起效快,能降低血沉,改善骨侵蚀,是继金制剂和青霉胺后的另一种DMARDS药物。小剂量甲氨喋呤与小剂量青霉胺、金制剂或氯喹联合治疗,完全缓解率可达66%。小剂量甲氨喋呤分别与小剂量环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤或羟基氯喹等2种或3种联合,完全缓解率达56%~86%。(详见强直性脊柱炎章节中甲氨碟呤药物的作用与不良反应)


      4、柳氮磺吡啶(SSZ):SSZ是5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)的偶氮复合物,有抗炎及抗菌的双重作用。20世纪40年代末期以来用以治疗RA取得了一定的疗效,其治疗RA的作用机制尚不十分清楚。但近年的研究资料提示SSZ对免疫系统确有影响,它可抑制免疫复合物和RF的合成,从而对RA的免疫病理损伤发生影响。用药后4~8周即可见效,若服药6个月无效,应换药。(详见强直性脊柱炎章节中柳氮黄吡啶药物的作用与不良反应)


      5、来氟米特:可明显改善RA的关节疼痛、肿胀及晨僵,血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)也明显下降,X线分析显示来氟米特能明显阻止疾病的进展。不良反应主要有腹泻、转氨酶升高、皮疹、血压高等。来氟米特有致畸副作用,因此准备怀孕的妇女必须停药,并进行消胆胺树脂清洗。禁忌症包括梗阻性胆道疾病、肝病、严重免疫缺陷、未采取充分避孕及使用利福平治疗者。


      6、硫唑嘌呤:本药可抑制机体的细胞免疫和体液免疫,减少RA的生成。还有抗炎作用,能缓解关节疼痛和肿胀。一般不静脉给药,毒副作用有胃肠道不适、骨髓抑制、肝损害、黄疸等。治疗期间应定期检查血常规和肝功能。


      7、环磷酰胺:对控制滑膜炎,改善晨僵和关节功能有肯定疗效。毒副作用比硫唑嘌呤多,且较严重,常见不良反应有胃肠道反应、骨髓抑制、出血性膀胱炎、脱发、闭经、精子减少、潜伏感染等。用药期间定期查血、尿常规。


      3、肾上腺糖皮质激素的作用与不良反应


      肾上腺糖皮质激素(CS)阻碍前列腺素的合成,干扰炎症介质前列腺素释放,均达到抗炎作用。CS能抑制炎症细胞聚集,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理,抑制细胞免疫,促进蛋白质分解,影响抗体分泌等。是治疗免疫性疾病的重要药物。


      肾上腺皮质激素强大的抗炎作用超过任何一种非甾体抗炎药物,但是并不能阻止类风湿关节炎的病程进展和关节破坏,长期应用其副作用严重,甚至超过疾病本身;容易形成依赖性,停药过快可使疾病反跳甚至出现撤药综合征。


      长期服用激素的不良反应有:


      (1)类肾上腺皮质亢进症:如向心性肥胖、多毛、痤疮、高血压、高血糖、钠水潴留、水肿、低血钾、眼内压升高等。


      (2)诱发和加重感染:因免疫被抑制,防御能力降低,使潜在病灶甚至结核病灶扩散。


      (3)诱发和加重消化系统溃疡:激素可以增加胃酸和胃蛋白酶的分泌,抑制胃黏液分泌,使胃黏膜的保护力下降,抑制前列腺素的生成,前列腺素有保护胃黏膜的作用;激素抑制胃黏膜组织的修复作用,从而诱发和加重消化系统溃疡、出血和穿孔。


      (4)肌肉病变:表现为上下肢近端肌肉(肩、盆带肌肉)无力,当出现这种症状时应及时停药,这些症状消失很慢,常难以完全恢复。


      (5)行为和精神异常:行为举动异常、失眠、神经质、抑制躁狂及精神分裂。


      (6)骨质疏松:常受影响的是椎骨和其他骨小梁较多的骨骼。因它有抑制骨生成及增强破坏骨质作用,故常用激素者,应定期进行骨放射学检查,并注意补钙。


      (7)股骨头无菌性坏死:短期大剂量激素治疗既可以发生。


      肾上腺糖皮质激素治疗类风湿关节炎虽然有很多争议,但由于其快速地控制炎症,解除病人的痛苦,仍然常常使用。在应用激素时要权衡利弊,宁少勿多,避免不良反应。高血压、高血脂、糖尿病、消化性溃疡、青光眼、结核病等患者不宜用。服药的同时在医生指导下进行补钾、补钙,定期复查血糖、血脂、血压,时刻注意观察不良反应。


      第八节 鹤翔风湿骨病治疗体系治疗类风湿性关节炎的特点


      中医对风湿类疾病的治疗方法有许多种,但总的不外乎驱邪与扶正两大类。驱邪法主要是根据因感受风寒湿等外邪的偏盛而采取对症的治疗方法,如:清热解毒,或祛风除湿,或清热,或散寒,或泻火等治疗法则;扶正法则是注重调整体内的阴阳、气血、脏腑的生理功能,增强机体免疫,提高自身抗病能力等。


      “鹤翔风湿骨病治疗体系” 就是以“扶正祛邪、攻补兼施” 为宗旨,以“辨证施治、对症治疗”为指导,以“标本同治、内外结合”为思路,逐渐形成的治疗体系。尤其是尹鹤翔副主任医师在秉承家传秘方与验方的基础上,研制出的“蠲痹丸、散、胶囊”系列中药制剂和针对风湿类疾病不同内因与外邪差异,创立的多个治疗不同病症的中药煎剂验方,对类风湿性关节炎的治疗,经数万例患者临床观察验证:短期内缓解症状者达到90%以上,长期治疗免疫功能指标和关节功能明显恢复,大大降低了风湿类疾病患者的致残率。


      (一) 总体治疗原则与方针


      1、指导思想


      在临症治疗上,以中医理论“辨证施治、对症治疗”,“扶正祛邪、攻补兼施”,“内外结合、标本同治”为指导。即:根据病因的不同与病症表现的差异,在中医的理论指导下,辨病与辨证相结合,扶正与祛邪相结合,内治与外治相结合,药物与多维治疗方法相结合,患者辅助治疗与临床治疗相结合。


      2、治疗原则


      (1)解毒清热,消肿,活血化淤。意在解除关节周围炎症及骨关节间隙炎症。


      (2)驱风散寒,利湿通经。意在驱除侵入人体的风寒湿邪。


      (3)补肾坚骨,扶正固本。意在改善骨质疏松,修复骨侵蚀,调节免疫功能。


      3、治疗目标


      近期控制炎症,缓解疼痛,减轻症状,改善功能,防止畸形。远期力求病情进展停止,减少复发。


      4、治疗方针


      抓住早期治愈,控制中期发展,改善晚期症状,矫治障碍关节。


      5、疗程安排


      每30天为一疗程,坚持长时间多疗程治疗,力争病情缓解与稳定。根据治疗后的病情活动及分期变化,将整个治疗期划分为四个阶段,即突击治疗阶段,巩固治疗阶段,康复治疗阶段,维持治疗阶段,分阶段不断调整治疗的侧重点。


      (1)突击治疗阶段:患者开始用药治疗时邪气实而正虚不显,此阶段以祛邪治标为主,此时宜用药性峻猛的内服与外用制剂,并配以活血通络及清热或驱寒之品,使药效直达病所,同时辅以具有针对性强、治疗力度大的治疗方法。使病症在短期内得到缓解与控制。


      (2)巩固治疗阶段:此阶段病邪渐去而正伤渐显,此时患者关节肿痛明显减轻,但患者却自感进展缓慢。此为正虚邪恋,若仍以祛邪为重,不思鼓舞正气,正气反因过用祛邪之剂而受损,故应调整重点以扶正为第一要务,注重补益肝肾、强筋健骨,以鼓舞正气,以此增强自身抗病祛邪能力,通过扶正祛邪,以巩固第一阶段的治疗成果。


      (3)康复治疗阶段:此阶段患者关节肿痛已大部分消除,病情渐稳定,说明炎症已得到控制,免疫功能也得到调整。此时在扶正祛邪治疗的同时,应指导患者进行必要的康复辅助治疗,不断改善关节功能,提高生活自理能力,以求最佳疗效。


      (4)维持治疗阶段:患者病情以基本稳定,极易轻率停药治疗,使疾病复发不变,故此阶段要延续用药治疗很长一段时间以巩固疗效。且需要根据病情变化不断调整用药或治疗方法,甚至部分患者需终日小剂量用药维持。遇应激情况,还需要加大用药剂量。


      6、医患结合 共同防治


      类风湿关节炎是一种慢性疾患,病程较长、治疗难度大,要取得好的治疗效果,医患双方相互结合、共同防治十分重要。否则,一个好的治疗方案,可能因为患者的合作不力而不能收到预期的疗效;或短期收效后不能巩固而前功尽弃。因此,医者应加强对患者的管理,要做到加强思想教育、认真指导、主动追踪,力争达到医患结合共同防治的目标。加强教育,就是对患者进行疾病知识、用药治疗原则以及不良反应处理等知识指导教育,使患者对本病有一定的了解,便于理解和落实治疗方案,进行自我管理。认真指导,是指初诊时应详细地对患者交代用药方法,尔后再利用复诊、回信、电话等形式回答患者提出的各种疑问,使患者更好地理解用药治疗的目的和意义,积极地贯彻制定的治疗方案。对某些不主动反馈治疗信息的患者,还要必须主动追踪,负责到底,争取最佳疗效。


      (二)具体治疗方法


      “壮肾蠲痹丸”的主要功能是补益肝肾和强健筋骨,因此,它能使风湿性关节炎、类风湿性关节炎(风、寒、湿痹症)从根本上得到调治;又因其具有温经蠲痹、化瘀通络的功效,所以具备了“扶正而不留邪”的特点。特别是在应用丸药内服的同时,如症属肢体关节酸痛、呈游走不定,或关节屈伸不利或伴有恶寒发热的行痹症,则对症配合“蠲痹止痛胶囊”内服,以加强通经活络、利湿解痉和逐风搜邪、蠲痹止痛的功效;如证属肢体关节疼痛较剧,痛有定处,得热痛减,遇寒痛重,或关节僵直、疼痛、不可屈伸,但局部皮色不红,触之不热的痛(寒)痹症,则对症配合“温经通络胶囊”内服,以突出温阳祛寒、逐风搜邪、通利关节、蠲痹止痛的功效;如证属肢体关节疼痛,或有肿胀,痛有定处,手足沉重,活动不便,肌肤麻木不仁的着(湿)痹症,则辨证配合“蠲痹止痛胶囊”或“清热蠲痹胶囊”内服,以加强蠲痹止痛、利湿消肿的功效;如证属关节红肿热痛,得冷稍舒,痛不可触,或兼有发热恶风,口渴烦闷的热痹(或湿热痹)症,则首先采用“清热蠲痹胶囊”内服,以达利湿消肿,清热解毒和行气活血,蠲痹止痛之功效。同时配合“蠲痹熏敷散”外用冷敷(如寒湿痹症可热敷或温敷)。待烦热肿痛缓解后再结合“壮肾蠲痹丸”内服(用量酌减),以避免驱邪伤正的弊端。如能根据病因的不同,病症的差异,同时对症配合应用免疫平衡特色疗法、中药制剂穴位注射疗法、异体蛋白植入疗法、中药药浴熏蒸疗法、中药熏蒸渗透疗法、中药离子导入疗法、中药高频熏敷疗法及体液循环疗法则治疗效果相辅相成,疗效更为显著。


      多年来,经临床验证:采用“鹤翔风湿骨病治疗体系”“辨证施治、内外结合” 、“ 因症而异、灵活应用”对风湿类疾病的治疗,不仅能达到“扶正治本、驱邪治标”之目的;也能充分体现出中医“辩证施治,对症治疗”的优越性。尤其对起病急,病情重,病因复杂的患者,在应用“蠲痹丸、散、胶囊”系列中药制剂内外结合、对症治疗的同时,对症辅以“蠲痹汤”系列,中药煎(汤)剂内服,更可体现中医以整体观为基础,“针对病因、辨证施治”的特色。


      总之,类风湿性关节炎、风湿性关节炎等风湿类疾病的病因复杂,病症表现多样,正确辨证施治就显得非常重要和关键。在临床治疗上,以中医理论指导,应用鹤翔风湿骨病治疗体系对类风湿关节炎的治疗,不仅能在短期内使病状得到缓解,也能使疾病从根本上得到治疗,从而能充分体现中医治疗该类疑难病症的优势。


      第九节 类风湿性关节炎患者的辅助治疗与预防


      类风湿性关节炎患者的辅助治疗与预防措施是不可缺少的一个重要环节,也更是患者在治疗过程中决定长期疗效的一个重要因素。如果采用措施得当,不仅可以增进治疗效果,加速康复,而且可以让患者建立起对待该病症的正确心态。患者注重保健意识,养成良好的自我辅助治疗与预防习惯,提高自身机体的抗病能力,可促进疾病的长期缓解与康复。


      1、身心医学认为:“疾病,不仅是发生在细胞和器官之上,更是发生在人的心理之上。”这句格言为了说明尽管疾病直接表现在身上的某个部位,但完整意义上的疾病概念却是包括身心二个方面的,是人体整体功能发生了改变,因此强调要以整体观念对待疾病。


      祖国医学认为,任何疾病的发生发展均与人的精神状态有着密切的关系。七情内伤既可以直接致病,又可以引起脏腑阴阳失调、气血亏损而间接导致外邪入侵,或由于七情内伤而致使原有病情加重和迁延难愈。类风湿关节炎更是如此,由于类风湿性关节炎的病程较长,病情反复,导致患者的思想活动、情志变化更为复杂,如急性发作时,病情严重或病情反复时,行动不便、生活不能自理时,就会感到悲观失望,有的甚至产生厌世情绪;在疾病好转或病情逐步减轻时,虽然心情亦随之有好转,但因为对疾病的长期性、缠绵性缺乏正确的认识,又会产生急于求愈,对医疗效果要求过高的心态。上述这些种种因素均不利于病症的治疗与康复。因此,患者在积极治疗的同时,首先要树立起一个战胜疾病的信心,努力消除紧张、恐惧、烦恼、愤怒等不良情志刺激因素,使情绪归于稳定,保持精神舒畅。只有如此,方可使脏腑气血充盈,疾病早日得到康复。


      2、急性活动期类风湿性关节炎患者,由于症状较重或关节严重肿胀、疼痛,在用药治疗的同时应该以卧床休息为主,待经过治疗使急性炎症得到控制或消失后,方可逐渐进行适应身体情况的锻炼。如病情一旦有所缓解,即可以做一些在床上活动的功能锻炼,活动量可以按照活动后的反应来进行调整。如在活动后关节疼痛加重,说明活动已过度,应作适当调整。活动量应由小到大、活动时间由短到长,活动次数由少到多。通过活动锻炼达到增强体质、振奋精神、维持关节活动能力、改善关节功能,以及避免出现关节挛缩、强直、肌肉萎缩、恢复关节功能、保持体质免疫力的目的。


      当关节肿痛症状大部分或完全消除之后,则必须加大功能锻炼的力度,努力恢复关节的原有功能。此时应顺应病变关节的生理功能进行锻炼,开始时可由旁人帮助进行被动活动锻炼,逐步转为主动活动锻炼,或两者结合进行,但以主动活动锻炼为主。亦可借助各种简单的锻炼工具与器械,如手捏核桃或弹力健身圈,锻炼手指关节功能(类风湿关节炎患者手指力量不足,不宜用石球、钢球等);两手握转环练习旋转,锻炼手腕关节功能;脚踏自行车,锻炼膝关节功能;滚圆木、踏空缝纫机,锻炼踝关节功能;滑轮拉绳活动,锻炼肩关节功能,以后再逐渐过渡到练习简易太极拳、关节操、广播操等。锻炼时,切勿超过自己的耐受力,适可而止。活动量应逐步增加,循序渐进。


      3、类风湿性关节炎是一种慢性消耗疾病,再加上一些抗风湿西药对消化道的不良刺激,往往会引起食欲不好、出现营养不良及贫血等。因此,患者在日常饮食中有必要补充蛋白质、多种维生素及矿物质。一般应以高蛋白、高热量、易消化的食物为主;出现贫血可以食用动物肝脏、瘦肉等;对骨质疏松明显的患者,除了补充蛋白之外,还可增加维生素D和钙质。急性活动期如出现关节红肿热痛时,辛辣刺激及油腻食物均不应多食,久病、胃肠不适者,如有水肿或血压高等并发症时,还需要适当控制水分和盐的摄入。


      4、类风湿性关节炎大约有90%的患者对气候变化敏感。在阴天、下雨、刮风或受到寒冷、潮湿等外因影响时,可使关节局部肿胀和疼痛的症状可加重。有些患者的病情变化与季节有关,因此要重视气候、季节对疾病的影响,做到四时而调温。注意避寒、保暖。如遇感冒及上呼吸道感染,要及时治疗。


      5、本病在接受治疗过程中,要注意有无其他并发病症,应及时发现,及时处理,避免病情恶化。


      总结多年临床经验,我们认为类风湿性关节炎和风湿性关节炎,应以预防为主。关键是避免诱发该病的环境和因素。在发病初期,一旦有发热和明显的关节肿痛,应及时进行彻底有效的治疗,控制病情不再发展,一般愈后较佳,反之则病情加重,迁延难愈。本病经过药物治疗,症状和病情得到控制后,不要立即停药,而应该继续服用药物3个疗程以上,以巩固疗效,避免病症复发或反弹,并直至使病症得到彻底康复。


      附:风湿性关节炎患者的辅助治疗与预防


      1、风湿性关节炎患者宜进高蛋白、高热量、易消化的食物。注意饮食不可偏嗜,要有节制。在急性期或急性发作关节红肿热痛时,不宜进辛辣食物,久病胃肠道不适者,宜少食生、冷、硬的食物。


      2、急性风湿性关节炎或慢性风湿性关节炎急性发作时,有明显的红、肿、热、痛者,应卧床休息2~3周,待炎症控制后,可逐渐恢复身体的活动;若伴有心脏炎症者应延长休息时间。


      3、 风湿性关节炎患者如有链球菌感染,应予积极彻底治疗。抗生素中应以青霉素为首选 。对反复感染的扁桃体,应在风湿活动停止后2~4个月,予以手术摘除,消除引起关节炎复发的隐患。手术前后宜应用青霉素预防感染的发作。


      4、居住的房屋应通风、向阳,不要在水泥地板或风口处睡卧。应尽量避免在工作及日常生活中感受风寒湿邪的侵袭,尤其妇女产后、气血津液不足,体质较弱的患者更要注意调养、保护。


      5、注意气候变化,天气变寒冷时,应及时添加衣服。注意保暖,避免受风、受潮、着凉、过度劳累及精神刺激,预防感冒,以减少自然因素对疾病的影响。


      6、 体育锻炼对风湿病患者的辅助治疗有很重要的意义。合理地进行各种锻炼,不仅可强身健体,提高抗病能力,而且可避免因关节疼痛、活动受限所致的废用性肌萎缩、关节畸形、肌健粘连等。


      第三章 强直性脊柱炎的诊治与预防


      强直性脊柱炎(AS),简称强脊炎,是一种以骶、髂、腰椎、胸椎、颈椎关节呈隐渐性发病与侵犯性发展的疾病是以侵犯中轴关节及四肢大关节为主,并常波及其他关节及内脏,导致患者脊柱僵硬强直或驼背固定,可造成人体畸形及残疾,故是为严重危害人类身体健康的顽症。其主要病理改变是关节和关节周围组织、韧带、椎间盘的钙化,最终发生骨性强直。因其对致敏绵羊血球凝集试验(RF)呈阴性反应,又称血清阴性关节炎。过去曾将本病称为Marie-Strumpell病、变形性脊柱炎、青春期脊柱炎、类风湿性脊柱炎、类风湿性关节炎中心型等。随着现代医学的发展,对本病的认识逐渐明确,认为它与类风湿关节炎在性别、病理、临床表现等方面均不相同,所以将其列为单独一类疾病。


      本病在不同地区划不同种族的发病率由于调查时期及所用标准不同而有很大差异。在患病人群中,男女比例为10:1。通过与国际抗风湿病联盟合作调查,1995年确定我国AS的发病率约为0.3%。


      众所周知,AS的发病与HLA-B27密切相关。北美印弟安人HLA-B27阳性率甚高,为17%~50%,AS发病率则高达27‰~63‰;日本人和非洲黑人HLA-B27阳性率<1%,AS发病率则只分别为0.1‰及2‰;美国白人与黑人AS发病率之比为9.4:1。这些数据说明AS发病有种族遗传性。


      第一节 强直性脊柱炎的病因机制


      强直性脊柱的病因机制,中医认为与肾关系密切;西医虽经多年广泛的研究,病因目前尚未完全阐明,大多认为与遗传、感染、免疫、环境等因素有关,尤其与HLA-B27及慢性感染关系似更密切。


      从医学上讲,强直性脊柱炎(AS)是一种血清反应阴性、病因不明的关节疾病;是一种进行性、独立性、全身性疾病,是以侵犯骶髂关节及脊柱关节为主的慢性炎症性自身免疫性疾病;并常波及四肢大关节及其他脏器,是能造成人体畸形及残疾的疑难病症。严重者可以瘫痪在床,无法活动,生活不能自理。因本病可导致椎间盘纤维环及其附近结缔组织钙化、骨化,使患者最终脊柱关节的强直变形,所以国内外称之为强直性脊柱炎。临床多见于男性患者,以16~32岁多见,起病缓慢,症程较长,致残率高,现代医学对本病的病因尚未明了,但认为与感染、内分泌失调或代谢障碍,家族遗传,营养不良,潮湿和寒冷等因素有肯定关系。


      从生活方面看,强直性脊柱炎的早期可致使患者的骶髂关节及脊柱关节疼痛僵硬不适;中晚期从外形看就像大虾一样强直、僵硬、弯曲,脊柱关节融合在一起呈竹节样改变,不能弯曲,活动受限;甚至伴四肢大关节弯曲变形,不能活动。因此,强直性脊柱炎是可以造成患者以脊柱关节强直、弯曲、变形为主,全身骨骼与关节变形,累及的关节屈伸功能障碍,致使患者残疾,丧失劳动能力;甚至生活不能自理造成瘫痪。


      (一)西医对本病病因机制的认识


      多年来,人们一直将强直性脊柱炎归类于类风湿性关节炎,并将以四肢大小关节症状表现为主的称为“周围型”;以骶髂关节、脊椎关节症状表现为主的称为“中枢型”。近年来,随着对本病研究与治疗的深入,人们逐渐发现“中枢型”和“周围型”的类风湿性关节炎在病症的治疗和性质上大致有以下八大差异:


      1、“中枢型”后期韧带有显著的钙化和骨化,关节骨性强直并出现“竹节样改变”,使患者永远丧失活动能力,形同“木头人”特征。这在“周围型”中是少见的。


      2、“中枢型”多见于男性,“周围型”却多见于女性。


      3、用金盐、青霉胺治疗可以促使某些“周围型”的症状消退,但对于“中枢型”则无效。


      4、两型发病的部位和表现出的症状表现不同。


      5、皮下小结是“周围型”的一个重要特点,但“中枢型”从不发生。


      6、“周围型”病人的脊柱亦是患病,但临床及X线特点和“中枢型”不同。


      7、“中枢型”病人的类风湿因子大都阴性,“周围型”大都阳性。


      8、“中枢型”有较强的遗传性,90%以上的病人,其组织相容抗原HLA-B27阳性;“周围型”遗传尚不太肯定,95%的病人HLA-DW4阳性。


      鉴于以上差异,终于在1963年国际风湿病学会将“中枢型”类风湿性关节炎定为强直性脊柱炎。又根据本病受累的组织器官并非仅仅限于脊柱、髋、膝、踝、腕、肩等四肢大关节,而且还累及眼睛、心脏、肺脏、肾脏等很多器官,故认为应是一种独特的、全身性破坏免疫系统、破坏骨骼的结缔组织病变。


      强直性脊柱炎分慢性发病症状与急性发病症状两种,绝大多数以隐渐性发病为主,少数为急性发病。临床早期表现为反复发作腰痛,腰骶部不适感,间歇性或两侧交替出现坐骨神经痛,下肢或腰部运动不灵便,或强直感,转侧不利,或不能久坐,劳累或活动过度后加重,休息后减轻。常伴有困倦乏力、消瘦气短、盗汗、贫血状,少数可伴有低烧、关节疼痛、晨僵、夜间翻身困难、起床费力以及活动受限等。而且一种姿势保持长久则症状明显,此时常被忽视为腰肌劳损或腰椎间盘突出等其他疾病。强直性脊柱炎急性发病患者常伴有高热或低热症状,有突然出现腰、髋和其他关节红肿、剧烈疼痛症状,或因肿胀疼痛而卧床不起,不能翻身活动,有的可以在几个月内发生大关节的骨性强直,而形成终身残疾。因此,强直性脊柱炎一旦发病,应尽早治疗。如在早期不能及时得到有效治疗或治疗不当,则病变向上下蔓延扩展,当累及到胸椎和肋椎关节时,胸部的扩张活动受限,呼吸不畅,有紧裹不适之感,咳嗽,喷嚏可加重;累及到颈椎时,头部活动不利,颈项脊柱僵直不舒。有90%以上的病人从骶髂关节开始并上行扩展,大约有6%的患者从颈椎、胸椎开始并向下行扩展至腰椎和骶椎。骶髂关节炎的临床症状特点:可以表现为腰部或腰骶部的疼痛,伴有僵硬感,呈间歇性和反复发作,症状持续时间或间歇时间不等。腰椎病变特点:腰背疼,腰部前屈、后挺、侧弯和转动均可以受限,双手触地距离明显增大。在早期临床检查见腰椎生理曲度前凸减少,腰部僵硬,伸屈活动受限,骶髂关节分离试验阳性;晚期可出现胸椎前屈而呈驼背畸形,脊背僵直,不能转身,转颈。胸椎病变特点:背痛、前胸和胁肋疼痛,胸廓扩张受限,病人可以出现腹式呼吸和呼吸小于2.5厘米,肺功能可以表现为限制性通气障碍。晚期可以出现胸椎前屈而呈驼背畸形。颈椎病变特点:颈椎疼痛,并可以向头后及上肢放射,颈部强直和活动受限,低头、仰头、转动的功能受限,回头时须连同身体一起转动,此乃颈部的强直所致。实验室检查可见血色素、红细胞减少,血沉加快,白细胞增加,RF阳性率不足20%;关节穿刺可见黄色渗出液,轻度或中度混浊;免疫学检查亦能帮助诊断。本病早期发展缓慢,可迁延10-20年。晚期病情发展往往较快,很短时间内可形成驼背畸形,关节强直,X线可见关节面模糊不整,关节附近有骨质疏松,前后纵韧带及脊椎间韧带钙化或骨化,脊椎呈竹节样改变,致使出现全身症状及内脏受累。有少数病人卧床瘫痪,甚至死亡。


      (二)中医对本病病因机制的认识


      强直性脊柱炎虽是现代医学病名,但本病自古就有。早在几千年前从古埃及人的骨骼化石中就发现有强直性脊柱炎的证据。我国在2000多年前的皇帝内经《素问·痹论篇》中记载:“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”。腰下为“尻”,指骶髂关节部位;“踵”,指足跟;“脊”,这里指上部胸椎。“尻以代踵,脊以代头”是描述痹症日久不愈,反复发作,深入筋骨所表现出的弓背弯曲畸形,符合强直性脊柱炎晚期特征性临床表现。并将其发病早期疼痛较为剧烈的归入“痛痹”范畴;将发展到后期致严重畸形与功能障碍程度的,则归入“骨痹”范畴。如《素问·长刺节论》说:“病在骨,则骨重不能举,骨髓酸痛,寒气至,名日骨痹”。 又说:“阴气者,开阖不得,寒气从之,就生大偻”。偻指身体俯曲,不能直立,即脊柱弯曲。 这些不仅描述了强直性脊柱炎的基本病理特点和典型症状,同时也讲出了该病症的病位在骨、在肾、在脊柱。并由阳气不通,寒气偏盛所致。又如《灵枢·经脉》说:“是动则病冲头痛,目似脱,项如拔,脊痛,腰似折,髀不可以曲,腘如结,踹如裂,是为踝厥”。“髀”指大腿,相当于髋关节部位,其中“病冲头痛”、“项如拔”、“脊痛”、“腰似折”是强直性脊柱炎的典型临床症状表现,而“髀不可以曲”、“腘如结”也是强直性脊柱炎的最常见的累及周围关节的症状。“踝厥”是病名,是否就是强直性脊柱炎有待进一步探讨。《素问·风论》中云:“肾风之状……脊痛不能正立”。注:肾主骨,故脊痛不能正立。《灵枢·邪气脏腑病形》中云:“肾脉缓,甚为折脊“。注:督脉属肾贯脊,缓则督脉懈驰,故脊折也。《五癃津液别》中云:“阴阳不和,则使液溢而下流于阴,髓液皆减而下,下过度则虚,虚故腰背痛而胫痠”。注:阴阳不和者,少阴与阳明之不和也,阴阳之气不和,则使液溢于骨外而下流于阴矣,液溢于外,则髓液皆减而下,是不能为高矣,下流过度,则骨虚而腰痛胫痠矣。


      以上是《皇帝内经》中记载的有关腰背、骶髂关节部位病症的描述和后人对经文的解释,虽然不能认为它就是强直性脊柱炎,但其中的确包含着该病症的论述。同时也使我们知道:骨与肾、脊与肾、脊与督、腰背与精液、精液与骨、寒湿与脾肾的联锁关系,腰尻痛多由肾脏虚亏所致。祖国医学认为肾为先天之本,主骨生髓,肾气充则骨髓充满,筋骨强健。诚如唐宗海云:“骨内有髓,骨者髓所生,周身之骨,以脊背为主,肾系贯脊。肾主藏精,精生髓,髓生骨,故骨者肾之所合也。”督脉挟脊贯腰中,总督一身之阳,督脉充实,则腰骶、脊背得阳气之温养而外邪不侵。本病之生,多发于壮年,此时本当肾气充盛、精充髓满,但却现腰背疼痛、膝软乏力,甚则驼背强直,必有禀赋不足、肾气亏乏在先,继以督脉空疏,阳气不足,无力抵御外邪之入侵,值此之时,风、寒、湿、热之邪乘虚而入,痹阻腰脊之脉络,气血运行不畅,不通则痛,故而出现腰骶、脊背疼痛之症。随着肾气亏乏渐重,加以房劳过度、久病致虚等多重因由,疾病逐由浅入深。《济生方·痹》中也认为本病是在体质虚弱,腠理空虚,肾亏督空,肾督虚衰,精血不足的内因基础上感受风寒湿邪的侵袭而发病。外邪乘虚而入,日久痰瘀交杂是诸症逐渐加重的根本病因。《儒门事亲·痹论》中指出:辛苦过度,触冒风雨,寝处浸湿等均为此病的诱发因素。这些均给强直性脊柱炎的治疗提供了应以温肾壮阳祛寒湿为主的理论依据。肾阴肾阳两虚与强直性脊柱炎的病因有着密切关系,肾阴虚导致精血不足,引起发病。以现代医学的角度看,在临床治疗中可以见到部分患者有低热症状,说明强直性脊柱炎与肾阴虚有关系。

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