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  • 高血压肾病

    高血压肾病(hypertensive renal disease)系原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化(又称高血压肾小动脉硬化)和恶性小动脉肾硬化,并伴有相应临床表现的疾病。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 高血压肾病 就诊科室: 内科
    发病部位: 腰部
    科普视频来源:有来医生
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      什么是高血压肾病?

    • 4.06万时长01:37

      什么是高血压性肾病?

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      高血压肾病如何治疗?

    目录

    疾病概述/高血压肾病 编辑

    高血压肾病系原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化(又称高血压肾小动脉硬化)和恶性小动脉肾硬化,并伴有相应临床表现的疾病。

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     男性较女性更易发生肾损害。原发性高血压的发病年龄一般在 25 - 45 岁,而高血压引起肾脏损害出现临床症状的年龄一般为 40 - 60 岁。最早的症状可能为夜尿增多,反映了肾小管已经发生了缺血性病变,尿的浓缩功能开始减退。然后出现蛋白尿,表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度, 24 小时尿蛋白定量一般不超过 2 克,但有少数病人有大量蛋白尿尿沉渣显微镜检查红细胞和管型很少,个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼血尿。有研究证实在原发性高血压患者中有万分之一会发展为肾功能衰竭,未经治疗的高血压患者的肾功能下降较无高血压者明显。

    诱发因素/高血压肾病 编辑

    高血压肾病解剖图
    高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关。其他可能的影响因素包括性别、种族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症,这些因素相互影响,进一步加重肾脏损害。

    常常可以发现原发性高血压引起的其他器官,主要是心脑血管的并发症,这些并发症可能比肾脏损害出现更早、病情更严重,为影响预后的主要或关键因素。心脏合并症中最常见的是高血压性左心室肥厚,同时易于合并心力衰竭冠心病心绞痛;脑血管并发症为脑出血和脑梗塞,在我国脑血管意外在原发性高血压死亡原因中居首位。原发性高血压还可引起视网膜动脉硬化,进一步引起动脉硬化性视网膜病变。视网膜动脉硬化程度与血压成正比,其中与舒张压关系更密切。视网膜硬化一般与肾小动脉硬化程度平行,可大致反映肾小动脉情况,故眼底检查非常重要。

    疾病症状/高血压肾病 编辑

    年龄多在40~50岁以上,高血压病史5~10年以上。早期仅有夜尿增多,继之出现蛋白尿,个别病例可因毛细血管破裂而发生短暂性肉眼血尿,但不伴明显腰痛。常合并动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、脑动脉硬化和(或)脑血管意外史。病程进展缓慢,少部分渐发展成肾功能衰竭,多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。恶性高血压者舒张压需超过16Kpa(120mmHg),伴有明显心脑合并症且迅速发展,大量蛋白尿,常伴有血尿,肾功能进行性减退。

    体检发现/高血压肾病 编辑

    高血压肾病化验检查
     一般血压持续性增高(20.0/13Kpa,150/100mmHg以上);有的眼睑和/或下肢浮肿、心界扩大等;多数动脉硬化性视网膜病变,当眼底有条纹状、火焰状出血和棉絮状的软性渗出,支持恶性肾小动脉硬化症诊断。伴有高血压脑病者可有相应的神经系统定位体征。

     

    发病原因/高血压肾病 编辑


    肾脏本身就是一个由毛细血管围绕而成的器官。用于过滤体内毒素,同时防止蛋白,血细胞等物质漏出血管。高血压使得血管内血液压力增高,可使得蛋白漏出,蛋白一旦漏出会对肾脏的滤网系统造成破坏,造成恶性循环。时间长久造成的破坏难以逆转,肾脏会代偿增大,直至提前衰竭。这就是为什么有血尿不可怕,可怕的是有蛋白尿。
    常见病因有:高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关。其他可能的影响因素包括性别、种族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症,这些因素相互影响,进一步加重肾脏损害。男性较女性更易发生肾损害。原发性高血压的发病年龄一般在25 - 45 岁,而高血压引起肾脏损害出现临床症状的年龄一般为 40 - 60岁。最早的症状可能为夜尿增多,反映了肾小管已经发生了缺血性病变,尿的浓缩功能开始减退。然后出现蛋白尿,表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度(+或++),24 小时尿蛋白定量一般不超过 2克,但有少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣显微镜检查红细胞和管型很少,个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼血尿。有研究证实在原发性高血压患者中有万分之一会发展为肾功能衰竭,未经治疗的高血压患者的肾功能下降较无高血压者明显。

    高血压肾病化验检查/高血压肾病 编辑

    (一)多为轻中度蛋白尿,24小时定量多在1.5~2.0g;镜检有形成分(红细胞白细胞、透明管型)少,可有血尿;早期血尿酸升高,尿NAG酶、β2-MG增高,尿浓缩-稀释功能障碍;Ccr多缓慢下降,血尿素氮、肌酐升高。肾小管功能损害多先于肾小球功能损害。

    (二)影像学检查肾脏多无变化,发展致肾功能衰竭时可出现肾脏不同程度缩小;核素检查早期即出现肾功损害;心电图常提示左心室高电压;胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化、左心室肥厚或扩大。

    (三)临床诊断困难者在早期应作肾活检。

    辅助检查/高血压肾病 编辑

    (一)多为轻中度蛋白尿,24小时定量多在1.5~2.0g;镜检有形成分(红细胞、白细胞、透明管型)少,可有血尿;早期血尿酸升高尿NAG酶、β2-MG增高,尿浓缩-稀释功能障碍;Ccr多缓慢下降健康搜索,血尿素氮、肌酐升高。肾小管功能损害多先于肾小球功能损害。

    (二)影像学检查肾脏多无变化,发展致肾功能衰竭时可出现肾脏不同程度缩小;核素检查早期即出现肾功损害;心电图常提示左心室高电压;胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化、左心室肥厚或扩大

    (三)临床诊断困难者在早期应作肾活检。

    鉴别诊断/高血压肾病 编辑

    应除外各种继发高血压,尤其是慢性肾炎高血压型。恶性肾小动脉硬化症应与急进性肾炎、系统性血管炎等病相鉴别。

    治疗/高血压肾病 编辑

    高血压肾病治疗用药
    一、早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗,保持良好的情绪、减肥限盐、限酒练气功及太极拳适当的体育锻炼等。

    二、可供选用的降压药物:①利尿剂;②β受体阻滞剂;③钙拮抗剂;④血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏的血流动力学更有利,ACEI降低尿蛋白优于其它的降血压药物使血压有效地控制到正常或接近正常(18.7/12kPa,140/90mmHg)能够预防、稳定或延缓高血压肾损害。

    三、恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化,在合并有高血压脑病、视力迅速下降、颅内出血等以及不能口服药物时,可静脉给药常用硝普钠健康搜索,力争在12~24小时控制血压长压定能够迅速降低血压,适合恶性高血压的最初治疗。

    四、伴发高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者,应给予相应的治疗。同时应用抗血小板聚集和粘附的药物,如潘生丁、阿司匹林等,可能有阻止肾小动脉硬化的作用

    五、有肾功能不全时还应给予非透析治疗和替代治疗见"慢性肾功能不全"章节。

    鉴别诊断/高血压肾病 编辑


    应除外各种继发高血压,尤其是慢性肾炎高血压型。恶性肾小动脉硬化症应与急进性肾炎、系统性血管炎等病相鉴别。慢性肾小球肾炎急性发作、IgA肾病、急进性肾小球肾炎等鉴别。慢性肾小球肾炎急性发作多见于青壮年患者,过去常有反复水肿或蛋白尿病史,本次症状常出现于前驱感染后1周内,血压升高明显且持续而稳定,常伴有血清清蛋白降低、贫血和明显肾功能(尤其肾小球功能)损害等表现;以肾病虽也常于链球菌感染后发病,并有血尿或蛋白尿表现,但其潜伏期短(感染后数小时至数天发病人血清以升高,补体C3正常,鉴别有困难者有赖于肾组织活检;急进性肾炎起病与急性肾炎很相似,但前者病情进展迅速,患者常在数日内出现尿毒症表现,血压升高也比较明显,治疗反应差。
    1、慢性肾小球肾炎(慢性肾炎)
    慢性肾炎是一种由多种原因引起的慢性进行性肾小球损害性疾病,也是临床最常见的继发性高血压原因。其发病仅少数与急性链球菌感染后肾炎有关,绝大多数是原发性肾小球疾病慢性迁延发展的结果。患者常表现为程度不等的高血压、水肿、蛋白尿、血尿及肾功能损害(肾炎综合征表现)少数患者病情隐匿,一经发现即有肾脏萎缩和尿毒症表现。慢性肾炎引起的血压升高常为持续性,且以舒张压升高为主,眼底检查也可有视网膜小动脉迂曲、痉挛、动静脉交叉压迫甚至出血、渗出等表现,临床应注意与晚期高血压病所致的肾脏损害相鉴别广慢性肾炎(尤其高血压型)患者发病年龄轻(常小于40岁);肾炎综合征表现明显,且水肿、蛋白尿、血尿同时或早于高血压出现;肾功能损害发生早并常以肾小球功能损害为主;心脏增大不明显;晚期常有贫血表现等。高血压病患者起病年龄较大(常在40岁以后);高血压发生在尿液改变之前多年;血压升高显著;肾功能损害出现的较晚且早期常以肾小管功能损害@夜尿增多)为主;心脏增大明显;而无贫血表现(晚期并发尿毒症者除外)。
    2、以肾病以肾病是以以为主的免疫球蛋白沉着于肾小球系膜区为特征的慢性肾小球疾病,临床常以单纯性血尿为主要表现,好发于儿童和青年,男性为主。多数患者起病前有呼吸道或消化道感染史,但潜伏期较短(数小时至数日人常表现为突然起病的血尿(肉眼血尿或镜下血尿人少数可有肾炎综合征(高血压、水肿。蛋白尿。血尿和肾功能损害)表现或肾病综合征(大量蛋白尿、高度水肿、低清蛋白血症和高脂血症)表现。病情可以反复,但多数预后良好。临床诊断须靠肾活检后免疫病理检查。
    3、间质性肾炎
    间质性肾炎是由多种原因引起的以肾脏间质一小管病变为主要表现的综合征,病因包括感染、药物过敏、毒物损害(化学品或重金属中毒)、免疫损害、物理损害怕放射性肾炎L血循环障碍等。临床分急、慢两型,急性患者常见于药物过敏后,表现为畏寒、发热、皮疹、少尿、蛋白尿、尿红白细胞增多等,除少数合并急性肾衰竭者外,一般很少引起高血压。慢性患者症状隐匿,患者可长期无不适感觉,但尿常规检查有红白细胞增多和蛋白阳性,随病情进展逐渐出现高血压、贫血及夜尿增多。尿相对密度下降等肾小管功能损害表现。X线或超声检查患者双肾体积缩小,表面不平。本症应注意与肾盂肾炎鉴别,肾盂肾炎时患者常有不同程度的尿路刺激症状,尿常规以白细胞或脓球增多为主,尿细菌培养可以发现病原菌,抗生素治疗有效。但临床间质性肾炎和肾盂肾炎可合并存在。
    4、慢性肾盂肾炎
    慢性肾盂肾炎是由病原体(细菌、真菌、原虫或病毒)直接侵袭肾盂肾盏部膜引起的慢性炎症,好发于女性,尤其育龄妇女。致病菌以大肠杆菌最多见,上行感染是其最常见的传染途径/床表现虽也可有全身感染中毒症状(乏力、低热、关节酸痛X尿路刺激症状(尿频、尿急、尿痛、腰痛)和尿中白细胞增多三大表现,但一般不典型,尿细菌学检查阳性是诊断的重要依据。慢性肾盂肾炎引起高血压仅见于疾病晚期肾实质遭受严重破坏甚至发生尿毒症时,此时静脉肾盂造影可以见到肾盂肾盏变形、狭窄,两肾大小不一且外形凹凸不平,肾功能损害以小管功能损害为主。当发生尿毒症时和慢性肾炎所致者临床表现相似,应注意鉴别。慢性肾炎所致者过去常有多年反复水肿,高血压病史,尿蛋白含量较多且常伴有低清蛋白血症,尿液检查白细胞增多不显著,肾小球功能损害重于肾小管,尿细菌学检查阴性。
    5、肾动脉狭窄
    肾动脉狭窄是肾血管性高血压中最主要的原因,也是最易根治的继发性高血压。引起肾动脉狭窄的原因主要包括以下几种。
    (1)动脉粥样硬化症:

    这是常见于中老年患者的一种全身性阻塞性血管病变,主要累及大中动脉,男性发病率多于女性。本病在肾血管主要累及肾动脉主干,约*3为双侧性损害,单侧受累者左侧多于右侧。
    (2)肾动脉纤维肌性结构不良(FMD)多见中青年女性,由于肾动脉内膜纤维或中层肌肉异常增生导致管腔狭窄,病变主要累及肾动脉远端,也可波及肾动脉分支,单侧受累者以右侧多见。病变常造成肾动脉管腔多处狭窄,使肾动脉造影片上呈现“串珠状”改变。
    (3)大动脉炎:常见于青少年,病因不明,近年认为与免疫损伤有关,病理变化为全身大中动脉(包括肾动脉)的慢性、进行性、闭塞性炎症,病变自动脉外膜开始,逐渐侵及中层和内膜,引起动脉管腔狭窄。侵及肾动脉者(约22%)可在上腹部和肾区听到收缩期杂音,并可继发高血压。
    (4)肾动脉瘤:可因创伤或先天性肾动脉壁发育异常所致。
    5)肾动脉栓塞:栓子可为血栓J肪栓、瘤栓等。
    6)肾动脉周围病变压迫:如上腹部肿瘤(包括肾肿瘤)、肾外纤维条索等。
    (7)肾动脉先天性异常:如先天性肾动脉狭窄症等。

    病理损害及并发症/高血压肾病 编辑


    常常可以发现原发性高血压引起的其他器官,主要是心脑血管的并发症,这些并发症可能比肾脏损害出现更早、病情更严重,为影响预后的主要或关键因素。心脏合并症中最常见的是高血压性左心室肥厚,同时易于合并心力衰竭、冠心病心绞痛;脑血管并发症为脑出血和脑梗塞,在我国脑血管意外在原发性高血压死亡原因中居首位。原发性高血压还可引起视网膜动脉硬化,进一步引起动脉硬化性视网膜病变。视网膜动脉硬化程度与血压成正比,其中与舒张压关系更密切。视网膜硬化一般与肾小动脉硬化程度平行,可大致反映肾小动脉情况,故眼底检查非常重要。

    临床表现/高血压肾病 编辑


    1、重度水肿:水肿常为首发症状,呈全身性明显水肿,指压有凹陷。严重患者可并有胸水、腹水,当胸水、腹水较多时可引起呼吸困难、脐疝或腹股沟疝。高度水肿常伴尿少、高血压、轻度氮质血症
    2、大量蛋白尿:大量蛋白尿是肾病综合征最主要的表现,尿蛋白定性多为++ ~ ++++,成人每日尿蛋白排泄≥3.5g/d,大多为选择性蛋白尿。
    3、低蛋白血症:血浆蛋白下降,血清白蛋白<30g/L,严重者不足10g/L。
    4、高脂血症:血胆固醇、甘油三酯等均明显增高。

    病情分期/高血压肾病 编辑


    在临床上,根据患者的病情和实验室检查,通常将高血压肾病分为下述几期:
    Ⅰ期——微量白蛋白尿期:以尿中白蛋白排泄率异常为特征.肾功正常,尿常规蛋白阴性;
    Ⅱ期——临床蛋白尿期:以尿常规蛋白阳性、24h尿蛋白定量>0.5g为特征,肾功能正常。
    Ⅲ期——肾功能不全期:以Ccr下降、SCr升高为特征。分非透析期和透析期(尿毒症期)。
    非透析期:Ccr在40~10ml/min,133μmol/L<Scr<707μmol/L。
    透析期(尿毒症期):Ccr<10ml/min.Scr>707μmol/L。 

    饮食控制/高血压肾病 编辑

    高血压肾病的饮食控制注意事项

    一、低盐饮食
    高血压肾病患者每天吃盐量应严格控制在2-5克,即约一小匙。并且,食盐量还应减去烹调用酱油中所含的钠(3毫升酱油相当于1克盐)。咸(酱)菜、腐乳、咸肉(蛋)、腌制品、蛤贝类、虾米、皮蛋、以及茼蒿菜、草头、空心菜等蔬菜含钠均较高,应尽量少吃或不吃。
    二、碳水化合物
    保证碳水化合物的摄入以补充人体所需的热量,如米饭、粥、面、面类、葛粉、汤、芋类、软豆类食物,一般以维持理想体重为标准。由于这类患者往往有脂质代谢紊乱,所以也需要适当地减少脂肪摄入,不但有助于控制热量,而且还能改善代谢紊乱。
    三、适量饮茶
    茶多酚对人体脂肪代谢有着重要作用,可清热解毒、消炎杀菌、软化血管。长期持续不断的高血压容易导致肾病,甚至恶化为肾衰。
    四、低蛋白饮食
    蛋白质是人体必需的营养素,但如果蛋白质摄入过高,就会增加肾脏负担,加重肾脏损害;如果摄入不足,就会影响人体的营养供给。因此,患者应根据肾功能状况决定蛋白质摄入量。蛋白质的摄入按每公斤体重0.3―0.6克供给,选用高生物优质蛋白,如乳类、蛋类、鱼、鸡等。
    五、高维生素
    维生素参与新陈代谢,为生命活动所必需,应予充分供应,特别是维生素A、B1、B2、C及叶酸等对肾功能不全者尤为重要。
    此外,据研究发现,高血压患者每天服1克钙,8星期后发现血压下降。因此,高血压但未有肾病的患者应多吃些富含钙的食品,如黄豆、葵花子、核桃、牛奶、花生、鱼虾、红枣、鲜雪里蕻、蒜苗、紫菜等。另外,老年高血压患者血浆铁低于正常,因此多吃豌豆、木耳等富含铁的食物,不但可以降血压,还可预防老年人贫血。

    保健须知/高血压肾病 编辑

    高血压肾病养生保健
    对于高血压肾病患者而言,最最重要的事情还是保健养生。对日常生活中的细节事情多加以注意,高血压肾病患者很有可能在相当长的时期内将自身病情控制在一定程度,肾病恶化进展的速度也会大大的缓解。高血压肾病患者如何有效保证日常养生呢?以下介绍十种有关高血压肾病患者日常注意细节,望患者提高警惕:

    1.高血压肾病患者不宜长时间伏案疾书,因为这样会使大脑过于紧张,极易诱发血压升高。 

    2.高血压肾病患者起床宜缓慢,早晨醒后不应立即下床,先仰卧片刻,活动一下头颈部和上肢,以适应起床时的体位变化。

    3.高血压肾病患者切忌屏气用力排便,否则有引发脑出血的危险。大便时蹲位易疲劳,坐便最适宜。 

    4.早餐宜清淡,如1杯牛奶或豆浆、1个鸡蛋、1片面包。 

    5.晚餐宜少,以七成饱为宜,不要只吃干饭,应配些汤类或粥类。 

    6.坚持晨练,量力而行,适可而止,不宜剧烈活动。轻度的活动,有利于缓解动脉的紧张。

    7.温水洗澡,过热、过凉的水都会刺激皮肤的感觉器官,引起血管舒缩,从而影响血压。用40℃左右的温水洗澡、洗脸、漱口为最佳选择。 

    8.中午小睡,午餐后稍活动,然后小睡一会儿,以半小时至1小时为宜。 

    9.不要去挤公共汽车,步行也好,骑自行车也好,以宽松的环境为宜。 

    10.少盐、少油,不应只求“味道好”而随心所欲,大饱口福。

    健康提示:以上日常注意事项作为对高血压肾病患者康复期的指导,对于肾病病情已经严重影响到日常生活的高血压患者人群,一定要积极就医诊治。

    常规护理/高血压肾病 编辑

    护理人员既要协助医生及早发现病情,又要通过合理护理减缓病情进展。要点如下:①细心观察,早期诊断:此类患者早期多无明显肾脏受损症状,有人仅表现为乏力或腰痛,有的夜尿增多或尿浊,需仔细观察,即时送尿检以确诊。②情志调理,饮食适宜:情志的影响能使肾脏的正常活动产生异常而诱发或加重疾病,护理要从整体观念出发。精神上的怡情悦志对配合治疗,提高疗效有很大作用。而饮食调配合理,对延缓病情进展有益。配合中医食疗,更有事半功倍之效。⑧辨别轻重,分类护理:据临床表现及实验室检查(如血生化、尿常规、肾图等)判别肾脏损害轻重,施以不同的护理方案,即轻度受损者,可辅以气功疗法,规律性体育锻炼,如太极拳;对重度受损,有不同程度肾功能衰竭者,需静养,卧床或半卧床,可嘱病人及家属每晚按摩腰部各50次,以促进血液运行。中药灌肠,注意病人体位、药液的浓度和温度、插管的深度和压力等。

    高血压性肾损害病人的肾功能无论损害程度如何,都应该严格控制血压以防肾功能进一步损害。在合并肾功能不全时,尤其是肾小球滤过率在20mL/min以下时,控制血压偶尔能引起少尿性急性肾功能衰竭,但这不能成为降压治疗的反指征。控制血压能保护生命器官(心脏和脑)的功能,而且,即使由于恶性小动脉肾硬化已步入终末期肾脏疾病,严格地控制血压也有可能恢复其肾功能。已达尿毒症者,在努力控制高血压的同时还应加用透析疗法,它能纠正尿毒症和水潴留。单用透析疗法难以满意地控制血压,必须加用降压药,实践证明,长压定和心得安联合应用效果比较好。

    用药指导/高血压肾病 编辑

    高血压肾病患者服用降压药以保肾护肾为主。高血压患者无论是不是发展到了高血压肾病阶段,在选用降压药时都应该以无肾毒性药物为准,如果能够起到保护肾脏功能的药更好。研究表明,血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂在降压的同时都有保护肾脏的作用,就高血压的治疗而言,如在选用西药降压的同时,配合调节升降、补益肝肾功能的中药,对保持血压的稳定和保护肾功能都有良好的作用。

    1.首选ACEI、ARB类药物:这两类药都是对肾脏有保护作用的降压药,可以降低肾小球内的压力,减轻肾脏的工作量,还有抗炎、抗纤维化的作用,也能保护肾脏,减缓肾脏发展成为尿毒症速度。其使用原则是早期、早量、长期、联用。在使用这两大类药物时,应密切观察病人血清的肌酐和血钾。
    2.联合用药:高血压肾病的治疗也提倡“鸡尾酒疗法”,尤其是治疗高血压肾病比较顽固的病人。联合用药不仅能减少每种药的药量,副作用也会相对减少,甚至会抵消。钙离子拮抗剂、利尿剂、、α、β受体阻滞剂,还有一些复方制剂,比如珍菊降压片、复方降压片等都既可以作为高血压肾病的联合用药。短效药补主张作为常规药物天天使用,尤其是老年人,长期使用短效药会引起血尿氮增高,甚至会引起电解质的紊乱。但若患者的血压只是偶尔出现波动,这时用短效药降压是非常有效的。
    3.24小时长效平稳降压: 患者血压波动性大,比血压一直处于高的状态的危害还要大。为此,在治疗上常选用长效降压药。但是即使是长效药面对控制顽固高血压还是不理想,因此,社区医生应建议患者分次用药,把药量拆分,早上晚上或者下午各一次,根据生活规律来调整用药的时间。

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    1高血压肾病的饮食控制
    2高血压肾病介绍

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