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  • 闭合性气管及支气管破裂

    闭合性气管及支气管破裂为心胸外科疾病,是胸外伤早期死亡原因之一,有人收集文献报道的200例闭合性气管、主支气管破裂中,死亡率达30%,其中半数以上死于伤后1小时,随着创伤的增多,这类损伤并不少见。

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    中文名: 闭合性气管及支气管破裂

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    病因/闭合性气管及支气管破裂 编辑

    闭合性气管及支气管破裂的发生机制可能与以下因素有关:

    (1)当胸部遭受前后挤压时,胸廓前后径变小,横径增大,两肺向左右分离,对隆突产生的牵扯力超过一定限度,主支气管即可发生裂断。

    (2)当胸部受压的瞬间声门关闭,气管被挤压于胸骨与脊柱之间,气管支气管内压力骤然上升,超过组织耐受限度,发生破裂。

    (3)在解剖上环状软骨和气管隆突固定,而两肺悬垂于两侧,胸部前后受压时肺被挤压向侧方,对隆突附近的两支主支气管产生剪切力,将内压很高的主支气管折断。

    创伤性气管或主支气管裂伤多见于40岁以下的青壮年,80%破裂的部位在距隆突2.5cm内之左右主支气管上,裂口常发生在分叉部或气管膜部与软骨之结合部。Sybes等复习文献发现,183例气管、主支气管破裂病人中,横断性破裂136例,占74%,纵形破裂33例,占18%,14例复杂性破裂,占8%。

    诊断/闭合性气管及支气管破裂 编辑

    1.气管、主支气管破裂的早期临床表现及诊断  

    (1)临床表现:

    呼吸困难是创伤性气管或支气管破裂突出的症状。可有轻度至中等度的咯血。大多数气管及主支气管破裂后立即出现气胸症状,根据破裂之部位,可为单侧或双侧,并迅速发展为张力性气胸,若不及时排气减压,可很快引起病人死亡。部分病人主支气管裂伤而纵隔胸膜尚完整,可仅出现纵隔及皮下气肿而无气胸。纵隔及皮下气肿亦是气管、主支气管破裂常有的体征,开始往往出现在颈前胸骨切迹上方,发展迅速,很快蔓延至整个颈、胸、肩及腹部,严重时甚至可达上、下肢。少数伤员由于高度缺氧可发生昏迷。

    (2)诊断:

    早期或纵隔胸膜未破裂的病例,X线检查可发现纵隔气肿。侧位X线片可见脊柱前缘呈现透光带,若纵隔胸膜已破裂,可发现气胸或血气胸,有的病例可见肺萎陷成团、靠近膈面,称为“垂肺征”,是支气管断裂的典型X线影像。对可疑病例CT及MRI检查可有助于损伤部位及范围的判定,特别是螺旋CT或超高速CT,可进行气管、主支气管立体成像,可明确破裂的形态、位置和长度。当病情允许而诊断有怀疑时,可行纤维支气镜检查,对诊断和治疗均有帮助。总之,钝性胸部创伤后有皮下气肿、气胸、纵隔气肿、咯血及呼吸困难等临床表现,胸腔闭式引流有重度漏气,肺未能复张,就应考虑气管、主支气管破裂的诊断。

    2.滞后期的临床表现及诊断

    部分病人由于气管或主支气管之破裂口被血凝块或软组织阻塞,在早期未能明确诊断,度过急性期之后,破裂部位形成瘢痕组织,产生狭窄,甚至完全阻塞而引起肺不张,可长达数月或数年始被发现而明确诊断。病人常有胸闷、气短、憋气及发绀等呼吸功能减低的表现,其原因除肺不张减少了呼吸面积外,更主要是不张的肺有右→左的分流,一侧肺不张时肺内右→左的分流可达20%~30%。如合并感染,尚可出现感染的症状和体征。检查时气管往患侧移位,叩诊呈浊音,呼吸音消失。根据病人有胸部外伤史,有肺不张或肺部感染的临床表现,胸部X线平片可见到肺不张影像,支气管碘剂造影、CT等可显示狭窄或完全阻塞的支气管,以及纤维支气管镜检查可见气管为纤维组织阻塞,诊断多不困难。惟多未能想到是外伤后主支气管瘢痕闭锁,长期误诊为肺不张或肺发育不全等。

    治疗/闭合性气管及支气管破裂 编辑

    1.早期闭合性气管、支气管破裂的处理

    小于1cm之支气管破裂可行保守治疗,保守措施包括闭式引流、气管造口及应用抗生素控制感染等。其余病例均应及早手术。术前应行胸腔闭式引流,输血、输液纠正休克,给氧、保持呼吸道通畅,应用抗生素防治感染必要时可先行气管插管或气管切开。手术应采用双腔插管或单腔支气管内插管。胸内气管破裂采用胸骨正中劈开切口,支气管破裂可采用后外侧切口进胸。探查如破口不大,可将边缘修剪整齐后,用3-0可吸收微乔线或丝线间断缝合修补。如破口大或完全断裂,应修剪后行对端吻合,吻合时应注意膜部对膜部,口径大小一致,可先缝合2或3个定点,缝合间距在0.15cm左右,缝合线头应结扎在气管壁外。若支气管断端无法修补或肺广泛而严重挫伤,则应行肺叶或全肺切除。术后加强呼吸道管理,鼓励和协助病人咳嗽、排痰,保持胸腔闭式引流通畅,应用大剂量抗生素防治感染。2~3周后可行气管镜检查,若发生狭窄,应行扩张,或置入支气管内支架。

    2.滞后期气管、支气管破裂的治疗

    对滞后期气管、支气管破裂通常须采用手术治疗。手术目的是争取切除狭窄、重建气道,使肺复张。若手术重建不可能,或不张肺已有严重器质性改变不能复张,则应将受累肺切除。因而术前除明确诊断外,尚需判明损伤部位、程度、与周围器官的关系和肺部感染情况,从而决定手术方案。一般距创伤时间越近,肺复张的机会越高,肺功能的恢复也越好,但仍需根据手术中发现的具体情况来判定,有的病例于手术时已有肺纤维化,支气管腔内充满黏液,甚至脓液,支气管明显扩张,甚至形成囊状,肺难以再次复张,应予以切除。

    对滞后期气管、支气管破裂进行对端吻合时,手术采用后外侧切口,术中应注意残端的显露与游离、伤侧肺组织功能的判断和吻合技术。支气管断裂的两端,其近端埋藏于纵隔,其远端缩入肺内,都埋藏于瘢痕组织内,应仔细解剖。游离和切除时应避免误伤肺门大血管,并保全吻合端的血运。吻合时先作2~3个定点的间断缝线,然后间断贯穿全层黏膜外缝合,对合时要严格掌握软骨环对软骨环,膜状部对膜状部,若口径大小不一致可做成形术。手术完毕后胸腔上、下分别放置闭式引流,供以后负压吸引和胸腔引流用。术后处理与早期气管、支气管破裂一期吻合术相同。对气管切开的运用有人认为不应列为常规,以减少感染机会,如有必要,可采用支气管镜吸痰。  

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