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  • 重症肌无力

    重症肌无力(MG)是一种神经肌肉接头间递质传递功能障碍的慢性病。上海交通大学转化医学研究院(021-60709699)已经明确,重症肌无力的发病是对突触后乙酰胆碱受体的自身免疫所致。重症肌无力是一种神经-肌肉接头(突触)间传递功能障碍的自身免疫性疾病。主要累及横纹肌的神经-肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体,全身其他部位和组织也可受累。特征是受累的横纹肌肌力低下,易疲劳,短期内反复收缩后肌力迅速降低,休息后症状有所减轻,对胆碱酯酶药物治疗有效。小儿重症肌无力包括3种综合征即短暂性新生儿重症肌无力、先天性重症肌无力、儿童型重症肌无力,其中新生儿及儿童MG是一种神经-肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病,90%成人烟碱型乙酰胆碱受体抗体(nAChRab)阳性,儿科病例nAChRab多为阴性。

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    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 重症肌无力 就诊科室: 外科
    发病部位: 全身
    科普视频来源:有来医生
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      重症肌无力的治疗方法有哪些?

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      重症肌无力能治愈吗?

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      重症肌无力能活多久?

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    概述/重症肌无力 编辑

    重症肌无力(MG)是一种神经肌肉接头间递质传递功能障碍的慢性病。已经明确,重症肌无力的发病是对突触后乙酰胆碱受体的自身免疫所致。重症肌无力是一种神经-肌肉接头(突触)间传递功能障碍的自身免疫性疾病。主要累及横纹肌的神经-肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体,全身其他部位和组织也可受累。其特征是受累的横纹肌肌力低下,易疲劳,短期内反复收缩后肌力迅速降低,休息后症状有所减轻,对胆碱酯酶药物治疗有效。

    小儿重症肌无力包括3种综合征即短暂性新生儿重症肌无力,先天性重症肌无力、儿童型重症肌无力,其中新生儿及儿童MG是一种神经-肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病,90%成人烟碱型乙酰胆碱受体抗体(nAChRab)阳性,儿科病例nAChRab多为阴性。

    病因/重症肌无力 编辑

    1.重症肌无力是横纹肌突触后膜nAChR自身免疫性疾病

    神经肌肉接头是通过接受乙酰胆碱(ACh)及烟碱等兴奋性递质传递与肌膜受体结合,导致离子通道开放,Na离子内流,肌膜去极化,产生终板电位,肌丝滑行,因而引起肌肉收缩,已知nAChR是造成MG自体免疫应答高度特异性的抗原,nAChR位于神经肌肉接头部的突触后膜中,实验证明MG患者胸腺上皮细胞内含肌原纤维,与骨骼肌存在共同抗原(nAChR),该抗原致敏T细胞,产生抗nAChR的抗体(nAChRab),该抗体对骨骼肌nAchR产生交差免疫应答,使受体被阻滞;并加速nAChR的降解,通过激活补体,使肌膜受到损害,电镜检查显示突触后膜IgG和C3沉积,用辣根酶标记蛇毒神经毒素电镜检测运动终板超微结构显示:MG病理损害的特征是骨骼肌突触后膜皱襞表面面积减少,nAChR活性降低,因此出现肌无力症状。

    2.重症肌无力是T细胞依赖的自身免疫疾病

    体液免疫大量研究资料阐明nAchR作为MG的靶子遭到损害,是由nAChRab介导的;而nAChRab对nAChR免疫应答是T细胞依赖性的,T细胞在MG自身免疫应答中起着关键作用,nAChRab的产生必须有nAChR特异性CD4+T细胞的参与,nAChR特异CD4+T细胞先通过其受体(TCR)对nAChR特异性位点的识别,然后由T辅助细胞(Th)将nAchR主要免疫原区特异性抗体提供给B细胞,促使B细胞分泌高致病性的nAChRab,Th细胞通过分泌细胞因子来实现对nAChRab分泌的调节。

    3.遗传基因和病毒感染

    重症肌无力是自身免疫应答异常,但启动自身免疫的病因尚未完全弄清,认为MG发病与人类白血病抗原(HLA)有关,其相关性与人种,地域有关,且存在性别差异,HLA-Ⅱ类抗原(包括D区的DP,DQ,DR等基因产物)在发生自体免疫过程中起重要作用,DQ比DR等位基因对自体免疫疾病更具敏感性,采用PCR-RFLP技术检测发现我国非胸腺瘤MG与HLA-DQA1*0301基因显着相关,此外还发现DQB1*0303,DPDL*1910基因相关显着,说明MG发病与多基因遗传有关。

    MG的发病除了与遗传基因有关外,还包括外在环境影响,如本病常因病毒感染而诱发或使病情加重。胸腺为免疫中枢,不论是胸腺淋巴细胞(特别是T细胞),还是上皮细胞(特别是肌样细胞,含有nAchR特异性抗原),遭到免疫攻击,打破免疫耐受性,引起针对nAchR的自身免疫应答,因此使MG发病。

    临床表现/重症肌无力 编辑

    小儿重症肌无力一般分为3型:短暂性新生儿重症肌无力、先天性重症肌无力、儿童型重症肌无力。

    1.临床特点

    本病起病隐袭,也有急起爆发者,首先受累者常常为脑神经支配的肌肉,最常见者为上睑下垂,少数以球部肌肉无力或四肢躯干肌肉无力为首发症状,肌无力的症状及体征均为晨轻暮重,亦可多变,后期可处于不全瘫痪状态,肌无力活动后加重,休息后减轻,一般无肌萎缩,无肌束颤动,腱反射正常或减弱,无感觉障碍,个别病例以急性暴发型肌无力起病,多见于2~10岁小儿,既往无肌无力病史,以呼吸衰竭为首发表现,在24h之内出现急性延髓性麻痹,应注意与脊髓灰质炎及暴发性脑神经型吉兰-巴雷综合征鉴别。

    眼外肌最常受累,常为早期症状,亦可局限于眼肌,睁眼无力,上睑下垂多为双侧,也可为单侧,眼外肌无力时眼球运动受限,常伴斜视和复视,甚或眼球固定不动,眼内肌一般不受影响,瞳孔反射多正常,称为眼肌型重症肌无力。

    球部肌肉受累时面肌,舌肌,咀嚼肌及咽喉肌亦易受累,软腭肌无力,发音呈鼻音,谈话片刻后音调低沉或声嘶,常表现为吞咽及发音困难,饮水呛咳,咀嚼无力,舌运动不自如,无肌束颤动,面部表情呆板,额纹及鼻唇沟变浅,口角下垂,颈部无力等,或因发生急性呼吸功能不全而猝死。

    颈肌,躯干,四肢肌无力时易疲劳,严重时呼吸肌受累,尤其以肢体近端无力明显,表现抬头困难,用手托头,胸闷气短,洗脸,穿衣乏累,行走困难,不能久行,有的只表现两下肢无力,腱反射存在,无感觉障碍,称全身型重症肌无力。

    本病主要累及骨骼肌,也可有心肌损害,但多无明显主诉,而文献报道MG患者尸检25%~50%有心肌损害,重症肌无力伴有其他疾病,如胸腺瘤,其次为甲状腺功能亢进,并少数伴类风湿关节炎,多发性肌炎,红斑狼疮,自身溶血性贫血等。

    半数患者在病程早期经历过1次以上的缓解期,精神创伤,全身感染,电解质紊乱,内分泌失调及过度劳累等可使症状加重。

    2.MG分型

    为标明MG肌无力分布部位,程度及病程,一般还采用Ossernen改良法分为以下类型:

    (1)Ⅰ型(眼肌型)病变仅眼外肌受累,临床多见,更多见于儿童。

    (2)Ⅱ型(全身型)ⅡA型表现眼、面和肢体肌无力;ⅡB型全身无力并有咽喉肌无力,又称延髓性麻痹型。

    (3)Ⅲ型(爆发型)突发全身无力,极易发生肌无力危象。

    (4)Ⅳ型(迁缓型)病程反复2年以上,常由Ⅰ型或Ⅱ型发展而来。

    (5)Ⅴ型(肌萎缩型)少数患者有肌萎缩。

    本病病程迁延,其间可缓解,复发,或恶化。感冒,腹泻,激动,疲劳,月经,分娩或手术等常使病情加重,甚至出现危象,危及生命。

    3.MG危象

    是指肌无力突然加重,特别是呼吸肌(包括膈肌,肋间肌)及咽喉肌严重无力,导致呼吸困难。多在重型基础上诱发,感染是危象发生的最常见的诱发因素,伴有胸腺瘤者易发生危象。危象可分为3种:

    (1)肌无力危象为疾病本身肌无力加重所致,此时胆碱酯酶抑制剂往往剂量不足,加大药量或静脉注射依酚氯铵后肌力好转。常由感冒诱发,也可发生于应用神经-肌肉阻滞作用的药剂,大剂量皮质类固醇,胸腺放射治疗或手术后。

    (2)胆碱能危象是由于胆碱酯酶抑制剂过量,使乙酰胆碱(Ach)免于水解,在突触积聚过多,表现胆碱能毒性反应,可见肌无力加重,肌束颤动(烟碱样反应,终板膜过度除极化),瞳孔缩小(于自然光线下直径小于2毫米),出汗,唾液增多(毒素碱样反应),头痛,精神紧张(中枢神经反应)。注射依酚氯铵无力症状不见好转,反而加重。

    (3)反拗性危象对胆碱酯酶抑制剂暂时失效,加大药量无济于事。儿科无此危象的报道。

    检查/重症肌无力 编辑

    1.实验室检查

    (1)乙酰胆碱受体抗体浓度测定在小儿全身型重症肌无力患儿有90%的病例血中抗乙酰胆碱受体抗体度升高,多大于10nmol/L;眼肌型的抗体水平低,浓度为0~10nmol/L。

    病初期往往为阴性,且早期抗体水平与病情无明显关系。重症肌无力眼症状者,若血中此抗体不高则多为单纯眼型,一般无需手术治疗;若很高则可能为全身型早期,越早行胸腺摘除术疗效越好。故乙酰胆碱受体抗体测定对重症肌无力的诊断、治疗方法之选择,以及对免疫抑制药治疗的监测均有帮助。

    (2)抗横纹肌抗体检查合并胸腺瘤的重症肌无力患儿,90%以上可测出抗横纹肌抗体,但在小儿重症肌无力中,很少可见到合并胸腺肿瘤。

    (3)肌肉活体组织检查对个别诊断困难的患者可作肌肉活体组织检查,若神经肌肉接头处突触后膜皱襞减少,平坦,突触上的nAChR数目减少则可确诊MG。

    2.其他辅助检查

    (1)腾喜龙或新斯的明试验腾喜龙是溴化新斯的明的类似物。肌注或静注腾喜龙1分钟,患者常出现明显疗效,5分钟作用消失,肌无力症状恢复如初则为阳性。甲基硫酸新斯的明肌内注射后15分钟之内,患者症状即有明显改善,30分钟改善最明显,45分钟后作用逐渐消失。

    新斯的明试验0.03~0.04mg/kg肌注,比较注射前后半小时各受累肌群的肌力的变化,肌力明显改善者有助于MG的诊断。为对抗新斯的明的M-胆碱能不良反应(瞳孔散大、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻、呕吐)可同时或备用肌内注射阿托品。观察时间较长,易出现肠绞痛等副作用,但药源充足。应结合具体情况合理选择。

    (2)肌电图重复电刺激常见肌肉动作电位逐渐由正常变为异常,波幅与频率逐渐降低。神经重复频率刺激实验和单纤维肌电图检查,以2~3Hz低频超强电流分别刺激面、腋及尺神经干并记录相应肌肉即眼轮匝肌、三角肌及小指展肌的复合肌肉动作电位,如刺激后第四波波幅较第一波衰减10%以上为阳性。眼肌型的MG阳性率低,单纤维肌电图检查是敏感性、准确性最高的电生理检测手段,用其测量同一神经支配的肌纤维电位间的间隔时间延长。但神经传导速度正常。最初的感应电刺激可使肌肉收缩,反复刺激受累肌肉时,肌肉收缩逐渐减弱,最终消失。肌注腾喜龙后可使不正常电反应逆转。

    (3)胸腺影像学检查胸部X射线或CT检查有助于发现是否合并有胸腺肿瘤或胸腺肥大。

    诊断/重症肌无力 编辑

    典型病例诊断不难,对于表现不典型者诊断主要依据实验室和辅助检查。

    1.确定是否重症肌无力

    主要根据病史,典型的临床特点即受累骨骼肌活动后疲劳无力,眼部受累最常见,经休息或用胆碱酯酶抑制剂可以缓解,此外可进一步进行下列之一检查确诊。

    (1)疲劳实验(Jolly实验)令患者做受累肌群的持续运动(或收缩),如睁闭眼睑,眼球向上凝视,持续吸气,咀嚼或双臂侧平举等动作,常在持续数十秒钟后迅速出现眼睑外翻,复视明显,咀嚼无力或两臂下垂等症状,此等反应即为肌疲劳现象。

    (2)抗胆碱酯酶实验疲劳实验改善不明显者可肌注甲基硫酸新斯的明或腾喜龙实验。

    (3)神经重复频率刺激实验和单纤维肌电图检查。

    (4)血清nAChRab的检测该检测是MG诊断重要的参考依据,若阳性者有助于诊断,阴性者不能排除MG,眼肌型,儿童MG病例nAChRab多阴性。

    (5)肌肉活体组织检查可确诊MG。

    2.明确是否合并胸腺瘤

    成人病例约75%胸腺增生,15%MG合并胸腺瘤;儿科病例8.4%合并胸腺增生,2.2%MG合并胸腺瘤,肿瘤常位于前上纵隔,除表现肌无力,一般无占位病变的症状和体征,易漏诊,胸腺瘤多见于40岁以后男性患者,肌无力症状较重,对胆碱酯酶抑制剂疗效不佳,易发生危象,侧位或正位X线胸片偶可发现异常,纵隔CT扫描可直接显示肿瘤部位,大小,形状,与临近器官的关系,免疫学检查:CAEab(又称胸腺瘤相关抗体)对MG患者提示胸腺瘤具有重要价值,MG合并胸腺瘤CAEab阳性率高达80%~90%,诊断尚需结合临床和CT纵隔扫描,综合分析。

    3.明确有无其他并存症

    MG作为自身免疫疾病中一种“姐妹病”,可伴有以下夹杂症:如甲状腺功能亢进,类风湿关节炎,系统性红斑性狼疮,溶血性贫血,多发性肌炎或多发性硬化等,有相关疾病的病史,症状和体征,可以查出相应的免疫生化检验异常。

    4.肌无力危象的诊断

    鉴别诊断/重症肌无力 编辑

    诊断重症肌无力应与其他疾病鉴别

    1.肌无力危象的鉴别

    诊断重症肌无力患者可发生两种危象,即肌无力危象及胆碱能危象,两种危象的临床表现十分相似,均表现有严重的肌无力和呼吸衰竭,前者常有感染,创伤,精神打击或用药不规则病史;后者可能伴有胆碱能神经功能亢进的表现,如苍白,多汗,腹泻,肌颤,瞳孔缩小,皮肤湿冷等,鉴别困难时可行腾喜龙试验,若用药后症状改善则为肌无力危象,反之则考虑为胆碱能危象。

    2.MG急性肌无力应与其他急性瘫痪疾病鉴别

    (1)周期性瘫痪常在夜间发病,醒来时发现四肢无力,发病时血钾低,心电图出现U波,每次发病持续数天,补钾治疗有效。

    (2)急性炎症性脱髓鞘多发神经根病病初有发热或腹泻,除肢体瘫痪外,尚有神经根牵拉痛,脑脊液有蛋白-细胞分离现象。

    (3)脊髓炎有发热及脊髓损害的三大症状和体征(包括上运动神经元型瘫痪,横截型感觉障碍及排尿障碍)。

    3.慢性肌无力需要和以下疾病鉴别

    (1)动眼神经麻痹麻痹侧除上睑下垂外,还可见瞳孔散大,眼球向上,下及内收运动受限,见于神经炎或颅内动脉瘤。

    (2)多发性肌炎四肢近端肌无力,肌痛,肌酶升高,肌活体组织检查有炎症细胞浸润。

    (3)肌营养不良缓慢进行性肢体无力,肌萎缩,儿童患者翼状肩胛,腓肠肌假肥大,血肌酶升高,有家族史。

    (4)线粒体肌病骨骼肌极度不能耐受疲劳,症状复杂多样,血乳酸升高,肌活体组织检查可见不整红边纤维,电镜示异常线粒体。

    (5)糖原贮积病其中尤其以Ⅱ型患者,酸性麦芽糖酶缺乏引起肢带肌无力,可出现呼吸肌麻痹,易误诊,肌活体组织检PAS染色可见糖原积累,有家族史。

    (6)癌性肌无力主要多见于年老患者小细胞肺癌,肢体无力,活动后缓解,高频反复电刺激神经肌电图示肌电位递增。

    (7)运动神经元病早期仅表现舌及肢体肌无力,体征不明显,鉴别不易,若出现肌萎缩,肌纤维颤动或锥体束征则鉴别不难。

    并发症/重症肌无力 编辑

    当肌无力病者因呼吸,吞咽困难而不能维持基本生活,生命体征时,称为肌无力危象,发生率约占肌无力总数的9.8%~26.7%。重症肌无力可伴有其他疾病,如胸腺瘤,其次为甲状腺功能亢进,少数可伴有类风湿关节炎,红斑狼疮和自体溶血性贫血等。

    治疗/重症肌无力 编辑

    1.抗胆碱酯酶药常用药物

    包括溴新斯的明、嗅吡斯的明等。主要作用为抑制胆碱酯酶活性,减少乙酰胆碱的降解,从而提高突触间隙中乙酰胆碱的浓度,起到治疗作用。剂量依患者年龄及对药物的反应而定。开始治疗时应用小剂量,达到满意疗效后即应维持,最好在药物效应尚未消失前给予下一次药物,以免发生肌无力危象。用药期间要注意胆碱能副作用,以免过量出现胆碱能危象。

    胆碱酯酶抑制剂作为一种有效的对症、辅助治疗药物,不宜长期单独应用。用药因人、因时而异,从小剂量开始给药,逐步加量,以能够维持患者进食和起居活动为宜。长期依赖,滥用胆碱酯酶抑制剂,有碍AchR修复,须避免此类药物的弊端。

    辅助药物如氯化钾、麻黄碱等可加强新斯的明的作用。忌用对神经-肌肉传递阻止的药物,如各种氨基糖苷类的抗生素、奎尼丁、普鲁卡因胺、普萘洛尔、氯丙嗪以及各种肌肉松弛药。

    2.免疫抑制药

    肾上腺皮质激素可抑制机体的自身免疫反应,恢复AchR的正常功能而起到治疗作用。既往认为肾上腺皮质激素适用于:严重的全身性重症肌无力;虽为眼肌型但对抗胆碱酯酶药反应差;胸腺切除术后而疗效不佳或症状恶化等。多数作者主张对几乎所有重症肌无力患者采用激素疗法。

    (1)皮质类固醇为最常用的免疫治疗药物,无论是眼肌型还是全身型都可选用。

    (2)其他免疫抑制药可选用环磷酰胺、硫唑嘌呤或环孢素,对难治病例、发生危象病例、胸腺切除术后疗效不佳者有效。需注意血象和肝、肾功能的变化。

    3.胸腺切除

    胸腺切除仍然是MG的基本疗法。适应于激素治疗1年以上停药后症状复发者,或激素治疗无明显疗效者。于疾病的最初数年手术效果较好,甚至可获痊愈。手术后继续用泼尼松1年。适用于:

    (1)全身型MG药物疗效不佳,宜尽早手术。发病3~5年内中年女性患者手术疗效甚佳。

    (2)伴有胸腺瘤的各型MG患者疗效虽较差,应尽可能手术切除病灶。

    (3)儿童眼肌型患者手术虽有效,是否值得手术仍有争议。做好围术期的处理,防治危象,是降低病死率的关键。

    4.血浆置换及其他疗法

    血浆置换能迅速清除血浆中AChRab及免疫复合物等,有助于病情缓解,用于抢救危象,可使症状迅速缓解,但作用短暂,必须接上后续治疗。其治疗方法包括加用氯化钾或麻黄素等,价格昂贵。

    5.人血丙种球蛋白

    用大剂量人血丙种球蛋白静脉滴注,连用5天。治疗病情严重全身型MG患者,迅速扭转危象,或用于手术前准备,安全有效。用后需及时加用其他治疗。

    6.避免应用加重肌无力的药物

    包括新霉素、链霉素、卡那霉素、多黏菌素B、林可霉素、奎尼丁、普萘洛尔、苯妥英钠等。

    7.肌无力危象及胆碱能危象的治疗

    儿科病例危象发生率2.2%,病死率0.8%。一旦发生危象,呼吸肌瘫痪,要特别注意保证呼吸道通畅。应立即进行气管插管或气管切开,应用人工呼吸器辅助呼吸,同时明确何种危象,进行对症处理。在危象处理过程中保持气道护理的无菌操作、雾化吸入、保持呼吸道通畅、防止肺部感染及肺不张等并发证是抢救成功的关键。发生肌无力危象时应用足量抗胆碱酯酶药物。胆碱能危象时则要停用抗胆碱酯酶药,可给予阿托品对抗其毒蕈碱样作用。

    8.放射治疗

    至今胸腺放射治疗还是对MG一种确实有效的治疗方法。被称做是“非手术的手术治疗”。适用于:

    (1)MG药物疗效不明显者,最好于发病2~3年内及早放射治疗。

    (2)巨大或多个胸腺瘤,无法手术或作为术前准备治疗。

    (3)恶性肿瘤术后追加放射治疗。

    预后/重症肌无力 编辑

    本病的预后,一些病例在发病后数月或数年后自行缓解;一些儿童期病例可持续到成人时期。眼肌型在青春前发病者预后较青春后发病者好,单纯眼肌型约1/4患儿在最初2年内可有1次自然缓解。但以眼部症状起病者,约80%可逐渐累及其他肌群,只有20%患儿仅仅累及眼肌。多数病例经免疫抑制药、胸腺切除及胸腺放疗等治疗可能得以治愈。

    重症肌无力患儿最初几年的病死率为5%~7%,死于重症肌无力本身者,多数病程在5年以内;死于继发感染者,多见于病程5~10年的患儿;死于呼吸功能衰竭者,常见于病程10年以上患儿。

    预防/重症肌无力 编辑

    1.可能使重症肌无力加重或复发的因素

    常见诱因有感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、女性生理期前后、妊娠、分娩、吸烟、饮酒、胸腺瘤复发等。

    2.重症肌无力患者慎用药物

    (1)抗生素类 庆大霉素、链霉素、卡那霉素、四环素、土霉素、杆菌酞、多粘菌素、妥布霉素、喹诺酮类、大环内酯类慎用。

    (2)降脂药慎用。

    (3)非那根、安定、安热静、吗啡、乙醚、麻醉肌松剂、普鲁卡因、氨基甙类药物。

    (4)奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、冬眠宁、奋乃静。

    (5)箭毒、琥珀胆碱。

    (6)胸腺素、卡增舒、秉宁克通、免疫增强剂。

    (7)蟾酥及中成药,如:六神丸、喉疾灵等、珍珠层粉。

    (8)不要随便给儿童重症肌无力患者服用市面出售的各种自称含有增强免疫作用的口服液。

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