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  • 颈纵隔镜检查术

    颈纵隔镜检查术主要适应证是检查判断肺癌病人纵隔淋巴结有无转移,如对侧纵隔淋巴结有转移,则是手术禁忌证。

    编辑摘要

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    诊断用途/颈纵隔镜检查术 编辑

    (1)纵隔淋巴结活检。

    (2)原发性肺癌。

    (3)转移性肿瘤。

    (4)食管癌。

    (5)头颈部肿瘤。

    (6)淋巴瘤。

    (7)炎性和肉芽肿性疾病,如结节病、结核病。

    (8)肺尘埃沉着症。

    (9)纵隔肿瘤、囊肿和异位器官。如胸腺和胸腺瘤、水囊状淋巴管瘤(cystic hygromas)、间皮囊肿和支气管囊肿、畸胎瘤(包括皮样囊肿)、异位颈纵隔器官、胸内甲状旁腺、纵隔内甲状腺肿。

    治疗用途/颈纵隔镜检查术 编辑

    (1)重症肌无力患者进行胸腺切除。

    (2)对异位甲状旁腺瘤患者进行探查。

    (3)切除纵隔囊肿。

    (4)抽吸或排除纵隔积液:血肿、乳糜液或脓液。

    (5)可在纵隔镜指导下放置起搏器导管电极,现已很少采用。纵隔淋巴结活检的主要指征是进行肺癌术前分期,主要针对TNM分类的“N”因素,即判断区域性淋巴结是否有转移;同样,亦可用于判断是否存在淋巴管转移,以及进行食管癌和某些头颈部肿瘤的分期;纵隔淋巴结活检还有助于一些累及淋巴结疾病的诊断,如淋巴瘤、Hodgkin病和其他炎性和肉芽肿性疾病。标准颈纵隔镜检查能获取的淋巴结是气管旁淋巴结、隆突下淋巴结,有时可达气管支气管角淋巴结。扩展技术则可达到标准颈纵隔镜的盲点,如主动脉前淋巴结和主动脉窗淋巴结。

    对于存在于上纵隔的实质性病变,首先确定其具体部位非常重要,以避免术中施行不必要的探查。位于血管后气管周围的病变(包括淋巴瘤和气管周围囊肿),可采用标准颈纵隔镜检查术。位于血管前胸骨后区域的病变(如胸腺瘤、畸胎瘤),应采用扩展技术进行检查。气管周围囊肿往往位于血管后区域,可通过标准纵隔镜术探查和摘除。胸腺切除术和对异位甲状旁腺瘤的探查应采用扩展技术进行。

    特殊情况/颈纵隔镜检查术 编辑

    (1)上腔静脉阻塞综合征(SVC):与过去的认识不同,上腔静脉阻塞综合征并非是纵隔镜检查的禁忌证。该综合征的最常见原因是恶性肿瘤,准确的组织学诊断对于恰当的治疗甚为重要,而不应当首先进行经验性的化疗或放疗,后者可影响以后的组织学诊断的可靠性。

    对于SVC患者行纵隔镜检查应特别小心。术前给予皮质激素有助于减轻颈部的充血水肿。头部和躯干可稍抬高以减轻重力对于较高的颈静脉压的作用。应采用下肢静脉作静脉通道。作钝性分离时应确保沿颈正中线进行,方可避开曲张的静脉。用手指作钝性分离常触及病理性肿块或结节,可立即行活检。肿块本身往往不会大量出血。

    在上腔静脉综合征,除非明显涉及颈部淋巴结,应避免行斜方肌脂肪垫活检,因为该手术往往出血量比纵隔镜检查多。在此情况下,肿大的颈部淋巴结可能仅为静脉淤血的后果,而非肿瘤所致。

    (2)左肺肺癌:左上叶肿瘤往往转移至主动脉窗淋巴结,此处是标准颈纵隔镜术的盲点。但是,至少有50%的病人可转移到左气管支气管角淋巴结和气管旁淋巴结。从而应当首选标准颈纵隔镜术。左下叶肿瘤主要转移至隆突下淋巴结,然后再转移到右或/和左气管周围淋巴结。在此情况下,标准颈纵隔镜术通过中线切口对气管两侧进行检查,可发现交叉性纵隔转移。所以,无论肺癌的原发部位在何处,均应优先考虑标准颈纵隔镜术,“扩展”技术次之。

    (3)切除气管周围囊肿:间皮囊肿、“泉水(spring water)”囊肿、囊性淋巴管瘤、水囊瘤,常发生在血管后平面,多位于气管右侧,X线胸片常显示为右上纵隔肿块。CT扫描提示为低密度液体内容。其质地异常松软以致手指钝性分离时可能感觉不到囊肿的存在。囊肿可透光。细针抽吸为浅黄色液体。牵拉和囊肿周围剥离可切除间皮囊肿,并且无出血。支气管囊肿与周围组织粘连明显,壁较厚,有粘液样内容物,常只能夹碎、抽吸或注入硬化剂后切除。

    禁忌证/颈纵隔镜检查术 编辑

    纵隔镜检查的禁忌证主要有:

    1.主动脉瘤。

    2.心、肺功能不全。

    3.严重贫血或出血趋向。

    4.颈椎关节炎,患者颈部不能作适当的后伸,颈部正中切开和插入纵隔镜甚为困难。

    5.患者身材太小,如婴幼儿和少儿,其颈部无足够的空间插入纵隔镜。

    6.或已进行经皮气管造口术的患者。

    准备/颈纵隔镜检查术 编辑

    1.纵隔镜手术是一种微创手术,术前向患者详细介绍手术方法、原理、步骤和特点,使其以良好的心态接受手术。

    2.做好术前查体、实验室检查等;保持口腔清洁,戒烟、酒,以减少呼吸道分泌物。对呼吸功能低下及有吸烟史的患者,指导进行深呼吸练习或爬楼梯进行肺功能锻炼。

    3.术前准备 术前1d行手术部位备皮,睡前予10%水合氯醛10ml口服,保证术前晚充足的睡眠;术前12h禁食、6h禁水;术前30min肌内注射东莨菪碱0.3mg。术前如有感染并体温升高者,遵医嘱给予抗生素抗感染治疗,待体温恢复正常后方可手术。若局部肿瘤或肿大淋巴结压迫气管出现呼吸困难者,可指导其取半卧位,并给予氧气吸入。

    方法/颈纵隔镜检查术 编辑

    标准颈纵隔镜检查术

    纵隔镜检查通常在全身麻醉下进行,不宜采用局部麻醉。应进行桡动脉插管或脉氧仪记录右臂的动脉循环,或监测右颈动脉血流。患者取仰卧位,肩胛部位放置一枕头以使颈部伸展,头部取正中位或侧位均可。气管插管开口的方向应指向术者的对侧。前胸部应做好手术准备,以备在紧急情况时行胸骨切开术。

    在胸骨切迹正上方1cm处作一长3cm~4cm的横向皮肤切口(低于通常的气管切开部位),手指钝性分离颈浅筋膜,从正中分开胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌,暴露脂肪组织、胸腺上角,偶尔有小淋巴结,分离这些组织,到达气管前壁。将气管前筋膜横行切开,手指在筋膜下平面钝性分离成一通道进入纵隔。手指首先经过无名动脉后面,然后经过主动脉弓(二者很易触及),到达隆突水平,隆突在大部分病人可用手指触及。从切口到达隆突的距离约6cm~6.9cm。

    无名动脉常常位于胸骨柄下,但在年轻消瘦的患者其位置可能较高,尤其在女性。用手指钝性分离无名动脉和气管间的纤维脂肪组织,将气管前和两侧的组织分离开后可触及隆突。在进行钝性分离过程中,可触及无名动脉从主动脉弓的起始处、主动脉弓、右和左主支气管、结节或肿块。

    在手指钝性分离出通道后,插入纵隔镜。常常采用型号为17-cm的纵隔镜,将之作轻微转动从无名动脉后插入。直视下插入到横向的右主肺动脉后方。朝前移动到达隆突下区域和两侧气管支气管角。除非被淋巴结和脂肪组织覆盖,可见右侧奇静脉或左侧喉返神经。纵隔镜的插入角度应大于45°(与水平面),严守正中线缓缓插入。未经手指探查的区域,不应插入纵隔镜。若插镜有困难,应先行手指探查分离,建立通道后再行镜检。在术中可采用纱布压迫、钳夹、电灼或放入明胶海绵止血。检查及活检完毕观察无出血后即退出纵隔镜,缝合切口。术后很少需要引流。如操作熟练仅需15min~30min,术后注意颈部有无血肿或气肿,头部垫高使手术部位有所压迫。术后次日离床活动或出院。

    活检是取得组织标本的主要手段,但未观察清楚,决不能盲目活检。插入纵隔镜之前,对于触及的病理性结节可用手指小心分离剜出。应注意肿块的大小、位置、移动度和质地。95%以上的患者,可区分出淋巴结并进行活检。在气管周围区域,可移动的有炭末沉着的淋巴结根据其颜色较易辨别。病理结节的外观变化较大,可为正常大小颜色发白的肿瘤结节;亦可为体积较大、质地较硬且为粉红发灰的可移动或固定的结节;可为实体、中心坏死液化或有一定程度的钙化的结节。病理性隆突下淋巴结往往为坚韧的薄膜所覆盖,后者必须去除以利活检。血管结节多种多样,大部分位于隆突下。

    在活检前,除非很容易用手指剥离的移动结节,否则应当进行细针抽吸以排除血管的可能(例如,炭末沉着的淋巴结与奇静脉外观非常近似)或确定肿瘤组织包绕血管的厚度。在大部分肺癌患者,应对气管周围和隆突下淋巴结进行活检。淋巴结可采用活检钳剜出或活检。肿块可采用类似的方法活检或进行细针抽吸进行细胞学检查。囊肿应抽吸内容物确定其性质,如水样内容物常为单纯浆液间皮囊肿,而粘稠内容物往往提示畸胎瘤、支气管囊肿或坏死的囊性肿瘤。

    通过纵隔镜检查获取的组织标本应立即放入装有固定液的瓶中,写明病人的姓名、性别、年龄和取材部位。如果需新鲜未固定组织,应立即装入有生理盐水的小瓶中,封口后写明病人姓名、性别、年龄和取材部位,连瓶装入冰壶,在1h内送出,同时应填写详细的病理送检单一同送检。在安全的前提下,尽量获取较多的组织标本以根据需要进行石蜡切片、特殊染色、标记物研究、组织细胞培养和生化分析。活检未获得标本者罕见(少于5%)。手术过程中,必须连续监测桡动脉搏动波,以避免在钝性分离和检查过程中手指或纵隔镜过度压迫无名动脉。压迫无名动脉会减少右颈总动脉血供,可导致左侧偏瘫。

    扩展颈纵隔镜检查术

    经颈中线切口到达气管表面,从正中分开胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌达气管前壁,可见胸腺的颈角,往下紧贴胸骨柄的内表面,用手指作钝性分离可达左无名静脉和主动脉弓的前面。该血管前平面纤维成分较多,组织结构紧密,钝性分离较血管后气管旁平面困难。插入纵隔镜与水平面的角度较小(小于45°)。

    注意事项/颈纵隔镜检查术 编辑

    注意防治并发症。

    纵隔镜检查术的死亡率在0.5%以下,并发症发生率为1.5%。

    纵隔镜检查术的并发症有:严重出血、气胸、喉返神经损伤、伤口感染或纵隔炎、气管支气管损伤、食管穿孔、乳糜胸、创口肿瘤植入、膈神经损伤和气体栓塞。

    小量出血常与淋巴结的分离和切除有关,尤其是由支气管动脉供血的隆突下淋巴结。干纱布压迫、放置明胶海绵、烧灼或钳夹止血均有效。任何模糊纵隔镜视野的出血均较严重。最为严重的是主动脉或无名动脉出血,常发生在钳夹活检肿瘤组织时,有时血液可涌出纵隔镜。盲目通过纵隔镜压迫止血往往无效。最好的办法是立即取出纵隔镜,插入手指压迫出血点。并进行胸骨切开术,开胸修补动脉。静脉出血,常为奇静脉损伤,通常发生在钝性分离时,尽管严重和紧迫,但在大部分病人可通过纱布压迫控制出血,严重时胸骨切开术亦有必要。右肺动脉出血非常罕见。如使用较粗的穿刺针穿刺肺动脉,控制出血需长时间纱布压迫,故应避免使用较粗的穿刺针。

    位于左侧气管支气管角的左侧喉返神经常肉眼可见,活检淋巴结时如操作粗暴极易损伤该神经。如肿瘤存在,左侧喉返神经可显示不清,活检时可能会损伤。

    气胸可发生在任何一侧,但常出现在右侧。可在术后常规胸部透视发现。肺萎陷在20%以下,无呼吸困难者,可绝对卧床休息,少讲话,并密切观察病情变化。如肺压缩程度较重,症状明显,可行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。

    如肿瘤范围广或纤维化严重,分离和活检可撕裂气管支气管树,将发生大量的气体漏出。如撕裂范围小,明胶海绵填塞可能有效,否则需要开胸修补。

    隆突下后方的食管极易损伤。隆突下淋巴结活检过深可产生食管穿透伤,但非常罕见。如程度轻微,为自限性。一旦出现不明原因的术后发热、脓毒血症、心律失常和其他纵隔炎的症状,应考虑食管穿透伤的可能,并进行手术修复。

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