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  • 黄热病

    黄热病(英语又俗称“黄杰克”、“黑呕”,有时又称美洲瘟疫)是一种急剧性病毒病。过去,它曾经导致过一些毁灭性的疫疾。现虽早已有了特效疫苗,但在某些非洲或南美国家,此病仍是出血症的重要起因。由于黄热病的死亡率高及传染性强,已纳入世界卫生组织规定之检疫传染病之一。截至2016年3月18日,中国内地共确诊四例输入性黄热病病例。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 黄热病 外文名: Yellow Fever
    别名: 俗称“黄杰克”、“黑呕”,有时又称美洲瘟疫 病原学: 节肢介体病毒
    传染病: 传播途径: 蚊子
    潜伏期: 3至6日 临床表现: 其典型的症状是发烧、肌肉疼痛、头痛和背痛。
    并发症: 伴随肝功能衰竭的黄疸和/或伴随蛋白尿症的肾功能不足而变得复杂。如果继续恶化,会跟着发生精神错乱、痉挛(seizures)和昏迷。 疫苗预防:
    预防措施: 重大传播事件: 19世纪初,一支由法兰西第一执政官拿破仑·波拿巴派往海地镇压海地革命的40,000人的军队,就被一场正流行的黄热病摧残(包括这支远征军的司令官和波拿巴的妹夫查尔斯·黎克勒)。
    就诊科室: 传染科

    目录

    简介/黄热病 编辑

    黄热病黄热病

    黄热病(Yellow Fever),又俗称“黄杰克”、“黑呕”,是由黄热病病毒所致的急性传染病,是第一个被发现的人类急性病毒性传染病,也是第一个被证实是由蚊类媒介传播的疾病。主要媒介在城市是埃及伊蚊,在农村为趋血蚊和非洲伊蚊,传播途径是经蚊的叮咬。人群普遍易感。该病在中、南美洲和非洲热带地区呈地方性流行,以3至4月较多。临床表现差别悬殊,轻型仅有发热、头痛、肌痛、恶心、轻度蛋白尿等;重型除发热外,可有黄疸出血、明显蛋白尿,且可并发细菌性败血症肺炎、心率不齐、心衰等。病死率一般为2%至5%,重型可达50%。[1]

    国际上将黄热病定为检疫传染病,中国也将其定为甲类传染病。迄今为止,中国尚无病例的报道。

    研究过程/黄热病 编辑

    蚊子是黄热病的传播媒介蚊子是黄热病的传播媒介
    1648年,美洲的YUCATAN半岛首次证实黄热病的流行。后此病被带到欧洲及北美,在差不多两个世纪内,黄热病成为美、非、欧三大洲一些地方最严重的瘟疫之一,造成大量人群死亡。

    1901年,美国沃尔特里德(Walter Reed)首先证明黄热病是由病毒引起的。一位古巴医生卡洛斯·芬莱花了19年时间试图证明:和疟疾一样,黄热病也是由蚊子引起的。虽然他的所有实验都失败了。但沃尔特·里德和他的研究小组却认同芬莱的理论。

    黄热病的传播媒介是蚊,城市型黄热病的传播媒介是埃及伊蚊,西非也是埃及伊蚊,东非有可能是黄头伊蚊、白点伊蚊和泰氏伊蚊等。人与人之间是通过蚊叮刺病人传播的。丛林型黄热病是兽类的地方病,也是家畜的流行病。若人偶然进入森林,被蚊叮刺后可以得病。

    1927年通过猴和鼠的接种,获得了黄热病毒。此病毒属于节肢动物传播的病毒的黄病毒科,是RNA病毒。易感的动物限于哺乳动物。可用多种细胞培养,例如鼠胚、鸡胚、猪肾、地鼠肾、绿猴肾和蚊细胞。具有嗜内脏性和嗜神经性。已分离出多株病毒。

    20世纪30年代末,黄热病毒减毒活疫苗17D株研制成功并被广泛用于流行地区的预防接种,黄热病流行强度明显受到抑制,曾一度使黄热病逐步消失,疫情于间歇和静止状态。

    20世纪50年代末60年代初,人们降低了对黄热病的警惕,忽视了对黄热病的监测和预防接种,结果新的流行又不断出现。

    流行情况/黄热病 编辑

    人类记载的第一次黄热病流行发生在1648年墨西哥尤卡坦半岛。此前在加勒比海地区已有该病存在。

    17至19世纪,该病通过交通运输、人员流动传人北美和欧洲后,成为美洲、非洲及欧洲部分地区最严重的传染病之一,曾造成人群大量死亡及部分社会活动瘫痪。

    1741年,英国27000名士兵攻打哥伦比亚,因20000人感染黄热病而溃不成军;1762年英国殖民军侵略古巴,15000名士兵中8000人死于黄热病;

    1793年,美国费城黄热病大流行,全市1/5人口死于黄热病,导致社会完全解体。其后疫情沿密西西比河深人到北美中心地带,美国至少有50万人罹患此病;

    1800年,西班牙发生黄热病,死亡至少6万人;

    1851年,巴西首都里约热内卢因黄热病至少死亡23000人;

    巴拿马运河开凿第一期工程中曾因本病严重流行而迫使工程停顿;

    1826年英国殖民者人侵非洲时发生本病,535名殖民军在两个月中死亡115人;

    1940年以前,黄热病在非洲同样是大小流行不断造成人员大量死亡。 

    1959年,扎尹尔和苏丹相继出现暴发流行。1960~1962年埃塞俄比亚发生严重大流行,100万人口中约10%感染本病,其中死亡3万人。 

    20世纪60年代以来,非洲和南美洲的黄热病暴发一直未曾中断。每年向世界卫生组织报告的病例数波动在近百例至数千例不等。

    1987~1991年间,黄热病在尼日利亚流行,几十万人受到感染。

    2012年11月1日,位于苏丹西部的中达尔富尔州和南达尔富尔州有47名公民感染黄热病死亡,苏丹黄热病患者已超过92例。[2] 至2012年11月5日,苏丹达尔富尔地区黄热病疫情,疑似病例达到194例,其中包括67例死亡病例,死亡率为34.5%。[3]

    病因病理/黄热病 编辑

    病原学

    病原为黄热病病毒(yellow fever virus),属黄病毒科(family Flaviviridae)的黄病毒属(genus Flavivirus)(过去的虫媒病毒B组)与同属的登革热病毒等有交叉免疫反应。病毒颗粒呈球形,直径37~50nm,外有脂蛋白包膜,包膜表面有刺突。病毒基因组为单股正链RNA,分子量约为3.8×106 ,长约11kb,只含有一个长的开放读码框架,约96%的核苷酸在此框架内。黄病毒基因组分为二个区段:5'端1/4编码该病毒3个结构蛋白,即C蛋白(衣壳蛋白)、M蛋白(膜蛋白)和E蛋白(包膜蛋白);3'端3/4编码7个非结构蛋白。基因组的5'端和3'端均有一段非编码区。

    E蛋白是主要的包膜糖蛋白,含有病毒血凝素和中和抗原决定簇,可能是某些宿主细胞表面受体的配体,当它与受体结合,可对细胞产生感染。E蛋白可能是一种膜融合蛋白,可诱导病毒颗粒的包膜与细胞膜融合,促使病毒颗粒进入细胞而引起感染。M蛋白能导致病毒的感染性增加,并形成病毒颗粒的表面结构。非结构蛋白的作用尚不十分清楚,在病毒免疫反应中可能起重要作用。

    黄热病病毒有嗜内脏如肝、肾、心等(人和灵长类)和嗜神经(小鼠)的特性。经鸡胚多次传代后可获得作为疫苗的毒力减弱株。易被热、常用消毒剂、乙醚去氧胆酸钠等迅速灭活,在50%甘油溶液中可存活数月,在冻干情况下可保持活力多年。小鼠和恒河猴是常用的易感实验动物。

    发病机理

    病毒侵入人体后扩散到局部淋巴结,并在其中复制繁殖,数日后进入血循环形成病毒血症,主要累及肝、脾、肾、淋巴结、骨髓、横纹肌等。以后病毒从血中消失,而在脾、骨髓、淋巴结等处仍可检出。病毒的强毒株常主要侵犯肝脏,并引起严重病变。

    病理改变

    黄热病的病理变化乃病毒聚集于各器官组织,并在其中复制增殖所引起。肝病变主要见于小叶中间带,肝细胞呈浊肿、点状凝固性坏死及嗜酸性透明变性,形成具相当特征性的康氏小体Councilman bodies);严重肝病变可导致深度黄疸、各处出血、低血糖等。肾病变轻重不一;见于近曲小管,小管上皮浊肿、脱落或坏死,管腔充塞颗粒样碎屑;肾功能减退和尿毒症乃血容量减少、肾小管坏死等所引起。心肌有广泛退行性变和脂肪浸润,偶有灶性出血,病变常累及窦房结和希氏束;临床上可出现心率减慢、心律失常、低血压、心力衰竭等。脑部偶见水肿及灶性出血,系继发于脑组织缺氧和乳酸血症等代谢改变,而非病毒直接侵犯所致。各脏器组织元炎症细胞浸润,此乃本病的特征之一。出血倾向与血小板减少、血小板功能异常和凝血因子减少有关。

    流行病学/黄热病 编辑

    黄热病传播黄热病的伊蚊
    黄热病是一种蚊媒性自然疫源性疾病,流行模式可分为城市型和丛林型。丛林型是原发性自然疫源地,而城市型则由于人类活动从前者扩散而致。

    蚊子感染蚊叮咬人后,将含黄热病病毒的唾液注入人体皮下毛细血管, 迅速扩散到局部淋巴结,不断繁殖,数日后进入血流,形成病毒血症。然后病毒定位于肝、肾、脾、心、骨髓和淋巴结等组织器官,即使血中病毒已经消失,而组织器官中病毒可依然存在。由于病毒的直接损害作用,引起广泛组织病变,其中肝脏病理变化最具诊断的特异性。[4]

    传染源

    城市型的主要传染源为病人及隐性感染者,特别是发病4日以内的患者。丛林型的主要传染源为猴及其他灵长类,在受染动物血中可分离到病毒。在非洲及美洲热带森林中生长繁殖的灵长目动物是丛林型黄热病的主要传染源。而城市型黄热病以病人为传染源。

    传播途径

    传播群英会为蚊虫,城市型以埃及伊蚊为唯一传播媒介,以人-埃及伊蚊人的方式流行。丛林型的媒介蚊种比较复杂,在非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊属(Hemagogus)、煞蚊属(Sabethes)等,以猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴的方式循环。人因进入丛林中工作而受染。蚊吮吸病人或病猴血后经9~12天即具传染性,并可终生携带病毒。

    易感者

    在城市型中无论男女老少均属易感,但成年人大多已获得免疫,故患者以儿童为多。在丛林型中则患者多数为成年男性。感染后可获得持久免疫力,未发现有再感染者。

    黄热病的轻型和隐性感染病例远较重病患者为多,可由前两者体内存在特异中和抗体而证实,这些病例对本病的传播起着极为重要的作用,当无免疫的人群大批进入会造成本病的暴发。

    临床表现/黄热病 编辑

    黄热病毒感染后,5%~20%出现临床疾病,其余为隐性感染。潜伏期为3~7日,轻症可仅表现为发热、头痛、轻度蛋白尿等,而不伴有黄疸和出血,持续数日后即恢复。重症一般可分为感染期、中毒期和恢复期3期。

    感染期

    起病急骤,伴有寒战,继以迅速上升的高热、剧烈头痛、全身疼痛、显著乏力、恶心、呕吐、便秘等。呕吐物初为胃内容,继呈胆汁样。患者烦躁焦虑、颜面绯红、结膜充血、舌红绛、肤干燥。心脉率初与发热平行增速,以后渐转为相对缓脉。本期持续约3天,期末有轻度黄疸、蛋白尿等。

    中毒期

    一般开始于病程第4天,部分病例可有短暂(数小天至1天)的症状缓解期,体温稍降复升而呈鞍形。本期仍有高热及心率减慢,黄疸加深,黄热病因此得名。患者神志淡漠、面色灰白、呕吐频繁。蛋白尿更为显著,伴少尿。本期的突出症状为各处出血现象如牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀点和瘀斑,胃肠道、尿路和子宫出血等。呕吐物为黑色变性血液。心脏常扩大,心音变弱,血压偏低。严重患者可出现谵妄、昏迷、顽固呃逆、尿闭等,并伴有大量黑色呕吐物。本期持续3~4天,死亡大多发生于本期内。

    恢复期

    体温于病程7~8天下降至正常,症状和蛋白尿逐渐消失,但乏力可持续1~2周甚至数月。在本期内仍需密切注意心脏情况。一般无后遗症。

    并发症/黄热病 编辑

    重要并发症有休克、肠出血、心脏损害、多脏器功能减退以及DIC、细菌性肺炎、腮腺炎等。

    辅助检查/黄热病 编辑

    一般常规及生化检查

    黄热病
    黄热病
    早期中性粒细胞数减少,血小板计数正常或稍减少。血清胆红素、ALT、AST等升高。病程等4~5天尿蛋白可增高至3~5g/L。大便隐血常呈阳性。脑脊液压力常增高,细胞数正常。心电图可示ST-T波异常、PR和QT间期改变等。凝血时间、凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长见于黄疸病例。

    病毒分离

    取病程4日以内的患者血液注入乳鼠脑内或传代的Vero细胞,可分离出病毒,并用血清免疫学进行鉴定。

    血清免疫学试验

    取急性期及发病后2~4周的恢复期血清作IgM抗获ELISA(IgM ontibodycapture ELISA)、血凝抑制试验、补体结合试验或中和试验。IgM抗体、血凝抑制抗体和中抗体在发病后5~7天内出现,CF抗体在病后7~14天内出现。恢复期血清的抗体效价呈4倍以上增高者可确诊为本病。由于IgM和CF抗体存在的时间相对较短,效价升高时提示近期感染。如血清内有特异性IgG抗体且效价无动态变化,则提示病人过去曾感染过本病。

    采用ELISA方法检测发病早期血清中的病毒抗原,有助早期诊断,此方法特异,敏感性较高,可在数小时内获结果,在一般实验室均可采用。

    病毒核酸的检测

    应用逆转录(RT)-PCR方法检测黄病毒RNA,特异性强,灵敏度高,国内外均有报道,为本病的早期、快速诊断提供了可靠的方法,但此项检查需要一定的技术和条件,一般实验室难以推广。

    肝穿刺检查

    对患者不宜进行肝穿刺,因可导致出血等严重后果。对死亡病例可用内脏穿刺刀截取小块肝组织作病理检查、小鼠接种和酶免疫测定(应用单克隆抗体或人多克隆IgM抗体)。

    鉴别诊断/黄热病 编辑

    本病须与登革热、流行性出血热、钩端螺旋体病、恶性疟、回归热病毒性肝炎、药物性或中毒性黄疸,以及立克次体病、伤寒、其他各种出血热(拉沙热、非洲出血热、玻利维亚出血热、阿根廷出血热等)相区别。

    疟疾可能与本病合并存在,因此,即使血或骨髓涂片检出疟原虫,也不能除外本病。应及早发现黄热病的散发、早期或轻症病例,忽视或漏诊常可导致本病的爆发流行。

    治疗/黄热病 编辑

    接种黄热病疫苗接种黄热病疫苗
    本病无特效疗法,曾试用于干扰素诱导剂polyⅠ∶C和病毒唑(ribavirin)于恒河猴的早期实验性感染,未获明显效果。

    一般治疗

    卧床休息至完全恢复为止,即使轻症病例也不可忽视,以防止心血管系统突然发生变化,活动量宜逐渐增加。饮食以流质或半流质为宜,发生频繁呕吐时禁食,并于静脉内适量补液,给予5%~10%葡萄糖盐水或血浆,但需注意水、电解质和酸碱平衡。

    对症治疗

    高热给予酒精擦浴或其他物理降温措施。剧烈头痛可采用小量解热镇痛剂,但忌用可导致出血的阿司匹林、消炎痛等。止吐可用胃复安5~10mg口服或肌注,呃逆严重可肌注或静注利他林10~20mg等。肾上腺皮质激素可试用于有心肌损害者,同时给氧吸入。有继发细菌感染或并发疟疾者给予合适抗菌药物或抗疟药。休克、DIC尿毒症、心力衰竭等的处理见有关各节。

    重症病人如能进入重点监护室,则某些病例可能因而获救。

    病区划分/黄热病 编辑

    世界卫生组织依据下列条件分别将一个地区划分为黄热病疫区、黄热病地方性流行区或黄热病易感区。 

    黄热病疫区

    指发现既非外来又非迁移性病例;在人类以外脊椎动物的肝脾中发现黄热病毒或分离到黄热病毒的地区。1950年来,非洲有20个国家和地区、南美洲有16个国家和地区为黄热病疫区。

    黄热病地方性流行区

    指存在黄热病媒介,一年中各月埃及伊蚊指数超过1的地区。非洲31个国家和地区,南美洲17个国家和地区为黄热病流行区。

    黄热病易感区

    指虽无黄热病病毒存在,但当地存在适于病毒孳生繁殖的埃及伊蚊或任何其他住宅性蚊类或半住宅性蚊类,一旦传人足以使病毒有繁殖条件的地区。当今世界五大洲有116个国家和地区属黄热病易感区。

    预防/黄热病 编辑

    预防的重点因不同地区、不同情况而异,在南美洲各城市应以防蚊、灭蚊为主,在非洲由于镇、村等居民点比较分散,宜重点推行预防接种;有爆发流行时,预防接种和防蚊灭蚊需同时进行。一旦发现病例或疑似病例,应立即报告当地卫生防疫机构,以便及时采取必要的措施。

    管理传染源

    患者宜就地收治,予以防蚊隔离,这在病程最初4日内尤为重要。加强国境检疫,来自疫区的人员必须出示有效的预防接种证明书,必要时留检观察。

    切断传播途径

    防蚊灭蚊是防止黄热病的有效措施之一,方法包括发现和消灭孳生地、捕捉和杀灭成蚊等。对耐223、666蚊株宜改用马拉硫磷、杀螟松等新杀虫剂。巴西等南美国家采用防蚊、灭蚊措施已取得显著效果,1942年以来在城市中未发现本病患者。对来自疫区的各种交通工具如舟、车、飞机等给予严密灭蚊处理。

    保护易感者

    预防接种是防止暴发流行和保护个人的有效措施。当本病流行时,宜在一定人群中普遍进行预防接种,而以易感儿童为重点对象。许多国家已生产和接种鸡胚减毒活17D疫苗,皮下注射0.5ml一次即可,成人和儿童剂量同量,95%的接种者可于接种后7~9月产生免疫力,并维持10年或更久。对鸡蛋过敏者禁用,或用疫苗作皮试后再决定是否接种。6个月以内的婴儿不能接种疫苗,最好在1岁后接种,以免发生脑炎。免疫功能低下者也不宜接种疫苗。防止人员、进入疫区的部队、林业人员、猎民及与本病病毒有接触的实验室人员,以及去疫区的旅客等均需接种。

    疫情/黄热病 编辑

    疫情概括

    2012年12月3日,根据世界卫生组织的报告,从9月2日到11月29日,黄热病的疑似感染病例总数达到了677例,其中164人死亡[5] 。针对苏丹暴发的黄热病疫情,12月6日,中国国家质检总局发布公告,要求出入境检验检疫机构采取措施,防止苏丹黄热病传入中国。为此,国家质检总局要求出入境检验检疫机构加强对来自流行区人员的体温检测、医学巡查等工作,对主动申报的或现场发现的黄热病染疫人和染疫嫌疑人,出入境检验检疫机构应当按规定程序采取隔离留验等医学措施。同时,对来自苏丹的1岁以上人员,入境时必须向出入境检验检疫机构出示有效的黄热病预防接种证书。[6]

    中国疫情

    [7] 3月13日,国家卫生和计划生育委员会通报,国家卫生计生委组织专家确诊一例输入性黄热病病例。[4]

    3月18日,上海市卫生和计划生育委员会通报,上海市报告一例境外输入性外来就诊黄热病确诊病例。[7]

    3月19日,北京市卫生和计划生育委员会通报新增两例输入性黄热病病例。

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    参考资料
    [1]^引用日期:2012-11-02
    [2]^引用日期:2012-11-02
    [3]^引用日期:2012-11-08
    [4]^引用日期:2012-11-02
    [5]^引用日期:2012-12-07
    [6]^引用日期:2012-12-07
    [7]^引用日期:2016-03-14
    扩展阅读
    1黄热病介绍

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