呕血

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历史版本

呕血（hematemesis)指患者呕吐血液，由于上消化道(食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道)急性出血所致。一般将十二指肠悬韧带（十二指肠悬肌，又称Treitz韧带)以上的消化道出血称上消化道出血，以呕血为主，但也可见于某些全身性疾病。在确定呕血之前，必须排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。应针对病因治疗，一般先采用内科保守治疗，无效再考虑内镜、微创或外科手术。呕血（hematemesis)指患者呕吐血液，由于上消化道(食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道)急性出血所致。一般将十二指肠悬韧带（十二指肠悬肌，又称Treitz韧带)以上的消化道出血称上消化道出血，以呕血为主，但也可见于某些全身性疾病。在确定呕血之前，必须排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。应针对病因治疗，一般先采用内科保守治疗，无效再考虑内镜、微创或外科手术。

病因

1.贲门失弛缓症
呕血是该病罕见的表现，可引起反流和进行性、无痛性吞咽困难。未消化的食物反流可引起声音嘶哑、咳嗽、误吸和反复的肺部感染。
2.消化道炭疽
消化道炭疽[jū]因为摄入被革兰阳性炭疽杆菌孢子污染的肉类所引起。起始表现为厌食、恶心，呕吐和发热，可能进展为呕血、腹痛和严重的血水液腹泻。
3.凝血系统疾病
患有凝血系统疾病如血小板减少或血友病者可出现消化道出血，表现为中到重度呕血。出血也可发生在其他系统如鼻血和黏膜出血。伴随症状因特定的凝血系统疾病而不同。
4.食管癌
食管癌的晚期表现为呕血和持续性胸痛，可放射到背部，伴有胸骨后饱胀感、严重的吞咽困难、恶心，呕吐和夜间反流和误吸、血痰、发热、打嗝、咽痛、黑便等。
5.食管损伤
摄入腐蚀性的酸碱类物质可引起食管损伤，伴有呕吐物血样或咖啡渣样，以及上腹部和胸骨后疼痛，吞咽时加重。当摄入碱性药物时，咽部黏膜可出现泡沫样分泌物，黏膜发灰、水肿。吞咽困难、流涎和发热可于3～4周内发生或随瘢[bān]痕形成而加重。
6.食管破裂
呕血严重程度取决于破裂的原因。当器械损伤食管时，呕血通常是轻微的。威胁生命的疾病也可导致胸骨后、上腹部、颈部以及肩胛[jiǎ]部疼痛，伴有胸部和颈部水肿。检查可以发现胸壁皮下、锁骨上窝和颈部气肿，患者可表现为呼吸窘迫，比如呼吸困难和发绀[gàn]。
7.食管静脉曲张破裂
该病威胁生命，呕吐物可呈咖啡渣样或大量鲜红色血样。因出血量大可出现心动过速和低血压等休克表现。伴有腹胀、黑便或无痛性便血(视出血速度及量的大小，从轻度的滴血到大量的直肠出血)。
8.胃癌
该病晚期可有呕吐，呕吐物呈鲜红或暗红色。该病往往以上腹部不适起病，然后出现厌食、轻度恶心、慢性消化不良，服用抗酸药物后减轻，进食后加重。晚期可有乏力、体重降低、饱胀感、黑便、排便习惯改变、营养不良(比如肌萎缩和皮肤干燥)。
9.急性胃炎
最常见的表现为呕血和黑便。尽管有上腹部不适、恶心、发热，但它们也可是唯一表现。大量血液丢失可引起休壳。典型的患者有酗酒史、应用阿司匹林或其他非甾体类药物史。胃炎也可以因幽门螺杆菌感染引起。
10.胃食管反流病
该病呕血少见，常伴有胃部灼热感、腹胀，消化不良和反流，躺下或前屈时加重。重度食管炎时可出现吞咽困难、胸骨后绞痛、体重降低和误吸表现如呛咳、呼吸困难和反复肺部感染。
11.Mallory-Weiss综合征即贲门黏膜撕裂
该病特征是胃和食管连接部黏膜撕裂，导致呕血和黑便。通常因严重的呕吐、干呕或是咳嗽加重，尤其在酗酒者或幽门梗阻的患者中易发生。严重的出血之后可有休克表现，如心动过速、低血压、呼吸困难和皮肤湿冷。
12.消化性溃疡　
当消化性溃疡穿透动脉、静脉或富含血管的组织，可引起呕血。当动脉被穿透时可引起威胁生命的大出血。伴有黑便、便血、寒战、发热和休克、脱水的表现(如心动过速、低血压、皮肤血管充盈差以及口渴)。多数患者有恶心、呕吐、上腹部疼痛等病史，进食或服用抗酸药物后缓解。部分患者有饮用咖啡、酗酒或应用非甾体类药物史。
13急性憩室炎及继发性梅毒
当急性憩室炎累及十二指肠可发生消化道出血和反复的呕血，可伴有腹痛和发热。继发性梅毒累及消化道也可引起呕血，常见的表现有原发性软下疳、皮疹、发热、厌食、体重降低和头痛。
14.疟疾及黄热病
疟疾可引起呕血和其他消化系统表现，但典型的表现为寒战、发热、头痛、肌痛、脾大。黄热病也可引起呕血和突然发热、心动过缓，黄疸以及虚脱。
15.其他病因
留置鼻管或气管插管可引起与吞咽血液有关的呕血。鼻或咽部手术也可引起相同表现。

鉴别诊断

1.排除假性呕血
如鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血
2.排除全身性出、凝血障碍疾病
在输血(或血浆)、应用维生素K等影响凝血因素的药物前检测出、凝血相非常重要。同时排除感染中毒中枢神经系统损伤呼吸窘迫和心力衰竭等疾病。