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  • 问诊

    问诊是指中医采用对话方式,向病人及其知情者查询疾病的发生、发展情况和现在症状、治疗经过等,以诊断疾病的方法。为四诊之一。 其内容最早见于《素问·征四失论》等篇。《难经》则将望、闻、问、切四种诊法并列。明代张景岳《景岳全书·十问篇》,较全面地归纳总结了问诊的内容、顺序及其辨证意义。清代林之翰《四诊抉微》将问诊始列为专篇。

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    简介/问诊 编辑

    问诊是询问病人及其家属,了解现有证象及其病史,为辨证提供依据的一种方法。

    明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领,临证之首务。”综观四诊所获证象,大半均由问诊得来,即知此言不谬。问诊范围甚广,将《景岳全书》所列十问加以增损进行研讨,余未备述。

    一问寒热二问汗,三问疼痛四问便,五问呕眩六问悸,七苦八渴俱当辨,九问旧病十问因,病机全从证象验。妇人尤必问经期,先后闭崩宜问遍,再添片语告儿科,外感食积为常见。

    询问的项目主要包括:一般情况(姓名,年龄等),主诉(病人就诊的最主要原因或最主要症状),现病史(当前症状的开始时间,诱因,部位,持续时间等),既往史,系统回顾,月经史,生育史,家族史等。一些简单或直观的疾病,通过问诊即可有初步诊断。问诊也可初步区分一些疾病,如宫外孕和阑尾炎均可致急性下腹痛,这时,医生通过询问病人月经史即可初步区分。

    问诊,诊断学名词。为四诊之一。通过问诊了解既径病史与家族病史、起病原因、发病经过及治疗过程,主要痛苦所在,自觉症状,饮食喜恶等情况,结合望、切、闻三诊,综合分析,作出判断。《素问·三部九候论》:“必审问其所始病,与今之所方病,而后各切循其脉。”《素问·疏五过论》:“凡欲诊病者,必问饮食居处。”后世医家将问诊主要内容归纳为“十问”,编有十问歌,简便易记。参十问条。

    十问歌诀:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变。妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科,天花麻疹全占验。

    一问寒热

    1、恶寒发热 疾病初起,恶寒发热同时并见,多为外感表证,可见以下三种类型:

    ⑴表寒证:恶寒重发热轻。是外感寒邪所致,常伴有无汗,头身疼痛,脉浮紧。

    ⑵表热证:恶寒轻发热重。是外感热邪所致,常伴有口干微渴,或有汗,脉浮数。

    ⑶太阳中风证:发热轻,恶风,自汗。是外感风邪所致。

    2、寒热往来 恶寒与发热交替出现,是半表半里的特征。

    3、但寒不热 病人之怕冷而不发热,称为但寒不热。

    4、但热不寒 发热不恶寒但恶热,多数里热证,可见以下几种类型:

    ⑴壮热:高热不退,不恶寒,反恶热。

    ⑵潮热:发热如潮有定时,临床常见以下三种类型:

    1)阴虚潮热:多为午后或入夜发热,以五心烦热为特征,常伴颧红盗汗,舌红少苔,脉细数等症,属阴虚内热。

    2)阳明潮热:多为日哺(下午3——5时)发热,热势较高,又称为日晡潮热,多因胃肠燥热内结所致,常伴有腹满硬痛拒按,大便燥结,舌苔黄燥等。

    3)湿温潮热:以午后热甚,身热不扬为特征。多因湿遏热伏,热难透达所致,常伴头身困重,胸闷呕恶,便溏,苔腻等。

    4)低热:指轻度发热(体温多在37——38摄氏度之间),但持续时间较长,多见于阴虚潮热或气虚发热。

    二问汗

    1、表证辨汗 2、里证辨汗 3、局部辨汗

    三问头身胸腹

    前额部疼痛连及眉棱骨,为阳明头痛;头部两侧疼痛为少阳头痛;枕部疼痛连及项部,为太阳头痛;头项痛,为厥阴疼痛;头重如裹,为太阴头痛;头痛挚脑,为少阴头痛。

    正文/问诊 编辑

    中医采用对话方式,向病人及其知情者查询疾病的发生、发展情况和症状、治疗经过等,以诊断疾病的方法。为四诊之一。其内容最早见于《素问·征四失论》等篇。《难经》则将望、闻、问、切四种诊法并列。明代张景岳《景岳全书·十问篇》,较全面地归纳总结了问诊的内容、顺序及其辨证意义。清代林之翰《四诊抉微》将问诊始列为专篇。

    问诊主要是在疾病体征缺乏或不明显时,发现可供诊断的病情资料,或可供进一步检查的线索;同时,全面掌握与疾病有关的其他情况,包括病人的日常生活、工作环境、饮食嗜好、婚姻状况等。如用其他诊法发现异常体征,通过问诊还可有目的地加以查询,以了解疾病的动态变化情况,扩充诊断资料,供全面综合分析。从而为医生正确分析病情,推断疾病部位、性质和正邪盛衰,进行合理治疗等提供可靠依据。

    方法

    问诊首先要抓住病人的主要病症,然后围绕主要病症进行有目的、有步骤的询问,既要突出重点,又要全面了解。同时,要有认真负责的态度,询问要详细,要对病人寄予同情,说话和蔼可亲,通俗易懂,耐心细致,以便取得病人信任,而获得详细可靠的疾病资料。问诊时忌用暗示或诱导,以免查询所得资料与实际不符。对危重病宜扼要查询,以便及时抢救,不可为求完整记录而贻误治疗时机。此外,还可加强心理安慰,帮助病人树立信心。

    基本内容

    问诊时,除倾听病人主诉外,可询问下列项目:一般情况(姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、住址、就诊日期)、疾病发生发展情况、当前症状、个人病史、家族病史等,对妇女还须问月经史、生育史。其中症状是问诊的主要内容和辨证的重要依据,症状的问诊主要有问寒热、问汗、问头身、问胸胁、问胃脘、问腰腹、问饮食、问睡眠、问情志、问二便,还包括妇女、小儿某些情况的询问。

    问寒热

    即询问病人有无寒、热的感觉。寒热感可为确定疾病的表里寒热虚实提供依据。临床上,如果病人只觉恶寒而不感发热,称为但寒不热,多属于寒证;发热而不觉怕冷,称为但热不寒,多属于热证;既发热又怕冷,或先怕冷后发热,称为恶寒发热,多属于表证;恶寒和发热交替出现,称为寒热往来,多属于半表半里证。恶寒重发热较轻,多属于风寒表证;恶寒轻发热较重,多属于风热表证。如果恶寒和发热是定时出现,则多是疟疾。每天下午3~5时发热,称为阳明发热,多是由胃肠燥热,大便燥结而致;下午或夜间有低热,形体消瘦,称为骨蒸潮热,多是阴虚所致。长期低热,又伴有饮食减少,精神疲乏,不想言谈,懒于动作等症状,为气虚发热。

    问汗

    汗是津液的组成部分,正常的出汗有调和营卫、滋润皮肤等作用。一般外感内伤均可引起出汗失常,询问病人出汗异常情况,可鉴别疾病的表里寒热虚实。询问时应着重问:①有汗无汗。如果病人感觉怕冷,发热,头痛和周身关节酸痛而无汗,为风寒之邪闭阻肌表;有汗出则是风寒之邪外透肌表。②问出汗的情况。如果经常汗出不止,稍稍活动以后出汗更多,为自汗,多属气虚证、阳虚证;入睡则汗出,醒后汗自止,为盗汗,多属阴虚内热证、气阴两虚证;先全身战栗抖动而后出汗,为战汗,多是病情处在转折关头的表现。若汗出以后热势减退,全身清凉,是向好的方面转化;汗出以后热势不减而且病人感到烦躁不安,是向危证方向发展。病势严重时病人大汗不止是绝汗,又称脱汗。③问汗出的部位。胸窝部出汗,多是心气虚弱或心血不足;头部出汗,多是湿热交蒸;手足心出汗,多是脾胃虚弱或脾胃湿热内阻;汗出在上半身,多属阳气虚;汗出在下半身,多属阴虚内热或是阴阳两虚;汗出在左半身或右半身,可见于中风半身不遂(无汗一侧为瘫痪肢体)。

    问头身

    疼痛是常见的临床症状。问明疼痛发生的部位、时间,伴发症状等,可辨别阴阳、表里、寒热、虚实证候。①问头痛的部位。若后脑痛并连及项背,是太阳经所主;痛在前额连及眉棱等处,是阳明经所主;痛在太阳穴或头部两侧,是少阳经所主;满头痛而且病人感觉头部沉重,是太阴经所主;头痛连及齿痛,是少阴经所主;头顶痛,是厥阴经所主。②问头痛的性质。若头痛遇风加重,为外感风寒所致;头痛伴有咽痛而又怕热,为外感风热所致;头痛时如有棉帛包裹于头部,为感受湿邪所致;头痛绵绵不止,过劳加重,为气虚所致;头部抽掣作痛,且痛如针刺,为血瘀所致;新发生的无休止的头痛,多属邪实;头痛已久,反复发作,多属正虚。如眩晕伴有头部胀痛,口苦,恼怒时更甚,多是肝阳上亢;伴有恶心,不思食,头部沉重,周身无力,多是痰浊中阻;伴有精神疲乏,面色苍白,多属气血虚弱;伴有耳鸣,腰痛,遗精,多为肾精不足。③问头晕的伴随症状。如眩晕伴头部胀痛,口苦,恼怒时更甚,多是肝阳上亢;伴有恶心,不思食,头部沉重,周身无力,多是痰浊中阻;伴有精神疲乏,面色苍白,多属气血虚弱;伴有耳鸣、腰痛、遗精,多为肾精不足。④问周身疼痛部位与性质。如四肢、躯干疼痛而无固定部位,多是外感风寒;周身关节酸痛,屈伸不利,多是风湿痹阻;痛处固定不移而痛如锥击针刺,多是血瘀经络;周身沉重作痛,困倦乏力,多是脾虚不运。

    问胸胁 胸部是心、肺所居的部位,问胸部的异常感觉可了解心肺的病变。问胸部应着重问胸痛的性质和牵引的部位。若胸痛时兼有憋闷,并牵引到肩臂,多是胸痹证;胸痛彻背,兼见面色青灰,手足发青,多属真心痛;胸痛伴有发热咳嗽,吐脓血痰,多是肺痈。胁部是肝胆所居部位,胁部的异常变化,主要是肝胆及其经脉的病变。问胁部应着重问胁痛性质和牵引的部位。若胁痛时兼感胸胁胀满,怕冷和发热交替出现,多属少阳证;胁部胀满而又窜痛,多属肝郁证。

    问胃脘

    胃脘是胃所居的部位。胃主受纳腐熟水谷,寒热、食积、气滞等均可损伤胃腑而出现脘部异常症状。问诊时应着重了解胃脘疼痛的性质、缓解的方式、伴随的症状。如胃脘疼痛绵绵不休,按压和饮热汤可以缓解,伴有呕吐清水,四肢不温,是寒痛;胃脘疼痛时作时止,冷饮可以缓解,伴有口干,小便黄,大便秘结,是热痛;胃脘疼痛在空腹时发作或加重,按压、热敷、进食可以缓解,伴有倦怠无力,是虚痛;胃脘胀痛牵引胁肋,伴有不思饮食,嗳气,吐酸水,是气滞;胃脘刺痛,痛处不移,进食后加剧,按压后更痛,伴有呕血,大便色黑,是瘀血;胃脘疼痛按压时加剧,伴有恶心呕吐,嗳气腐臭,或不思饮食,或大便秽臭,是食积所致。

    问腰腹

    腰部是肾脏所居的部位;腹部是肠、膀胱、女子胞宫所居的部位。问腰腹应着重了解疼痛的性质、缓解的方式、伴随的症状。如腰痛绵绵,卧则缓解,伴有腿膝酸软不能久立步行的,是肾虚腰痛;腰部冷痛或兼有沉重感,遇阴雨天加剧,热敷、按摩可缓解,是寒湿腰痛;腰痛如刺,痛处不移,不能转侧,伴大便色黑或秘结,是瘀血腰痛。脐腹隐隐作痛,按压或热敷可缓解,伴有大便溏薄,为脾胃虚寒;小腹胀痛,按压时加剧,伴有小便频数而尿时涩痛,为膀胱有热;小腹刺痛而小便如常,是瘀血作痛;妇女小腹刺痛,月经色黑有块,也是瘀血作痛;少腹一侧或双侧胀痛,矢气则可缓解,或胁肋作痛,是肝郁气滞;左侧少腹痛,伴有大便秘,多是热结大肠;右侧少腹痛,按压则痛不可忍,伴有呕吐便结,多是肠痈;脐周绞痛,时作时止,多是虫积。

    问饮食

    问饮水多少与口渴与否,可了解津液的盛衰和输布情况,以及病性的寒热虚实。应根据口渴的特点、程度,饮水的多少及喜热饮或喜冷饮进行查询。如病人口不渴也不欲饮,常见于寒证和湿证;口渴而又喜冷饮,是热盛伤津;口渴喜热饮,是内有痰饮;口渴多饮且伴食多、小便多,是消渴病;口渴饮后即吐,是水逆证;仅欲以水漱口而不咽下,是血瘀证。问病人进食情况,可以了解脾胃功能的强弱,判断疾病的轻重。问时应着重食欲、口味、食量,然后结合兼症加以分析。若久病不食是脾胃虚弱;病人恶闻油腻食物,是肝胆有湿热;饥饿而不欲食,多是胃阴不足;食欲过于旺盛、进食后又感饥饿,是胃火炽盛;口中有甜味,多属脾胃湿热;口苦伴有胸胁烦闷多属胆经有热;口苦伴有心烦少眠多属心火偏旺;口中有酸味,是胃中积热或肝经热盛;口中有辣味,是肺部有热;口中有咸味,是肾虚;口淡乏味,是脾胃虚弱。

    问睡眠

    睡眠情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有密切关系。在机体阴阳失调时,阳不入阴则失眠,阳不出表则嗜睡,阴阳失调必然影响心神,神志不安则导致失眠。问睡眠情况,应着重了解有无失眠、嗜睡、多梦现象及有无伴随症状。如失眠或不易入睡,伴有心悸、健忘、食少、疲乏,是心脾两虚;入睡难,伴有头晕、耳鸣、心烦、腰酸、梦遗,是心肾不交;不易入睡甚至彻夜难眠,伴有心烦易怒、胸胁胀满,是肝火上扰。嗜睡或时时思睡,又自感身体沉重,多是湿邪太重;时时思睡,进食后更甚,多是中气不足;时时蜷卧,伴有食少、畏冷、疲乏、懒言少语,多是阳气虚弱。多梦,梦中多见烈火熊熊,是肝火上扰;闭目入睡即有梦,梦中多遇惊险之事,是心胆气虚;昏卧不醒,醒时亦昏昏沉沉,是热犯心包。

    问情志 根据神情反常表现及其伴随症状进行查询。若病人并非年老体衰却健忘,伴有精神疲乏,多属精血虚衰;病人自诉心烦,自觉怒火欲发,伴有小便短赤,多属热扰心神;病人(特别是中年女病人)时时悲伤欲哭,多是脏躁证。

    问二便

    大便的排泄与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄等关系密切,小便的排泄与肾的气化、脾肺的转输肃降、三焦的通调关系密切,因此问二便的情况,可了解消化功能、水液代谢是否正常,也可为判断疾病寒热虚实提供依据。问二便应着重询问大小便是否顺畅,了解排泄次数和时间、排泄物性状及伴随症状。①问大便。若大便艰难,排出如颗粒状,称为便难。若病程短,多为实证,伴有发热,口渴,腹胀满而痛,是大肠热结;伴有少腹疼痛,口苦尿黄,夹有水样粪便,是湿热互结。若病程长,多为虚证,伴有面色㑇白,神疲力乏,便时用力则出汗、咳喘、气短,多为肺气虚;伴有面色萎黄,浑身无力,便时脱肛,多为脾气虚;伴有精神疲惫,四肢不温,小便清长,多为肾气虚;伴有口干咽燥,心悸头晕,唇甲色淡,多为阴血亏损。若多日不大便称为便秘,伴有面红发热,口中有臭味,口唇生疮,小便短赤,是实热便秘;伴有腹中胀痛,饮食减少,嗳气,胸胁胀闷,是气滞便秘;伴有面色㑇白,精神疲惫,气短懒言,是气虚便秘;伴有头晕心悸,唇甲淡白,是血虚便秘;伴有腹痛,按压或热敷则缓解,小便清长,是虚寒便秘。如排便次数增多,粪便稀薄甚至如水,称为泄泻。水泻如注或溏泻发生在冬春季节,伴有恶寒,腹痛,肠鸣,多属寒伤脾胃;发生在夏季湿气旺盛时,伴有腹痛,肠鸣,身重甚至头胀痛,多属湿伤脾胃;发生在夏季炎热时,伴有腹痛,肠鸣,胃脘胀闷,小便赤,多属暑伤脾胃;大便溏泄,排出的粪便有奇异的腐臭,发生在暴饮暴食之后,伴有胃脘胀痛,不思食,吐酸水,多属食伤脾胃。大便溏薄,有时水泻,粪便中夹有未消化食物,食后胃脘饱胀,面黄,无力,多属脾胃虚弱;大便溏泄时作时止,伴有腹痛,肠鸣,胸胁胀痛,饮食减少,多属肝旺脾弱;黎明前大便泄泻,腹痛,肠鸣,伴有怕冷,四肢不温,神疲乏力,多属肾阳虚弱。②问小便。应着重对色、量、质及伴随症状进行查询。小便短黄,伴有小腹疼痛,排尿刺痛,多是膀胱湿热;伴有口舌生疮,心烦,排尿刺痛,是心火下注。小便短黄、量少,伴有口渴欲饮,牙龈肿痛,口臭,大便秘结,多是胃热炽甚;伴有口苦,胁痛,恶心,呕吐,皮肤巩膜发黄,怕冷发热交替出现,多是肝胆湿热。小便短少,伴有腰酸膝软,头晕耳鸣,多梦遗精,多是肾阴不足。小便清长,伴有怕冷,四肢不温,腰酸膝软无力,多属肾阳不足。小便频数,排尿时有灼热感,伴有小腹疼痛,多是下焦有热;尿量不多,尿频发作随情志变化而定,伴有少腹胀痛,两胁胀闷,多是肝气郁结;尿量或多或少,劳倦时尿频加重,伴有面色㑇白,小腹坠胀,神疲乏力,多是中气虚弱。排尿时尿道灼热刺痛,且尿液点点滴滴难出,称为淋证,伴腰酸,小腹痛,为热淋;尿中夹有砂石或排尿突然中断,伴有腰腹疼痛或腰腹绞痛,为石淋;尿液暗红,或尿中夹有血丝血块,伴有腰酸,小腹痛,心烦不安,为血淋;尿道痛而感到排尿无力,常随情志变化加剧或减轻,伴有少腹胀痛或胁肋隐痛,为气淋;尿色混浊如米泔水,或夹有滑腻之物,伴有小腹胀,腰酸痛,为膏淋。小便不能自主控制,自行排出尚不自知,为小便失禁,多由肾精亏损或年老肾阳衰弱所致;睡后梦中自行排尿,称为遗尿,多由肾气不充或劳倦过度所致。

    问妇女

    根据妇女的生理、病理特点,凡引起月经、带下、妊娠、产后的异常变化,一般均可诊为妇科疾病。问妇女尤其着重于问月经,其中包括初潮年龄,月经周期,行经期,月经的色、质、量,末次月经的时间,行经时有无伴随症状,绝期年龄等。如周期提前7天以上,称为月经先期。若经色紫黑,其味腥臭,伴有面赤,口渴,心中烦热,小腹阵痛,多由血热所致;经色暗红而量少,伴有头晕,胁痛,多由肝气郁结所致;经色鲜红,量多,伴有精神疲乏,面色苍白或显虚胖,多由气血虚所致。周期延后7天以上,称为经行后期,如经色淡,量少,质稀薄,伴有腰酸,腹痛,头晕,目眩,心悸,食欲不振,多由血虚所致;经色暗红或紫黑,经量少,质稠或夹块,伴有怕冷,腹痛,多由外感寒邪所致;经色紫黑,经量或多或少,经质黏稠,伴有口渴,心中烦热,大便不畅,小便灼热,小腹灼痛,多由血热所致。行经则腹痛,称为痛经,经前腹痛、经色紫黑、经质稠而夹块,多由气血凝滞而致;经后腹痛、经色淡、经量少、经质稀薄,多为气血虚弱所致。阴道大量流血,称为血崩;月经淋漓不断,称为经漏。崩漏伴少气懒言,面色苍白,四肢不温,多属气虚不摄;崩漏伴面赤唇焦,小便灼热,大便秘结,心中烦热,多属阴虚血热。发育成熟的女子月经应来不来,或曾来而又中断,连续三个月以上未来,且非处在妊娠期或哺乳期,称为经闭,又称不月、月闭等。经闭,伴有形体消瘦,头晕腰酸,乳房萎缩,尿频量多,多由肾虚所致;伴有面色苍白或萎黄,心悸怔忡,气短懒言,食少便溏,唇舌色淡,多为血虚所致;伴有胸闷烦热,口干尿黄,头晕腰酸,多由血热而来;伴有小腹胀痛,烦躁易怒,胸胁胀满,多因瘀滞而致;伴有形寒怕冷,骨节酸痛,小腹冷痛,多从寒凝而来;伴有形体肥胖,胸脘胀闷,口腻恶心,多为痰湿所致。问带,应着重带的色、质、量和气味。带下量多色白,清稀如涕,多属脾虚湿盛;带下色黄,黏稠秽臭,外阴瘙痒疼痛,多属湿热下注;带下色赤,淋漓不断,稍有臭味,多属肝经郁热;带下色灰暗,量多质稀,腰腹酸冷,多属肾阳虚衰。问妊娠。妊娠妇女常出现恶心,呕吐,甚则反复呕吐不能进食,称为妊娠恶阻。若症见神疲倦怠,口淡腹胀,是胃失和降所致;若症见抑郁易怒,口苦吐酸,是肝火犯胃所致;若症见脘闷纳呆,呕吐痰涎,是痰浊上逆,胃失和降所致。若症见小腹部下坠疼痛,或兼见漏红,称为胎动不安,是小产先兆。若兼见面白无华,神疲倦怠,为气血亏虚不能养胎所致。问产后。产后血性恶露不断,持续20天以上的,称产后恶露不绝。若恶露量多色淡质稀,兼见面色萎黄,神疲乏力,为气虚下陷不能升摄所致;恶露量多色深红,质稠,兼见面赤口渴,便秘尿赤,为血热妄行所致;恶露暗紫色有块兼见小腹刺痛拒按,舌隐青或有瘀斑为瘀血内停所致。产后发热持续不退,甚则壮热称产后热。若高热烦躁,口渴饮冷,便秘尿赤,为火邪内盛所致;若产后低热,腹痛头晕,面白,大便干结,为血虚化燥所致。

    问小儿

    除了解一般情况外,还要结合小儿的生理病理特点进行查询。因小儿不能准确诉述,因此主要靠向小儿父母等询问。一般应着重问出生前后情况以了解小儿先天状况;同时应询问预防接种情况、传染病史以及与病症有关的情况。

    发展趋势

    医生问诊 医生问诊

    由于问诊是最简便、最直观的诊法,所以它长期运用于临床。随着临床医学分科的发展和中医诊断规范化的进展,传统的问诊有可能分化为专科问诊、书面问诊和特异问诊。专科问诊是结合临床各科疾病,规范出一套完整的分科专门问诊内容;书面问诊是在中医病名、证名规范以后,根据鉴别各种病、证所需要的项目列出问诊内容,病人用书面方式填写是或否来回答;特异问诊是简化问诊内容,针对临床各种疾病的典型症状,规范出一两个具有明确鉴别意义的症状,在必要时供快速问诊使用,以提高诊断的速度。在中医诊断规范化以后,问诊的内容与方法将会有所更新、发展。

    西医的内容/问诊 编辑

    一般项目

    包括姓名,性别,年龄,籍贯,出生地,民族,婚姻,通讯地址,电话号码,工作单位,职业,入院日期,记录日期,病史陈述者及可靠程度等。若病史陈诉者不是本人,则应注明与患者的关系。记录年龄应填写具体年龄,不能用“儿”或“成”代替,因年龄本身也具有诊断参考的意义。为避免问诊初始过于生硬,可将某些一般项目的内容如职业,婚史等放在个人史中穿插询问。

    主诉

    为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。体征较多确切的主诉可初步反映病情的轻重与缓急,并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括,并同时注明主诉自发生到就诊的时间,如“咽痛,高热2天”,“畏寒,发热,咳嗽3天,加重伴右胸痛2天“等,而不是医生对患者的诊断用语,如“心脏病2年”,“患糖尿病1年”。然而,病程较长、病情较复杂的病例,由于症状、体征较多,或由于病人诉说较多,不易简单的将病人所诉的主要不适作为主诉,而应结合整个病史,综合分析以归纳更能反映其患病特征的主诉。

    现病史

    是病史中的主体部分,它记述患者病后的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过。

    1 起病情况

    包括起病时间,发病急缓,原因或诱因,均与疾病的诊断有关,如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等,均起病急骤,而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素,如激动或劳累可诱发心绞痛,进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因,均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征,则应按顺序记录,如心悸3个月,劳累后呼吸困难2周,下肢浮肿3日。

    2 主要症状特点

    同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有,也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述,包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人,菌痢为左下腹痛,大便为脓血便;阿米巴痢疾则为右下腹痛,大便为果酱色。又如消化性溃疡,其主要症状为上腹部疼痛,可持续数日或数周,在几年之中可以时而发作、时而缓解,与进食有一定关系,有秋末春初加重等特点。因此,弄清主要症状的特点,对诊断与鉴别诊断十分重要。

    3.病因与诱因

    尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史,支气管哮喘可能与季节和过敏史有关;慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因,而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素,有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂,病人不可能提供明确病因与诱因,并可能提出一些似是而非的因素,医师不可不加分析而完全记入病史中。

    4 伴随症状

    是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状,伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起,单凭此症状则难于明确诊断,问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰,则可能为支气管扩张症;如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者,应考虑肺结核的可能;咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者,应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之,按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时,也应记录于现病史中,以备进一步观察,因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状,因为这往往是明确诊断的重要线索。

    5.病情发展及演变

    在疾病过程中,主要症状的变化或新症状的出现,都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状,可能是发生了慢性肾功能衰竭(尿毒症期);心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时,则应考虑发生心肌梗死的可能;又如慢性支气管炎病人,可进一步发展为肺气肿和肺心病,出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此,问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。

    6.诊治经过

    本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果,治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效,应记述清楚,以备制定诊断治疗方案时参考。

    7.病程中的一般情况

    病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等,对评价病人的一般全身情况,采取何种辅助治疗也十分有用。

    既往史

    包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防接种、过敏、特别是与所患疾病有密切关系的情况。

    系统回顾

    系统回顾由一系列直接提问组成,用以作为最后一遍搜集病史资料,避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容

    1.呼吸系统 有无咳嗽及咳嗽的性质、发生和加剧的时间,咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、气味等。有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱因,以及咯血后有无头晕、心慌、休克等。有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。有无胸痛,胸痛的部位、性质,与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无与结核病人接触史。吸烟情况,有无职业性或环境工业空气污染等。

    2.循环系统

    有无心悸,发生时间与诱因;有无心前区疼痛及其性质、程度以及出现和持续的时间,有无放射及放射的部位,引起疼痛发作的诱因和缓解方法。有无呼吸困难及其发生的时间、性质和程度,发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等;有无水肿及出现的部位和时间;尿量多少,有无腹水;有无突然黑蒙、晕厥等。既往有无风湿热、高血压病、动脉硬化等病史。女性病人在妊娠、分娩时有无水肿、心悸。

    3.消化系统

    有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食和药物的关系;是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便血、发热、皮肤粘膜黄染等。腹部是否发现肿块,肿块部位及大小,有无疼痛与压痛。有无便秘或腹泻与便秘交替。有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与饮食的关系;有无呕血及其量和颜色,是否伴有食物及胃液;有无腹泻及其次数,粪便颜色,有无粘液,脓血及不消化的食物;有无黄染及是否间歇性或持续加重,小便颜色是否正常。

    4.泌尿系统

    有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、少尿,夜尿有无增加。有无水肿及其部位、程度、时间;是否有腹痛,疼痛的部位,有无放射痛及尿流中断。有无贫血及其特点。既往有无咽喉痛、高血压、出血等病史。

    5.血液系统

    有无头昏眼花、皮肤粘膜苍白、虚弱等。有无出血、瘀斑、皮肤黄染、水肿、发热、淋巴结肿大和肝脾肿大等。有无药物中毒,过敏、放射性物质接触史和长期习惯性用药等情况。

    6.代谢与内分泌系统

    有无畏寒、怕热、多汗、乏力、心悸、多饮、多食、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛。有无性器官发育、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发、性格、智力、体格的异常与改变。有无外伤、手术、产后大出血。亲属的健康状况。

    7.神经系统

    有无头痛及其部位、性质、时间,有无进行性加重。有无失眠、意识障碍、记忆力减退、晕厥、抽搐、痉挛、瘫痪、感觉异常、运动异常及性格改变。

    8.运动系统

    关节有无肿胀、疼痛、变形,活动是否受限。有无肌肉麻木、萎缩、骨折、脱位、先天缺陷等。有无经常咽痛、发热等。

    个人史

    包括出生地,居住地和居留时间,特别是疫源地和地方病流行区;生活条件,工种、工作环境,特别是有无职业性危害;烟酒嗜好,有无冶游史及下疳、淋病等。

    婚姻史

    包括未婚或已婚,结婚年龄,对方健康状况,夫妻关系,性生活等情况。

    月经与生育史

    包括月经初潮年龄,月经周期和经期长短,月经量及颜色,经期症状,有无痛经与白带,末次月经日期或停经年龄。已婚女性,询问妊娠次数,生产胎数,有无人工或自然流产、早产、难产等。对男性病人也应询问有无生殖系统疾病。

    家族史

    询问兄弟、姐妹、子女、父母的健康与疾病情况,注意是否有与病人同样的疾病,有无与遗传有关的疾病,如血友病、糖尿病、精神病等。有无传染病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。

    用药史

    询问服用过何种药物。

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