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  • 骨骺损伤

    骨骺和骺板皆为未成熟骨骼的生长机构,骺板损伤习惯又称为骨骺损伤(rnjury epiphysis)。小儿骨折中大约15%涉及到骨骺损伤,部分骨骺损伤可造成骺板早闭,引起骨骺生长障碍,产生肢体畸形和短缩。除了外伤,细菌感染和其他疾病也可引起本病。 

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    中文名: 骨骺损伤

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    疾病介绍/骨骺损伤 编辑

    定义

    骨骺损伤(physeal injuries):是涉及骨骼纵向生长机制损伤的总称。它应包括骺、骺生长板、骺生长板周围环(Ranvier区)、与生长相关的关节软骨及干骺端损伤。

    骨骺的分类

    1、压迫性骨骺:四肢长骨的骨端是关节内骨骺,承受从关节传来的压力,使骨纵向的生长。

    2、牵拉性骨骺:位于肌肉的起止点,承担肌肉的牵拉力,不构成关节,也不影响骨的纵向生长。如股骨大转子、肱骨内上髁。

    骨骺的血液供应

    1、来自骨骺,穿过骨板,供应骺板的生长带。受阻致生长减慢或停止。

    2、来自干骺端滋养动脉,供应成骨区,受阻致一过性软骨骨化停滞。

    Dale和Harris将骺板的血供分成2型:

    A 几乎完全被关节软骨覆盖的骨骺,血管穿过软骨膜后仅能供应骨骺的外周。仅股骨和桡骨近端属于此型。

    B 部分关节软骨覆盖的骨骺,骺板的血供来自骨骺。 

    一但发生骨骺在干骺端的分离损伤,Dale和HarrisA型骺生长板血供易受累。而B型骺分离时,骺生长板血供受影响少。

    儿童股骨近端血供

    在8岁前,圆韧带动脉几乎很少有血供,成年人供应20%。骺外侧动脉是股骨头血供的主要来源,其在股骨颈滑膜下上行。骨折可引起血管弯曲、压迫、扭断。

    疾病分类/骨骺损伤 编辑

    儿童骨骺部位的骨折分为七型,由Salter与Harris提出(Ⅰ~Ⅴ型),Rang(Ⅵ)和Ogden(Ⅶ)扩充。

    Ⅰ型:约占骺板骨折5%。骨折线仅穿经骺板软骨。预后良好。由于软骨骨折X线不能显示,无移位时诊断困难(新生儿骨骺尚未骨化,诊断更为困难,常于数日后出现骨膜反应才注意到),X线表现为骺板间隙较对侧增宽,骺板成角变形。

    Ⅱ型:常见,占骺板骨折的75%。骨折线穿经骺板,再向干骺延伸,干骺端骨片大小不一。一般预后良好,膝及踝可致骺早闭。

    Ⅲ型少见,8%。骨折线穿经骨骺达骺板软骨,但不累及干骺。整复良好预后佳,生长停止罕见。可无移位,X线难查出,须多方位投照。如有移位,须妥善整复,否则以后关节面不整,易发生关节病。

    Ⅳ型:占骺板骨折的12%。骨折线自干骺穿过骺板进入骨骺,最易造成骺早闭和成角畸形。常见于肘关节和远端胫骨。

    Ⅴ型:罕见(骺板损伤1%以下)。骺板全部或部分压缩,预后极差。早期诊断困难,X线表现为骺板软骨变窄;晚期发生骺早闭,肢体短,锥状骨骺或成角畸形。

    Ⅵ型:骺板边缘Ranvier区的损伤,可形成骨桥和成角畸形。

    Ⅶ型:骨折线经骺软骨或骺骨化中心。骨骺撕脱骨折是骺板骨折的一种特殊形式,多见于非持重骺板软骨,如肘关节内、外髁撕脱骨折,尺骨鹰嘴骨骺、坐骨结节骨折。分为四度:,预后不同,轻度分离不产生畸形;分离大者,可产生大量新生骨;骨骺进入关节者,需手术治疗;累及骨骺,干骺的骨折有相应特点。

    诊断与鉴别/骨骺损伤 编辑

    诊断

    骨骺发育与损伤特点:由于各部位骨骺功能、受力特点和骨化时间不同,因而发病年龄和损伤特点各异,有的损伤只出现于某一年龄段,有的损伤类型只发生在某一部位,了解这些规律对临床诊断很有帮助。   

    1.枢椎齿突  齿突起源于枢椎椎体,在胚胎期表现为枢椎向上直立的软骨性突起。约在胚胎第6个月其两侧出现骨化中心,出生时通常已融为一圆柱,但在尖端仍有一裂隙存留,2岁可又出现一骨化中心,一般在12岁之前可完成骨化。枢椎椎体和齿突的基底部由一软骨板分开,4岁开始骨化,7岁时形成骨化连接,但大约有1/5软骨板骨化不完全,致使齿突与椎体间有部分软骨存留,成为一薄弱点,外力下易骨折,未骨化前称为齿突骨骺分离。有人报道在小儿颈椎损伤中齿突骨折占75%。小儿齿突骨骺分离无特征性临床表现,症状较少,体征也轻和小儿不能明确表达自己的症状和受伤经过构成临床漏诊的主要原因,一般损伤后有较轻的枕大神经疼痛或感觉过敏。枢椎齿突骨折是一种严重的颈椎损伤,常导致寰枢椎的不稳以及颈脊髓的急性损伤甚至导致死亡,小儿齿突骨骺分离是上颈椎损伤中较为幸运的一种类型。但由于寰枢椎及其椎间关节和连接的韧带损伤,其间正常解剖功能破坏和运动功能受限称为创伤性不稳。这种创伤性不稳是导致继发性脊髓损伤或神经根损伤的原因。   

    2.肩部  肱骨近端骨骺有三个骨化中心,肱骨头、大结节和小结节,依次在半岁、3岁和4岁出现,5岁左右大结节与肱骨头骨骺融合为一,在完全融合前可见二者之间存在一弧线形透光裂隙,勿误认为骨折线。肱骨头骺板为圆锥形,基底在下,随头的方向略向后倾,因而前后位片显示两条骺线,远侧骺线容易被误认为骨折线。   

    3.肘部   肱骨外髁(骨骺)骨折或骨骺分离为肘部最常见骺损伤,发病多在学龄前后,骨块多有旋转移位,诊断不难。无移位的“板状骨折”干骺端骨片并非三角形,而是一片很薄骨板,通过干骺端的骨折线与骺线平行,容易被忽略或误认为骺线,肱骨内上髁骺5~6岁出现,撕脱骨折多发生学龄后,移位3°的骨折骨片嵌入肱尺关节内,应与滑车化骨核鉴别,后者位置紧挨干骺端,骨折片则位置较低,与干骺端有一定距离。   肱骨远端全骺分离好发生于3~4岁以下幼童,由于外髁骺在出生时尚未骨化,产伤性全骺分离容易误诊为肘关节脱位,超声检查可助鉴别。外髁骨骺出现后,全骺分离需与外骺骨折或外髁骨折合并肘关节脱位鉴别,掌握了全骺分离外髁骨骺无旋转和肱桡关节始终保持正常对线对位关系的特点就很容易与后两种损伤鉴别。   肱骨内髁骨骺分离非常罕见,滑车化骨核出现前骺软骨不显影,容易与内上髁骨折混淆,若分离的内上髁骨突旁有朦胧可见的骨碎片或三角形骨片,应考虑是全骺分离或内髁骨折,内髁骨折延误治疗将严重影响关节功能恢复。    

    4.腕部  桡骨远端骨骺分离为最常见骺板损伤,均为Ⅱ型损伤,远侧骨块主要向背侧移位,不少病例前后位X线片表现正常,仅侧位X线片显示骨骺不同程度向背侧平移,因此读片重点应放在侧位片上。   

    5.髋部  股骨头骨骺分离并不多见,国外报道较常见为与内分泌有关的病理性头骺滑脱,通过X线片诊断不难。新生儿股骨头尚未骨化,产伤性骨骺分离容易误诊为髋脱位,关节内骨擦感是诊断的重要依据,超声或MRI检查便可明确诊断。   

    6.膝部  股骨远端骺板损伤多见于大龄儿童,可发生Ⅰ~Ⅵ型损伤,但以Ⅱ型、Ⅲ和Ⅳ型损伤较常见,临床发现这些损伤类型发生在股骨远端骨,远端骨骺有自动复位倾向,因此,临床体征可疑骨折而X线检查阴性时应进一步寻找骨折依据,照斜位片常可发现隐匿的Ⅲ、Ⅳ型骨折,照健侧片对比无论患侧骺板增宽或变窄都有诊断意义,增宽符合一过性骺分离,变窄要考虑为Ⅴ型损伤。若上述检查皆阴性还可在麻醉下小心地在膝部施加侧向应力,利用影像增强机透视观察有无韧带断裂或骨骺移动表现。   胫骨上端骨骺多为Ⅲ型损伤,全骺分离极为少见,可能与骺板独特的形态结构和两侧有跨越骺板的韧带保护有关。胫骨结节骨化早期,常呈不规则斑点状骨岛,临床应与肱骨结节骨突撕脱骨折或结节骺软骨慢性牵拉性损伤(Osgood-Schlatter病)鉴别。   

    7.踝部  腓胫骨远端骨骺可发生各种类型骺板损伤,对于内翻损伤引起外踝一过性骺分离,或由于外旋扭力引起的旋转性骺分离皆因移位微小易被忽略,须结合受伤机制和临床体征进行判断。   内踝或外踝骨骺撕脱骨折属OgdenⅦ型损伤,需与踝下副骨化中心鉴别,后者多为两侧对称出现,骨片比较规则圆滑,骨化早期为圆点状,后期变为三角形,边缘较整齐。   胫骨下端骨骺有两种不太常见的损伤类型,均发生于青少年骨骺接近融合阶段,即Tillaux骨折和三平面骨折。前者为胫骨下端前外侧骨骺分离,属于Ⅲ型损伤,骨块前壁有韧带与外踝相连,通常移位不大。三平面骨折为Ⅳ型损伤,骨折涉及骨骺的矢状面、冠状面和水平面上发生骨折,干骺端骨片位于后侧。Tillaux骨折与三平面骨折的前后位片所见颇为相似,侧位片可资鉴别,有时候冠状面与矢状面的骨折线都显示不甚清楚,容易误认为Ⅱ型损伤。因此,对可疑病例应再照斜位片或CT片进一步检查鉴别。

    鉴别诊断

    凡小儿在骨的一端外伤以后出现肿胀、疼痛时,都要警惕骨骺损伤的可能,须摄X线片,至少要拍正、侧位片,必要时加摄正常侧肢作为对照。Salter和Harris主要根据X线表现将骨骺损伤分为Ⅰ~Ⅴ型,这种分类考虑到损伤机制,区分骨折线通过不同的骺板细胞层,预测对骨生长的影响程度,因此具有很大的临床意义。   

    1.Ⅰ型  该型从X线片上看不见明显骨折线,骨骺和骺板的细胞与干骺端分离。断面呈波浪形,经过成熟层的肥大区和钙化区,骺板生长层的原始芽胚细胞和骨骺相连,没有受到损伤。这种损伤多由剪切暴力所致,骺板的成熟层较薄弱,容易在这里发生分离。Ⅰ型损伤,多见于幼小婴儿,因为他们的骺板比较厚,而骨骺核比较小。一般说来,骨骺分离的移位较其他类型的骨骺损伤要小,因为孩子年幼,他们的骨膜肥厚,附着在骺板四周(Ranvier带)阻碍着移位。由于移位小,给X线诊断带来困难,有时骺板厚度轻度增宽可能是惟一征象,如果次级骨化中心很小,诊断更加困难,这时诊断主要依靠临床表现。   

    2.Ⅱ型  这是骨骺损伤中最常见的类型。其特点是断裂的平面先沿着骺板分离,然后带上三角形部分干骺端,即骨骺分离加干骺端部分骨折,因有三角形干骺端骨片,使其比上述Ⅰ型容易诊断,骺板分离的部分与Ⅰ型相同,在肥大区和钙化区,然后转向干骺端,三角形骨片可大可小,该侧骨膜完整,而对侧骨膜已经撕裂。损伤机制由剪切力加上弯矩造成。多发生于10岁以上的儿童,这时他(她)们的骺板相对比较薄。   

    3.Ⅲ型  这类损伤,从关节面经过骨骺,先后通过骺板的静止、分裂、柱状到肥大和钙化区,最后在该区骨骺分离即关节内骨折加骨骺分离。这种损伤不常见,由关节内切剪力引起,通常出现在胫骨远端。      

    4.Ⅳ型  骨折线涉及到关节面、骨骺、全层骺板和部分干骺端,即关节内骨折加骺板和干骺端骨折。如果次级骨化中心小,Ⅳ型损伤不容易识别,可能误为Ⅱ型损伤。如果有较小的干骺端骨片,而临床上和X线片证明没有骨骺分离,则应诊断为Ⅳ型,而不是Ⅱ型损伤。   

    5.Ⅴ型  由于强大的挤压暴力,使骺板的软骨细胞压缩而严重破坏。这种损伤少见,但是后果非常严重,常导致骨生长畸形。由于损伤没有什么移位,X线很难诊断,常误为“扭伤”,直到以后有生长障碍时,回忆既往损伤史,才想到本病。除机械因素外,还可由电击伤和射线辐射造成,前者是热效应,后者是缺血坏死所致。凡小儿肢体坠落性损伤或涉及到骨骺附近的损伤,而X线拍片无明显异常,但疼痛和肿胀持续一段时间,即应警惕有骺板挤压伤的可能,需向家长说明发生骨生长障碍可能性,定期随访,以便早期发现畸形。同时,患儿不负重3周,以免进一步加重损伤。

    疾病治疗/骨骺损伤 编辑

    1.处理原则: Ⅰ、Ⅱ型损伤主要为闭合复位,仅个别不稳定骨折或因软组织嵌入断端而致复位失败者需要手术治疗。儿童骨骼塑形能力强,不必强求解剖复位,随着生长发育大多数能自发矫正。Ⅲ、Ⅳ型损伤为关节内骨折,要求恢复关节面平整和骺板对位,常需手术治疗。原始移位较轻的Ⅲ型损伤可试行手法复位,骨折稳定则不手术。Ⅴ型损伤早期诊断困难,对可疑病例应局部制动3~4周,患肢免负重1~2个月。 

    (1)复位方法  闭合复位应在全麻下进行,使肌肉完全放松,重叠骨端得以充分牵开。复位手法要轻柔,忌用暴力挤压骺板复位,以免造成医源性骺板创伤,对难以完全克服的断端重叠移位应采用“折顶”方法复位。 

    (2)复位时机  整复骨折越早越好,时间拖延会增加复位困难。损伤超过7~10d者不宜强行手法复位,尤其是Ⅰ、Ⅱ型损伤,留待日后截骨矫形更为可取。超过两周以上的陈旧骨折,即使切开复位也有损伤骺板危险,因此Ⅰ、Ⅱ型损伤尽量二期手术矫形,Ⅲ、Ⅳ型损伤则尽可能切开复位。 

    (3)固定方法  切开复位不要剥离骺板周缘的软骨膜,以免损伤Ranvier区软骨细胞及血运,禁用器械撬压骺板复位。内固定用克氏针为宜,尽量垂直骺板插入,切莫横向穿越骺板。螺丝钉只能用于固定干骺端或体积较大的二次骨化中心,不应穿过骺板,否则取钉后局部腔隙可形成骨桥,遏制局部骨增长。骨愈合后应及时取出内固定物。  

    4.拆除固定的时机  骺板骨折愈合速度与干骺端相似,约3~4周,只需同一骨骼骨干愈合时间的一半左右,Ⅳ型骨折不稳定,容易延缓愈合或不愈合,须拍片证实骨折愈合才能去除固定,下肢骨折去除固定后先练习关节活动,负重适当延后。 

    5.随访 治疗医师应告诫患儿家属此损伤可能导致骨骼生长障碍,最后结果需1~2年后才能下结论,强调长期随访的重要性。 

    2.注意事项

    (1)Ⅰ、Ⅱ型损伤  早期闭合手法复位,复位时手法轻柔,力戒粗暴,以免增加骨骺损伤。不必强求解剖复位,残存的畸形以后通过改建可纠正。例如成角畸形,正常生理应力的刺激骺板,在不同的骺板区域作出不同反应,为使应力垂直通过关节面,骺板呈离心性选择性生长,成角的凹侧生长快于凸侧,成角畸形从而逐渐得到矫正。最大可接受成角30°,但旋转不能纠正。 

    (2)Ⅲ、Ⅳ型损伤  治疗以切开复位内固定为主要手段。有时Ⅲ型对位良好,比较稳定,也可以非手术治疗。开放复位时,必须保护骨骺的血供,不能为了显露清楚作广泛骨膜和软组织剥离。因为这样可能损伤Ranvier区周围细胞的活性,从而有可能早期骺板闭合。也不得用钝性器械压迫骨骺使之复位,以避免加重损伤。 

    (3)骨骺损伤后修复  较快。Ⅰ~Ⅳ型愈合时间大约是该干骺端骨折愈合时间的一半,因此,骨骺损伤越晚复位越困难。伤后超过10d,Ⅰ、Ⅱ型损伤用手法几乎不可能复位,暴力下复位或切开复位,有可能损伤骺板。因此伤后超过10d的Ⅰ、Ⅱ型损伤,不要再试行手法复位,可让其畸形愈合,以后截骨加以矫正。Ⅲ、Ⅳ型损伤却不同,移位陈旧性损伤势必造成生长障碍,为达到解剖复位和关节面平整,延迟开放复位也应实施。 

    (4)随访  骨骺损伤的患儿应定期随访,直到骨骺成熟为止,有时创伤后骺板生长不会立即完全停止,而是伤后6个月生长缓慢,然后再停止,甚至生长障碍要到青春期才能表现出来。伤后2年内密切观察,以后1~2年摄X线片一次。 

    (5)预后判断   ①损伤的类型。  ②损伤时患儿的年龄:一旦处理不当或损伤严重发生骨骺生长障碍,年龄越小,将来畸形越严重。 ③骨骺血供情况,血循环越差预后也越差,特别是股骨头和桡骨小头。  ④处理方法,粗暴手法或用器械撬扳移位的骨骺,有可能造成生长障碍。  ⑤开放性骺板损伤后感染,必然导致骺板破坏提前闭合。  ⑥牵拉性骨骺损伤。附着在这种骨骺的韧带和肌腱,因扭伤或肌肉突然收缩造成撕脱性骨骺分离,如肱骨内上髁撕脱和股骨小转子骨骺撕脱,这些损伤不引起生长障碍。

    并发症/骨骺损伤 编辑

    1.骨骼生长、功能障碍  

    (1)骺板损伤除有一般骨折的并发症外,更重要的特有的并发症是可导致骨骼生长功能障碍。其预后与受伤年龄、该骺板生长潜力和累及范围有关,发病年龄小、生长潜力大的骨骺受损,一旦发生并发症致畸程度严重。 (2)骺板损伤虽可导致骨生长障碍,但大多数骨骺损伤患者最后功能恢复满意,生长发育严重受影响者只占5%~10%。(3)骺板生长功能遏制有两种原因:①由于骺板生长区软骨损伤破坏或血供障碍而致骺板失去生机提前闭合;②Ⅲ、Ⅳ型骺板骨折错位愈合、局部形成骨桥而使生长受遏制 (4)骨骺损伤后,发生骨生长障碍的约占15%,绝大多数由Ⅲ~Ⅴ型损伤所致。如果单根骨的骺板停止生长(如股骨),就会出现两侧肢体长度不等长。如果由两根骨(小腿或前臂)组成,其中一根受累,就会出现同一肢体胫腓骨或尺桡骨之间长度不一,导致附近关节成角畸形,如踝关节内翻或外翻;腕关节尺偏或桡偏畸形。如果骺板中的一部分发生生长障碍,例如胫骨上端的内侧骺板停止生长,而其余部分正常生长,就会发生成角畸形,膝内翻。如果骺板中央停止生长,形成骨折,但区域不大,由于周围部分的生长,造成中央骨桥断裂,而不发生畸形。骨骺提前闭合的治疗应根据患者的年龄,了解其潜在生长能力,熟悉畸形的部位、性质和程度,选择不同的方法。 

    2.处理

    (1)截骨术:单纯成角畸形,常用楔形截骨给予矫正。若骨骼尚未成熟,术后畸形可重新发生,需多次截骨矫正。 

    (2)对侧肢体短缩:患侧下肢短缩后将对侧相对长的下肢也短缩,以获得肢体长度均衡,改善跛行步态。常用方法之一是骨骺固定术。在相应骨骺内外两侧做切口,向骨骺方向做骨膜下剥离,连同骺板处的软骨膜也做锐性分离,切除一长方形骨瓣,骨瓣的2/3在干骺端、1/3在骨骺,深和宽各1cm;裸露的骺板软骨用刮匙刮除,刮除范围尽可能大;然后将长方形骨瓣旋转180°,嵌入缺损区,骨膜缝合到原处。手术前一定要精确估计正常侧骨骺的生长能力,以便能达到两下肢等长。这种方法人为造成身长短缩,患儿家长常不愿接受。骨骺暂时阻滞法从理论上似乎要合理,即在骺板周围用骑缝钉上下固定,以达到延迟骨骺生长的目的,待肢体短缩到一定程度后,再去除骑缝钉,希望骨骺仍可生长。但临床实践和动物实验结果表明,术后骺板已失去增殖能力。也可将骨干短缩,即切除股骨干或胫骨干过长部分,再作内固定。这种手术,需到骨骺发育成熟之后进行。 

    (3)骨骺牵拉延长:这是一种很实用的手术方法,无论对骺板完全停止生长造成的短缩或短缩合并成角畸形,都可以应用,尤以胫骨骨骺延长应用最多。在实行牵拉前,应先将骺板中骨桥切除,利用骨外固定装置,逐渐牵拉,造成骨骺分离,可伸长肢体4~6cm,甚至更长。该法常引起跟腱挛缩和术后正常骺板早期闭合等不良后果,所以将患儿年龄限制在14~16岁,以青春期之后为宜。本法也可纠正成角畸形,成角的凸侧牵拉慢,凹侧稍快,给予补偿。 

    (4)骺板内骨桥切除脂肪填塞:部分骺板损伤生长障碍,成角畸形越来越重。如果将部分闭合的骨桥切除,软骨细胞是否重新再生,畸形得到纠正?有人做了一个初步实验,用出生4周的幼兔,将左右两侧的股骨远端骺板切除2/3,切除后的空隙一侧填入游离脂肪,另一侧注入凝血块。术后1周填入脂肪侧显示骨骺生长,到术后4周骺板再生已经很完全。对侧注入凝血块后形成很大的骨桥,导致完全生长停止。说明游离脂肪可以防止骨桥形成,残存的骺板软骨细胞具有再生能力。骺板内骨桥切除脂肪填塞手术前除摄普通X线片外,最好用CT或MRI确定骨桥确切部位和范围,也可拍X线断层片。术中在手术显微镜或放大镜下操作,手术灯光需射入骨洞内,达到良好视野。边缘性骨桥切除比较容易些,确定骨桥部位后,然后将局部骨块切除,它包括外周骨、膜骨骺、干骺端和骨桥,此时骺板软骨能够看清再将骺板上下两侧潜行刮除些骨质,洞穴用游离脂肪填入。如果骨桥周围是正常的骺板,手术操作就比较困难。先在附近的干骺端开窗,注意Ranvier区保持完整,将干骺端开洞,显示干骺端一侧的骺板和骨桥,必要时插入注射针头,术中拍X线片定位。切除骨桥,最好用牙科钻磨,损伤小,而且不断用盐水冲洗,以免磨擦产热损害正常骨和软骨,骺板上下侧潜行切除,以保证骨桥切除彻底。游离脂肪充分填塞。这种手术不仅可以用在外伤原因所致者,也可以用在化脓性骨髓炎引起的骨骺早闭。即便骨桥相当大也有适应证,特别是婴幼儿。但是这种方法不适用在股骨上端,主要考虑到手术破坏股骨头血供造成无菌性坏死。有些术者不用脂肪,改用硅橡胶填塞,因为部分脂肪发生坏死,可导致手术失败。

    (5)其他:肢体延长还可以采用胫骨延长、股骨延长术,骺板闭合后,将胫骨骺线截断牵拉延长等方法。严重关节畸形,可采用单髁切除,同种异体骨关节移植术。  

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