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  • 高山心脏病

    高山心脏病是慢性高原病的一种临床类型,为海拔3000m以上地区移居人群多发病,其发病机理尚不清楚,临床呈慢性经过,早期以缺氧性肺动脉高压,右室扩大为特征,晚期出现左室肥厚扩大、全心衰。在国外高山病医学中划为蒙赫氏病(Mong氏)临床类型之一,因机体长期处于高原低氧环境而发生慢性缺氧,早期即累及传导系统和心肌组织,心肌自发地通过“下调”功能活动(减少氧的需求)以维持心肌血流灌注-收缩匹配,其本质是维持心肌氧的供需平衡。高山心脏病的临床分型:(1)急性:急性高原肺水肿;(2)慢性:慢性高原性心脏病(早期表现为慢性低氧性肺动脉高压)。

    编辑摘要

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    症状/高山心脏病 编辑

    高山心脏病高山心脏病

    本病多呈慢性过程,开始常表现为高山反应症状,逐渐发生持续性的心慌、气促、紫绀、浮肿等。缺氧严重失调时,可累及心肌受损、心功能改变以至心脏肥大扩张。经检查,可查得心力衰竭、肺动脉高压症候群或明显的心肌缺氧症候群。对本病患者要降低所处的高度,卧床休息,静脉注射氨荼碱及其他强心药物。慢性高山病混合型是指高山红细胞增多症、高山高血压、慢性高山心脏病3型中有2型以上混合存在者。针对其中某型较突出者先予治疗。

    流行病学/高山心脏病 编辑

    高山心脏病高山心脏病
    中国有四大高原青藏高原、内蒙古高原、黄土高原和云贵高原,有大约6000~8000万人口居住在海拔2500m以上地区。我国3000m以上土地约占国土面积1/6,生活在青藏高原4000m以上的极高海拔地就有60万人,而且有大量人群从低海拔地区移居或旅居高原,尤其是青藏铁路的开通,应该说拥有最大规模的易感人群和患病人群。这些地区居民的生理改变均由高原缺氧引起,其涉及许多系统,如呼吸系统心血管系统、血液循环系统等。常见的临床表现有红细胞增多、肺血管收缩、肺血管重建、轻度的肺动脉高压。

    中国是世界上最早认识高原病的国家。公元前32年汉成帝时杜钦出使克什米尔,就描述了经过“大头痛山”的症状,比西方国家早1500多年。解放初期进军西藏和高原筑路,促使我国起步较早地研究高原病。首先使人们注意到的高原“心脏病”是急性高原肺水肿。1928年西班牙学者Monge提出“慢性高原病”的概念,后来习惯用Monge病(MD)来命名以肺动脉高压和右心功能不全为重要特征的混合型慢性高原病。1955年吴德诚等报道1例11月婴儿的临产和尸检材料,首次提出“小儿HAHD”的命名和诊断,提出其发病原理是高原缺氧所致的肺动脉高压,此后报道小儿HAHD的文献日渐增多。1965年吴天一首次在国内报道成人HAHD。1966年李经邦等报道一组小儿高原适应不全的尸解观察,首次在病理上证实了小儿HAHD的存在。1988年隋官杰与国外著名高原病学者Heath等合作,根据中国西藏地区的资料首次提出不同于急性、慢性高原病的“婴儿亚急性高原病”(subacuteinfantilemountainsickness)新概念。1989年裴澍宣等发表文章,确认中国西藏存在与国外描述一致的Monge病。目前中国高原病研究的规模和成绩已经引起世界瞩目。

    根据学者在青海省进行的大规模人群调查,HAHD的流行病学有如下特点:(1)无论成人还是小儿,男性患病率高于女性。儿童患病率男性为1.16%,女性0.75%;(2)儿童和成人的患病率均随住地海拔高度的增加而增高,小儿HAHD的总患病率明显高于成人。小儿对HAHD的易感性还表现在,成人发病一般在海拔3050m以上,小儿一般在3000m以上发病,但是部分易感儿可在海拔低到2261~2801m发病。有人指出,小儿易患HAHD有其生理基础,儿童肺小动脉对低氧的收缩反应更为显著,部分高原小儿可能保持其肺动脉的胎儿型结构,而使其肺血管阻抗保持较高水平;(3)小儿HAHD发病率依高原暴露的方式不同而有差异。据统计,平原人移居高原后生育并留居高原的小儿HAHD发病率为2.45%,出生于平原移居高原的小儿为1.56%,世居高原的小儿为0.47%,前两组与后一组差异有统计学意义(P<0.01);(4)HAHD以移居高原的汉族最多见,但亦可有世居少数民族患病。青海的调查发现各民族发病有明显差异,发病率高低大致与该民族人群在高原适应的历史长短相关,适应历史越长的人群HAHD发病率越低。汉族儿童患病率2.07%,藏族仅0.27%。

    高原肺水肿(high-altitudepulmonaryedema,HAPE)是一种非心原性肺水肿,常发生在健康人快速到2500m以上地区,还来不及适应就从事体力劳动而产生。21岁以下发生率是6.4%,而21岁以上是0.4%。除了年龄外,决定HAPE是否发生的主要因素有海拔高度、上升速度、劳累程度和个体易感性。早期症状有干咳、劳力性呼吸困难和乏力。

    发病机制/高山心脏病 编辑

    高山心脏病高山心脏病
    海拔每升高100m,大气压就下降5mmHg(0.67kPa),大气氧浓度保持不变,因而氧分压亦随之下降1mmHg(0.14kPa)左右。海平面水平,平均氧分压(PO2)为150mmHg,在3000~5500mPO2就降到80~100mmHg,在5500~8840mPO2就降到40~80mmHg。人体对高原低压性缺氧环境的习服(acclimation),系指高原环境(低氧等)刺激机体产生的非遗传的可逆的代偿性变化,包括肺通气增高、顺应性增大、肺血灌注增多、红细胞增多、血液粘度增高、氧离曲线右移、肺动脉压轻度上升等。世代相传的习服产生“适应(adaptation)”,即高原人群为在高原生存所产生的非可逆可遗传的形态、生理、生化的改变。习服不良或反应过度则发生高原病,可以导致高原红细胞增多症、头痛呕吐及其他神经精神症状(见于急性轻症高原病和高原脑水肿),脑力和体力衰退(见于高原衰退症)等。但是,心血管系统的适应不良是最基本的病理改变,包括3种基本的类型:(1)高原肺水肿:多在抵达高山环境数h或数日急性发病,临床表现与其他原因所致肺水肿相似,血流动力学检查发现有肺动脉高压,但缺乏肺静脉压升高,因而不同于常见的心原性肺水肿,常常合并高原脑水肿。发病机制复杂,但是缺氧性肺动脉高压导致肺泡毛细血管通透性增高,微循环过度灌注以及交感活动的激活是其中心环节;疲劳、寒冷和感染则是常见诱因。儿童患本病已有报道但是相对少见;(2)慢性高原病:成人HAHD属此范畴,但常常合并高原红细胞增多症和/或高原衰退症,被称混合型慢性高原病或蒙赫病(Monge’sdisease),成人病例有居住高原历史半年以上,平均达15年。从国内儿童HAHD报道病例年龄最高达12岁,部分病例反复发作心力衰竭、迁延多年不愈来看,儿童患慢性经过HAHD的病例肯定存在,但缺乏临床专题总结;(3)婴儿亚急性高原病:隋官杰等描述的病例年龄为3~16月,多数为平原出生移居高原(平均1.2月)后发病。国内学者认为,虽然国外文献迟至80年代末才提出这一概念,但是我国医学界早已对本病有明确描述和认识,国内仍将其纳入“小儿HAHD”。以上前两种HAHD发病机理是近似的,都是低氧性肺动脉高压、肺血管重构所导致的肺原性心脏病。只不过成人绝大部分呈慢性经过,而小儿绝大多数呈亚急性经过。HAHD的病理所见多为右室扩大肥厚,肺动脉和圆锥部扩张。镜下见不沿血管分布的心肌局灶坏死和瘢痕。分布规律为心室重于心房,右室重于左室,乳头肌重于心室肌,乳头肌远端重于基底部。肺小动脉内皮肿胀,明显的中膜平滑肌肥厚和外膜增厚。电镜可见心肌肌原纤维凝聚融合,排列紊乱或溶解,胞核染色质减少,线粒体肿胀。此外,小儿HAHD心脏病理改变几乎均为右心损害(对照研究左室仍略有增大),而成人HAHD则有双心室损害,甚至可以左心重于右心,其机理有待进一步研究。有人从临床角度对成人HAHD左心损害提出疑问,认为各地成人HAHD报告例数差异极大,不排除将其他成人心脏病误诊为HAHD的可能,应坚持肺动脉高压证据作为诊断必备条件。

    诊断标准/高山心脏病 编辑

    高山心脏病

    急性高原肺水肿症状体征检出率前4位分别是咳嗽(96.69%),肺部水泡音(91.54%),胸闷(87.37%),咳痰(86.74%)。慢性高原性心脏病症状体征检出率前4位分别是心悸(75.39%),胸闷(60.00%),头晕(52.94%),P2亢进(52.94%)。

    高原性心脏病诊断的四个必备条件:(1)从低海拔到更高海拔(3000米以上)或长期居住在高海拔地区;(2)有低氧的临床表现,如口唇发绀、SaO2下降;(3)有不同程度的低氧性肺动脉高压,临床检查见肺动脉听诊区第二心音亢进,超声或导管检查示肺动脉高压;(4)排除其他疾病。

    缺氧的严重程度:SaO2120次/min)51.8~85.3,收缩期杂音(三尖瓣或二尖瓣听诊区>Ⅱ级)34.7~52.1,湿性罗音25.6~59.5,水肿48.2~54.7,颈静脉怒张2.7~23.8,杵状指0.9~1.7。

    第六届国际高原医学和低氧生理学术大会(西宁,2004年8月)公布慢性高原病青海诊断标准:慢性高原病或Monge氏病:曾用名高原红细胞过多增生症、红细胞增多症、病理性高原红细胞增多症。定义:慢性高原病是长期生活在海拔2500m以上高原的世居者或移居者,对高原低氧环境逐渐失去习服而导致的临床综合征,主要表现为红细胞增多(女性Hb≥19g/dl,男性Hb≥21g/dl)。当病人移居到低海拔地区后,其临床症状逐渐消失,如果再返高原则病情复发。排除标准:专家组认为,慢性高原的诊断须排除以下几种情况:(1)病人如有下列慢性肺病:肺气肿、支气管炎支气管扩张、肺泡纤维变性、肺癌等应予排除;(2)慢性呼吸功能紊乱者或某些慢性病变而引起的低氧血症,并导致继发性红细胞增多者不应诊断为慢性高原病;(3)居住海拔低于2500m地区的人群。诊断:症状:头痛、头晕、气喘和/或心悸、失眠、乏力、局部紫绀、手脚心发热、静脉曲张、肌肉关节疼痛、厌食、注意力不集中、健忘。体征:红细胞增多(女性Hb≥19g/dl,男性Hb≥21g/dl);严重的低氧血症;肺动脉高压(非必需的);心脏功能减退(非必需的);危险因素:有高原病既往史;低氧通气反应降低等;睡眠呼吸暂停和呼吸不全;超重;绝经后。

    高原肺动脉高压

    曾用名血管型慢性高原病、高原心脏病、低氧性肺心病、婴儿亚急性高原病、儿童高原心脏病、成人亚急性高原病。定义:生活在海拔2500m以上地区的成人和儿童,有对高原环境不适应的临床症状。主要表现为:平均肺动脉压>30mmHg或肺动脉收缩压>50mmHg,右心室肥大,有中度低氧血症,无红细胞增多症(女性Hb<19g/dl,男性Hb<21g/dl)。排除:(1)由其他原因引起的肺动脉高压,包括新生儿持续性高原肺动脉高压;(2)慢性阻塞性肺病,如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气病;慢性肺心病;(3)肺间质病,如尘肺;(4)其他心血管疾病,如:冠心病、心脏瓣膜疾病、扩张性和高血压性心肌病、先天性心脏病。诊断:平均肺动脉压>30mmHg或肺动收缩压>50mmHg,肺动脉可采用超声心动图测定,肺动脉收缩压用修订的Bernoulli公式算出。建议对发作时的肺动脉压进行测定,以便与由心脏引进的肺动脉高压进行区别。症状和体征:呼吸困难,咳嗽,紫绀,失眠,易怒,右心衰。胸部X片:心脏增大,右室、右房增大,肺动脉段突出。心电图:QRS波群电轴右移,心室轻度肥大。超声心电图:右心室肥大和/或功能障碍。危险因素:有肺动脉高压既往史;有显著的低氧性肺血管收缩史;睡眠低氧血症。

    预防/高山心脏病 编辑

    高山心脏病高山心脏病
    高山心脏病可以通过缓慢上升和逐步提高睡觉地点的海拔来避免。需要有多慢是个人的现象,一个人在一次旅行中的适应速度,不一定适用于下一次,在某些旅行中可能适应快一些。建议是,在10000英尺(3050m)以上旅行,一天内睡觉地点海拔上升尽量不要超过1000英尺(300m)。这原则对一些人来说太慢,对少数人来说太快。一个常用的策略是一天中可以爬的高一些,然后下撤到低一点的地方睡觉,睡觉地点和昨天的相比不超过1000英尺(300m)。不要用力过度。在10000英尺(3050m)以上每三天,在日程表上需要在最后睡觉地点多安排一天时间。合理安排路线使人可以缓慢适应。有一些人,无论他们多么努力,只能到达某一个海拔而不能到达更高的地方。当你花费足够的时间来适应,你就可以减少严重高山心脏病的风险,提高你的成绩,享受高海拔的乐趣。

    登山和滑雪、徒步相比是另一类风险,在最高的喜马拉雅攀登中灾难率接近3%,相对于登山人数来说,这显然是一个可以接受的“冒险工厂”。一些人展示了“成功或者死亡”的心理,把高山心脏病认为是一种职业危险。他们可能没有注意这本书中提出缓慢上升的警告,渴望通过药物疗法来帮助他们到达顶峰。伟大的喜马拉雅攀登者是非常有意识地去适应环境,听从身体内部的感受,在经验的基础上,来决定什么时候去更高的海拔

    登山者和准备去高海拔的人可能考虑在低压仓进行预适应。研究“高压睡觉,低压训练”的原则并显示,这可以提高了登山者血液载氧能力,从而细微提高成绩。一些采用这个原则、提供低浓度氧气呼吸的设备是有用的,它们或者是可以安装在家中的采用机械装置的低压舱,或者是泵入氮气产生用于呼吸的低浓度氧气。到目前为止,这些对准备去高海拔的人有用和适用的技术还没有被广泛研究,但是它们正在被宣扬。更好的是,利用自然环境,在出发到高海拔之前到一较低的高海拔呆上一周或者更长时间。呆尽可能长的时间来取得好的适应效果,效果可能持续几天到一周或者两周,具体时间取决予个人。

    采用阿尔卑斯攀登方式的人不能遵循先前推荐的策略,在这种场合,要在大本营花费相当多的时间来适应,每天向上攀登来检测自己在海拔方面的能力,你能感觉到什么时候应该出发。坚持多喝水。大量喝水是提高代谢的重要因素,高海拔地区通常比较干燥,生活和训练会加快水分散失,如果你服用acetazolamide之类的利尿剂来预防高山心脏病,你会频繁小便,水分损失会更快。因此,喝更多的水是必须的。建议你喝更多的水来防止高山心脏病,这看起来很荒谬,因为高山心脏病的综合病症出现的结果是大脑和肺里有太多的水。但是事实是,你的循环系统中需要有足够的液体使它正常工作。一个建议是一天中喝足够的水使你的两个膀胱中充满尿,如果你的尿是深黄色,那么你喝的水还不够多。探险队帐篷附近芥末色的雪证明要遵循这条建议是很难的,人们可能没有准确感觉到膀胱的容量,因此很多探险队领导者推荐一天至少喝4夸特(升)的水。喝足够的水是很容易的,你的水瓶需要是隔热的,要放在容易拿到的地方,在天气极端冷的时候自然多喝水。在中等海拔,一天喝2夸特(升)水。

    保暖有助于减少肺动脉压力的升高,减少HAPE(高山肺水肿)的风险。温度随海拔的上升而下降,在高海拔,脱水、寒冷和缺氧促进HAPE的发生。离开温暖的海平面到高海拔旅行的人可能没有带适当的衣服,一天中要尽量避免停下更换衣服,这可以减少疲劳,如果可能,预见衣服的更换,在向上攀登前脱掉一件夹克,一停下就穿上绝缘衣服而不是等你感到冷。选择容易通风、可以调整的衣服,在行走时脱下。衣服如果有旁边和腋下的拉链,在活动时中可以把拉链拉开,让手完全离开袖子,这是最好的。在高海拔如何穿适当的衣服来自经验、要注意其他人的穿着、向老手们请教。

    食物是很重要的。要吃足够的食物,不管是不是可口,要避免放太多的盐。如果你在高海拔有好的胃口,你有严重的高山心脏病是不太可能的。避免酒精饮料,至少要等到你完全适应。在拉萨遇到一从青藏线进藏的人,来两三天后头痛不止,服用止痛片无效,持续两天,后发现他每天大量喝酒,给他服用地塞米松(治疗脑水肿)后恢复正常。

    轻微的训练会促进高海拔适应,剧烈的活动会促进HAPE。有一些人,习惯于锻炼到筋疲力尽、努力到极点、使自己超越个人的正常状态,这种行为应该停止。更好的策略是逐步提高运动量,在到达高海拔的前几天要简单些。新到一个海拔的人经常对他们活动很慢感到惊异,在完全适应前的剧烈活动经常出问题。在高海拔,容易疲劳,因此要调整节奏确保你有足够的力量来完成活动。适应高海拔一个主要的方法是多呼吸,很多登山者有意识感觉到多呼吸是有很多帮助的。

    高山心脏病利尿剂
    Acetazolamide(乙酰唑胺,醋唑磺胺,利尿剂)对预防高山心脏病是很有用的,特别是对AMS(急性高山反应),被FDA(美国食品及药物管理局)认可用于此目的。服用此药导致生理性反应使你呼吸更快,加快适应。它不会掩盖症状,如果你已经有了高山心脏病,它不会保护你,从而使你继续攀登。Acetazolamide帮助身体排泄新陈代谢中由二氧化碳产生的bicarbonate(重碳酸盐),使血液运氧量更多更快。推荐高海拔的人和在海拔10000英尺(3050m)以上,一天睡觉地点海拔差达到或者超过2000英尺(610m)登山者使用。它对在之前场合得过高山心脏病的人会有帮助。对于大多数从海平面到美国山区海拔作短暂滑雪的人,不推荐使用。

    剂量是125mg(把250mg的药品掰成两片),一天两次。尽管比以前推荐的剂量要小,125mg可能和更多的剂量效果是一样的,和250mg相比小便损失的水分更少,副作用更小。在同一海拔一到两天后可以停止服用。一般的副作用是手指、脚趾、嘴唇附近的皮肤有麻刺的感觉,频繁小便(充当利尿剂),有喝碳酸饮料的感觉。Acetazolamide是磺胺类药剂,磺胺过敏者不能使用。小孩使用效果没有数据,你可以尝试2-5mg/kg,一天两次。

    药品学名:Acetazolamide,Dichlorphenamide,Methazolamide等。成品品牌名称:Acetazolam,Ak-Zol,Apo-Acetazolamide,Daranide,Dazamide,Diamox,DiamoxSequels,Neptazane等,最常用的称呼是Diamox.它是磺胺类药物,对磺胺过敏者或肝肾功能不好者等别用。(acetaminophen(Diamox醋唑磺胺,迪阿莫克斯),这种药强迫肾排泄碳酸根(bicarbonate),二氧化碳的组成成分,这使血液重新酸化(也即血液酸度增加),平衡了在高海拔地区人体为得到更多氧气而强力呼吸引起的影响。这种血液的重新酸化的作用就好象是呼吸刺激物,尤其是在夜里,可以减轻或消除由高海拔所引起的间歇呼吸现象。它的实质作用是加快身体对缓解的适应。Acetazolamide不具有魔力,不能立刻治愈高山心脏病。它只是使身体需要24到48小时的适应过程缩短到12到24小时。

    通常它的副作用有麻木感,刺痛感,手、脚、唇的震颤,口中变味,耳鸣等。这些在停用药物后会消失。因为Acetazolamide会强迫排泄碳酸根,所有你在用药期间将会尿频。不经常发生的副作用有恶心,头疼。一些登山者在只服用此药一到两片后视线变得非常模糊,幸运的是当他们停止服用几天时间后,视线就恢复了。

    不建议将Acetazolamide作为一种预防药物,下列有限的几种特殊情况例外。大多数有合理的上升计划的人都不需要它,而且除了一些小但令人讨厌的副作用外,它还可能具有磺胺类药物的严重副作用。Acetazolamide在下列条件下可以使用:

    -治疗患高山心脏病的人

    -治疗被夜里的间歇呼吸困扰的人

    -对那些短时间内被迫上升很多的人

    -对那些过去患过多次高山心脏病的人

    Dexamethasone(地塞米松、氟美松,抗炎药)用于防止高山心脏病,不适用于高海拔的适应。对于不得不坐飞机上高海拔进行营救的人来说,副作用限制了它的使用,此时可以使用acetazolamide。剂量是每6小时4mg,不能超过5天。

    药品Ginkgobiloba(银杏二裂片、银杏酚),80—120mg,一天两次,攀登前五天使用,在到达高海拔继续使用一天,用于预防AMS。它会影响血液中的血小板,比起其他未知效果的药物来说是安全的,它还能改善手的血液循环。在高海拔它的作用任需要证明,但是它副作用小,仍可以考虑。Aspirin(阿斯匹林,乙酰水杨酸)效果相同。阿斯匹林对减轻头疼症状,帮助睡眠有帮助,但也有遮盖症状,延误治疗的危险。

    dexamethasone:地塞米松,可降低毛细血管壁和细胞的通透性,减少炎性渗出,并能抑制组织胺及其他毒性物质的形成和释放。对严重中毒性感染当与大量抗生素合用,能有良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克及促进症状缓解的作用。副作用:1.导致伤口愈合缓慢,一般外科病人忌用。2.在体内需经肝脏代谢,严重肝功能不良忌用(注意是严重肝功能不良,轻度的肝功能不良慎用,一般的肝炎而没有转氨酶升高可以在必要时采用)。3.有病毒、细菌感染禁止单独使用,因其抑制了机体免疫系统功能,可使感染扩散和加重。4.孕妇慎用或禁用,妊娠早期可致胎儿多发性畸形。

    高山症对人体的危害不是空气含氧不足,而是因缺氧导致脑、肺和视网膜水肿,水肿之后脑细胞损伤和肺泡塌陷才是致命的原因,视网膜持续水肿可致盲。而dexamethasone恰恰正是针对治疗水肿的药物。因此对dexamethasone在高山心脏病中的应用应描述为:不应作为普遍的预防用药,应当在形成脑水肿或肺水肿时使用,使用时必需考虑到采用这种药物可能导致感染加重甚至造成败血症的副作用。

    dexamethasone不要跟aspirin合用,会使阿司匹林消除加快而降低疗效,而且两药合用更易致消化性溃疡。

    高山心脏病心痛定
    得过HAPE的旅行者想去高海拔地方可以通过服用nifedipine(心痛定)来减少复发的机会。Nifedipine可以使肺动脉膨胀。推荐剂量是每6个小时20mg的slow-releasepreparation,或者每天一次30~60mg的30mgextendedtablet。nifedipine会导致低血压,你最好向医生请教如何使用这种有潜在危险的药品。缓慢攀登(每天500英尺,150m)仍是预防HAPE最重要的建议。

    个人行为特征对于预防高山心脏病很重要。目标导向和受到驱策的人会有更多的风险,他们迫使自己到更高的海拔,否认高山心脏病的症状。独自旅行的人们在生病时通常是停下来休息一天,相比较而言,探险队成员更容易由于高山心脏病死亡。观察报告基于尼泊尔的数据(参见Shlim,1992)。这样的团体,如果没有谨慎的计划和向导,往往是坚持一张准备好的时间表,预先设定的路线对某些人来说适应时间可能太短,使他们容易受到高山心脏病的袭击。同等的压力可能使一些人比另一些人攀登的更快一些,这导致某些人很难去承认出现的高山心脏病症状,他们害怕拖慢整个队伍或者自己被留在后面。把一个团队分开来适应会带来后勤问题,领导者在诊断高山心脏病时会犹豫。竞技运动员可能把在高海拔生活和在接近海平面训练结合起来来提高海平面的成绩,在这种基本原理下,在高海拔的训练成绩同样会得到提高。最佳的生活海拔是8200~9200英尺(2500~2800m),结合在5000英尺(1500m)以下高强度的时间间隔测验,对于低海拔的成绩会有最大的提高。

    治疗/高山心脏病 编辑

    高山心脏病高山心脏病
    一些不需要药物的高山心脏病治疗方法。治疗严重的急性高山心脏病、假定的HAPE/HACE归纳在一起。在中等海拔临床设备上的健康护理被分开略述。

    下撤

    高海拔权威Dr.PeterHackett说过以前在治疗高山心脏病有3条原则:下撤,下撤,再下撤!这仍然是需要关注的黄金法则,这永远不会是拙劣的的决定。随着其他治疗手段的出现,有时很容易忘记这条黄金法则,结果可能是致命的。下撤通常是最合适的治疗手段。为了达到效果,通常需要下撤1000~3000英尺(300~1000m)。注意第一次出现轻微症状的海拔,在这种场合下这个海拔变成个人高山心脏病的极限海拔。在出现严重症状后需要下撤到这个海拔以下。

    尽最大可能让患者尽早下撤,依赖患者自己的能力走路,不要等到患者步伐蹒跚或者没有意识,需要下撤时才下撤。如果你用心听从此建议,你要坚持下撤,不管患者强烈而坚决的反对。要负责,不要太客气。

    当怀疑HAPE时,尽量不要使患者活动。如果可能,要运送患者。可以用牦牛,或者人背等。在HAPE初期自己下撤是允许的。坏的天气和危险的地形会延误作出下撤到低海拔的决定,这是一种可怕的情况。熟练的登山者要排除严重高山心脏病因素来考虑下撤的安全。在很多地方等待飞机救援需要几天时间,而高山心脏病在几个小时内就可能导致死亡。下撤效果最明显的是“智力混乱”和其他的智力问题,最不明显的是“身体技能不协调”。

    氧气

    如果不是轻微或者中等的急性高山反应(AMS),如果可能,都可以使用氧气。在高海拔,吸氧不会有伤害。对于轻微高山肺水肿(HAPE)和早期的高山脑水肿(HACE),供氧速度为每分钟2~4升。对于更严重的疾病,需要每分钟8~10升。当有反应时,减少剂量到某一个足够高的速度,用于维持这种反应。如果没有反应,提高剂量到每分钟12升。一些可见的反应可能在1小时后才出现,但是有时候不会。继续供氧然后考虑其他的治疗方法。在吸氧时要让患者下撤。在麦金利,有高山肺水肿(HAPE)的西壁攀登者在14000英尺(4267m)吸氧,然后下撤到7300英尺(2225m)。在决定继续攀登前,他们在那里休息2~3天时间。

    高压舱(伽莫夫袋)

    IgorGamow发明一种用于帮助高山心脏病患者轻便的编织袋,通过脚踩泵充气产生比现有气压高2个psi(103毫米汞柱)的气压,这模拟下撤几千英尺。每隔5秒泵气来保持压力,袋子使用的海拔越高,相对的下撤越多。准备到海拔15000英尺(4575m)海拔以上徒步或者攀登的团队应该考虑购买或者租借一个。有3种款式:澳大利亚的、美国的、欧洲的。袋子虽然很昂贵,但是比棺材便宜!高压舱比氧气的优势在于它紧凑的尺寸和重量轻。更好的是,用于压缩的空气是用不完的,因此高压袋可以反复使用。氧气体积更大,更重而且会被用完。出发前要测试以下袋子,因为它可能会漏气,泵可能会有故障。漏气的袋子可以在袋子里面使用Thermarest的修补片修补。和下撤相比,一旦你使用袋子然后从里面出来,你仍在高海拔。

    轻微到中等程度的急性高山反应(AMS)在袋子里呆1或者2小时会有好处,虽然这和24小时休息并且服用服用止痛片疗法相比没有明显的进步。即使病情好转,也应该小心照顾患者,注意症状是否再现。如果症状是轻微的,患者可以呆在那个海拔,但是如果出现严重症状,下撤是合适的。如果不可能下撤,有严重症状的AMS患者、有HAPE或者HACE症状的患者应该在袋子里治疗4~6小时。如果怀疑有除了轻微HAPE的其他病,而且患者的病情已经好转,患者应该下撤和服药。用袋子处理过的患者应该继续进入袋子治疗,直到患者全愈或者已经下撤到第一次出现高山心脏病症状以下海拔。在由于地形、时间或者天气因素,导致下撤不可能或者风险太大时,对情况严重的患者使用袋子。它对HAPE的效果可能没有象对HACE的那样好,严重HAPE患者会发现平躺在小空间中是非常不舒服的。

    阅读附带的使用说明书。注意预先小便和大便,在里面放一尿瓶、一高度计和一睡袋。在极端情况下,应该在里面放一氧气传送装置。向患者解释,在袋子充气时,要正常呼吸,轻轻吞咽使鼓膜向外推,不要捏鼻子。告诉患者袋子可能突然放气,他或者她应该呼气。在关上拉链之前,要求患者完全展开手脚使袋子里有更多的空气,这样可以节省时间,在充气期间要尽力这样做。一旦泵气,通常需要每分钟10~20下。袋子一旦被使用,一观察者必须在所有时间里陪伴患者,如果患者呕吐,马上让患者离开袋子,清理风道,精神功能变差、昏昏欲睡的登山者会吸入呕吐物。需要很大的努力使袋子里的患者维持气压。使用袋子只能争取下撤时间来挽救患者,一般情况下用于推迟患者下撤。在使用高压舱时,患者可能会感到幽闭恐怖,在压力上升时很难保持耳朵内外压力平衡。有一个案例,一严重高山心脏病患者使用袋子,想尽量避免下撤,后来在不能使用袋子来治疗再次发生的高山心脏病时死亡。

    药品

    高山心脏病乙酰唑胺
    乙酰唑胺ACETAZOLAMIDE(乙酰唑(磺)胺,醋唑磺胺(利尿药))

    Acetazolamide推荐用于治疗成人任何程度的急性高山心脏病(AMS)症状。虽然和严重的急性高山心脏病未必有有很大差别,不过仍应该服用。如果只是为了提高改善睡眠,治疗轻微AMS的剂量为125mg,在睡前服用。对于中等到严重的急性高山心脏病,一天2次,每次250mg,直到患者好转。副作用有小便增多,手脚、嘴唇附近麻痹或者刺痛,反胃,有喝碳酸饮料的感觉。有一些人对于这些副作用无法接受,不能容忍这种药品。作为一种磺胺类药品,磺胺过敏者不能使用。虽然对小孩是安全的,但是目前没有小孩在高海拔使用的经验。对于轻微到中等AMS,acetazolamide和不提升睡觉地点的海拔一起使用。在其他场合,它是辅助的,其他的治疗是必需的。

    NIFEDIPINE(心痛定)

    对一有轻微高山肺水肿(患者有身体活动的能力)并且没有其他的高山心脏病,nifedipine可以有效地治疗。患者可以呆到好转后再下撤或者在可能时向上攀登。在很多严重的病例中,紧急下撤和nifedipine外其他的治疗是必需的。监控服用剂量和患者的反应,在需要时根据判断调整剂量。

    在极少的情况下,nifedipine治疗会引起血压降低,导致服用者摔倒或者昏倒(它会妨碍攀登者在不稳定的位置的站立,可以想象更多更糟的情况)。服用此药时,要避免处于有潜在危险的位置,让负责的人监控患者的反应。如果患者被搬运,只服用nifedipine和采取下撤。幸运的是,服用nifedipine昏倒或血压严重下降的情况在高海拔很少发生过。采用nifedipine治疗HAPE的尝试可以帮助确定问题是否是HAPE引起的。让患者安静地呆在安全的地方,让患者服用10mg的nifedipine胶囊,胶囊要用针刺几个小孔,让患者咀嚼和吞咽胶囊。如果服用后患者感到昏晕,可以让患者躺下。患者可能注意到在10分钟后呼吸更容易。如果患者没有明显感到昏晕并且呼吸更好,在15分钟后让患者再服用同样的剂量(10mg)。如果在服用2个剂量,半个小时后症状明显好转并且患者没有感到昏晕,每隔6个小时让患者服用20mg的theslowrelease(Adalat©preparation。如果你有30mg的longactingpreparation(ProcardiaXL®,1天1~2片。保持水合作用。在一些天后停止服用,或者在症状完全消失24小时后停止服用。

    如果患者有严重的头昏眼花或者昏晕,抬高患者的腿以促进心脏的血液循环,停止服用nifedipine。如果患者清醒并且可以喝水,给患者饮料。不要在没有同伴陪同时让患者站立,直到患者不再感到头昏眼花而且可以独自走路。不要给不省人事的患者嘴里喂饮料!要依赖HAPE其他的治疗的治疗手段,特别是下撤、氧气或者高压舱。使用腕式血压计可以减少过量使用nifedipine的危险,过量使用会带来不利的效果。在使用时,你必须确认自己有这种能力。在服用前测量患者的血压,在第一次服用10mg后10分钟再测量。如果心脏舒张压力降低10mm或者更多,并且患者没有感到昏晕,在15分钟后继续服用10mg。如果患者感到昏晕,让患者躺下,在30分钟而不是15分钟后让患者再服用10mg。如果患者好转而且没有感到严重的头昏眼花,血压下降不超过20mm,继续服用10mg的slowreleasepreparation。如果血压下降超过20mm,让患者喝水,在1小时后再检查血压。如果血压下降不超过20mm或者患者感到昏晕或头昏眼花,让患者服用longactingpreparation。

    另一种监控方法是在服用nifedipine前后,比较站立和躺下的脉搏,如果站起后脉搏每分钟增加20次,患者感到头昏眼花,这表明血压有明显的下降(这意味着站立和坐下相比血压足够低,导致大脑缺血)。让患者再水合,再次检查患者的脉搏,如果脉搏下降不超过20次,再服用和第一次相同的剂量,再检查躺下和站立脉搏的变化。通过脉搏变化监控血压的方法来指导进一步服用nifedipine。有高的动机的攀登者或者滑雪者在一个常去的地方,在HAPE治愈之后可能尝试爬的更高,这种情况可能会碰到。在有高山心脏病再发生时的医疗保证情况下,有HAPE治愈患者成功再次向上攀登。如果病情轻微并且迅速恢复,并且患者在较低海拔休息一段时间后,可以考虑在有责任的同伴陪同下缓慢向上攀登。在这种情况下,nifedipine同样被推荐。阅读指导书提供的健康护理原则

    目前使用nifedipine最好的经验是在欧洲的阿尔卑斯。在那里,攀登者快速攀登,容易得HAPE,在快速使用nifedipine治疗后迅速恢复。目前在喜马拉雅的报告,由于攀登速度慢,治疗反应比较慢,不像阿尔卑斯那样显著。由于没有集中报告的计划,nifedipine治疗是否有效或者导致严重的负作用没有好的经验。与之相比,Acetazolamide有25年以上的使用经验,被已经进行受控的双倍试验所评估,是评估了的“黄金法则”。我们在它能治疗的和不能治疗的有很好的认识。对于儿童,目前没有经验。在可以使病情减轻和可以监控血压的情况下,可以尝试0.25mg/kg的剂量,1天2次。

    高山心脏病地塞米松
    DEXAMETHASONE(地塞米松)

    这种(肾上腺)皮质激素类(皮质甾(类))药品推荐用于治疗严重AMS和HACE,这种治疗作为其他治疗方式的辅助。第一次使用剂量为8mg,以后每隔6个小时口服4mg。如果或者已经昏迷,在可能时应该注射DEXAMETHASONE,没有必要在舌下放置一药片。对于儿童,如果不能下撤,可以尝试每隔6小时0.5mg/kg的剂量。

    疼痛药品(止痛剂)NSAIDs(NonSteroidalAntiInflammatoryDrugs)

    这包括aspirin(阿司匹林,acetylsalicylicacid),acetaminophen(醋氨酚,乙酰氨基酚,退热净)(paracetamol,扑热息痛),ibuprofen(异丁苯丙酸,布洛芬(抗炎、镇痛药)),它们都是这一类药品。在很多国家很多药方都用到这类药,作为普通的药品可用于头痛和类似的症状。麻醉药,包括oxycodone,hydrocodone,meperidine(度冷丁),pethidine(哌鱼替啶),morphine(吗啡)等类似的药品不能在高海拔使用,它们会减弱呼吸。低剂量(30~60mg)的codeine(可待因)可能是比较安全的。

    利尿剂(DIURETICS)

    严重的高海拔水肿会带来很大的不适并限制行动,可以每天使用小剂量(口服20~40mg)的利尿剂如furosemide(速尿(灵),腹氨酸,呋喃苯氨酸,利尿磺胺),疗效通常是很快的,喝大量的水。如果有其他非轻微AMS的症状,不要使用这种有潜在危险的治疗。

    ANTIVOMITINGMEDICINE(防止呕吐的药品)

    Prochlorperazine(普鲁氯嗪,氯吡嗪)是首选,它刺激呼吸,但是会有奇异的肌肉动作的副作用,因此我不推荐使用。Promethazine(普鲁米近,异丙嗪,抗胺荨(一种抗过敏及安定药))更安全,但是它不会刺激呼吸。直肠类防止呕吐药物是首选。如果有严重的呕吐,要考虑注射dexamethasone(地塞米松)和下撤。

    相关词条/高山心脏病 编辑

    高山冻伤高山昏迷
    鼻衄高山反应
    口腔疱疹热痉挛
    高山肺水肿高山红细胞增多症

    参考资料/高山心脏病 编辑

    1、http://www.ezlife.com.cn/42/20070703-14713.html

    2、吴德诚,刘咏儒.高原心脏病[J].中华儿科杂志,1955,6:348-351

    3、吴天一,王祖慰,李春华.成人高原心脏病22例分析[J].中华内科杂志,1965,13:700-702.

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